Les contractions utérines sont un phénomène normal pendant la grossesse. Cependant, lorsqu'elles deviennent trop fréquentes, douloureuses ou surviennent avant terme (avant 37 semaines d'aménorrhée), un traitement médical peut être envisagé pour calmer les contractions et prévenir un accouchement prématuré. Cet article explore les différents médicaments utilisés à cet effet, leurs mécanismes d'action, leurs effets secondaires potentiels et les précautions à prendre.
Contractions utérines : comprendre le phénomène
Il est courant de ressentir occasionnellement quelques contractions tout au long de la grossesse. L’utérus est un muscle qui se contracte de manière autonome. Aussi appelées contractions de Braxton-Hicks, ces fausses contractions sont fréquentes tout au long de la grossesse. Elles peuvent survenir tout au long de la grossesse, même si elles sont souvent plus fréquentes lors du troisième trimestre. Si la plupart du temps, elles ne sont pas douloureuses, il peut arriver qu’on ressente une légère douleur. On peut avoir de petites douleurs, similaires à des douleurs de règles. Le ventre peut aussi se durcir et on ressent parfois un léger inconfort.
Les contractions peuvent arriver assez tôt dans une grossesse, parfois dès le quatrième mois. Elles peuvent être liées au stress, à l’activité et à la morphologie. Il s’agit d’un va-et-vient douloureux dans le bas-ventre ou le dos qui dure environ deux minutes. Si on touche son ventre, une boule apparaît et disparaît. Si on ressent moins de vingt contractions quotidiennes, c’est normal, notamment le soir. En effet, l’activité de la journée a stimulé l’utérus, il est un peu fatigué et a tendance à se contracter. Il suffit de s’allonger et si dans l’heure qui suit, la douleur diminue, c’est juste une réaction aux stimuli de la journée.
Menace d'accouchement prématuré (MAP) : définition et causes
Une menace d'accouchement prématuré (MAP) répond à des critères bien précis. En effet, c'est l'association de contractions et de modifications du col de l'utérus avant 37 SA (35 SG) qui la caractérise. Pour s'en assurer, le gynécologue-obstétricien a à sa disposition plusieurs moyens : l'interrogatoire de sa patiente qui précisera la fréquence et l'intensité des contractions, un monitoring les enregistrant ainsi que le cœur du fœtus, et un examen clinique - un toucher vaginal permettant d'apprécier les modifications du col de l'utérus. Si nécessaire, une échographie endovaginale précisera avec objectivité sa longueur.
Lorsqu'elles sont connues, la moitié des MAP est due à une prématurité médicalement provoquée en raison d'une pathologie materno-fœtale (diabète gestationnel, hypertension maternelle, retard de croissance intra-utérin, placenta praevia, hydramnios, toxémie gravidique, grossesse multiple…), l'autre moitié en raison d'une prématurité spontanée (rupture de la poche des eaux, pyélonéphrite, béance du col, infections notamment de l'utérus…).
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Traitements tocolytiques : freiner les contractions
La prise en charge de la MAP consiste à imposer le repos à la future maman et à éviter un accouchement prématuré en freinant (voire en stoppant) les contractions grâce à un traitement médical tocolytique selon le stade de la grossesse. Avant 34 SA, les médicaments destinés à stopper l'urgence et la menace d'accouchement prématuré sont dits tocolytiques. La future maman est hospitalisée. Si celui prescrit en première intention n'a pas d'effets positifs dans les heures qui suivent - ralentissement ou arrêt des contractions -, il est remplacé par un autre. Au delà de quarante-huit heures, si le traitement n'est pas efficace, il est stoppé et l'accouchement a lieu.
Atosiban
L’atosiban est un antagoniste compétitif de l'ocytocine au niveau des récepteurs. Il se lie aux récepteurs de l'ocytocine, diminue la fréquence des contractions et la tonicité du muscle utérin, entraînant la suppression des contractions utérines. Il se lie également aux récepteurs de la vasopressine, inhibant ainsi l'effet de la vasopressine. Chez la femme en travail prématuré, l'atosiban aux doses recommandées s'oppose aux contractions utérines et induit le repos du muscle utérin.
Administration et posologie:
Le traitement intraveineux par injection d'un bolus initial d’atosiban 6,75 mg/0,9 ml, solution injectable doit être initié dès que possible après l'établissement du diagnostic de travail prématuré. Après injection du bolus, on doit poursuivre avec la perfusion. La durée du traitement ne doit pas dépasser 48 heures.
Pour obtenir un dosage précis, il est recommandé d'utiliser un système de contrôle pour ajuster le débit en gouttes/min. Si d'autres médicaments doivent être administrés simultanément par voie intraveineuse, la canule peut être partagée ou l'injection intraveineuse peut se faire sur un autre site.
Précautions d'emploi:
- En cas de persistance des contractions utérines au cours du traitement par atosiban, un traitement alternatif doit être envisagé.
- Quand l’atosiban est utilisé chez des patientes chez lesquelles la survenue d’une rupture prématurée des membranes ne peut être exclue, le bénéfice d'un accouchement retardé doit être évalué par rapport au risque potentiel d’une chorioamniotite.
- L'expérience clinique acquise avec l’atosiban est limitée chez les patientes présentant des grossesses multiples ou ayant un âge gestationnel compris entre 24 et 27 semaines, du fait du petit nombre de patientes traitées.
- Une surveillance des contractions utérines et du rythme cardiaque fœtal doit être envisagée lors de l'administration d’atosiban et en cas de persistance des contractions utérines.
- En tant qu’antagoniste de l’ocytocine, l’atosiban peut théoriquement favoriser le relâchement du muscle utérin et une hémorragie post-partum. En conséquence, il convient de contrôler les pertes sanguines après l'accouchement.
- Les grossesses multiples et les médicaments ayant une activité tocolytique, tels que les inhibiteurs calciques et les bêtamimétiques, exposent à un risque accru d’œdèmes pulmonaires.
Interactions médicamenteuses:
Il est peu probable que l’atosiban soit impliqué dans des interactions médicamenteuses faisant intervenir le cytochrome P450 puisque des études in vitro ont démontré que l’atosiban n'est pas un substrat pour le système du cytochrome P450, et n'inhibe pas l'action des enzymes du cytochrome P450 participant au métabolisme des médicaments. Des études d'interaction ont été menées avec le labétalol et la bétaméthasone chez des femmes volontaires saines.
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Effets indésirables:
Au total, 48 % des patientes traitées par atosiban ont présenté des effets indésirables pendant les essais cliniques. Les effets indésirables observés étaient généralement modérés. Chez le nouveau-né, les essais cliniques n'ont révélé aucun effet indésirable spécifique de l'atosiban.
Surdosage:
Peu de cas de surdosage ont été rapportés avec l’atosiban. Ils se manifestent sans signe ou symptôme spécifique.
Pharmacocinétique:
Après la fin de la perfusion, la concentration plasmatique a rapidement diminué, avec une demi-vie initiale (tα) et finale (tβ) de 0,21 ± 0,01 et 1,7 ± 0,3 heures, respectivement. Le taux d'atosiban lié aux protéines plasmatiques est de 46 à 48 % chez la femme enceinte. L'atosiban traverse le placenta. Deux métabolites ont été identifiés dans le plasma et l’urine des sujets. L’atosiban n’est retrouvé qu’en faibles quantités dans les urines où sa concentration est environ 50 fois inférieure à celle de M1. La proportion d'atosiban éliminé dans les fèces n'est pas connue.
Misoprostol (ANGUSTA)
Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1 (PGE1), un composé ocytocique présent naturellement. Il a été montré que les prostaglandines des classes F et E augmentent in vitro l’activité collagénase des fibroblastes du col de l’utérus de lapin, et provoquent in vivo la maturation cervicale et la contraction utérine. Ces effets pharmacodynamiques sont considérés comme étant le principal mécanisme d’action responsable de l’effet clinique d’ANGUSTA.
Administration et posologie:
Le schéma thérapeutique recommandé d’ANGUSTA est de 25 microgrammes par voie orale toutes les deux heures ou de 50 microgrammes par voie orale toutes les quatre heures selon la pratique de l’hôpital.
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Précautions d'emploi:
- ANGUSTA doit être uniquement administré par du personnel en obstétrique qualifié au sein d’un établissement hospitalier disposant des équipements pour la surveillance continue fœtale et utérine, et le col de l’utérus doit être soigneusement évalué avant l’utilisation du médicament.
- En cas de contractions utérines prolongées ou excessives, ou s’il existe un risque clinique pour la mère ou le bébé, ne pas administrer de comprimés supplémentaires d’ANGUSTA.
- Chez les femmes atteintes de prééclampsie, une souffrance fœtale suspectée ou confirmée doit être écartée.
- Une chorioamnionite peut nécessiter un accouchement rapide.
- L’administration concomitante d’ocytocine est contre-indiquée.
- Les données cliniques sur le misoprostol dans les cas de grossesses multiples sont limitées voire inexistantes.
Interactions médicamenteuses:
Il peut y avoir un effet synergique/additif du misoprostol et de l’ocytocine.
Effets indésirables:
Un rythme cardiaque fœtal anormal a été rapporté en lien avec une hyperstimulation utérine.
Surdosage:
En cas de symptômes de surdosage (par ex. stimulation utérine excessive provoquant des contractions prolongées ou excessives), la prise d’ANGUSTA doit être interrompue et un traitement selon les recommandations locales doit être instauré.
Pharmacocinétique:
Après administration orale d’ANGUSTA, le misoprostol est rapidement absorbé, les concentrations plasmatiques maximales du métabolite actif (acide misoprostolique) étant atteintes après 30 minutes environ. La demi-vie d’élimination plasmatique moyenne de l’acide misoprostolique est d’environ 45 minutes.
Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement:
ANGUSTA est utilisé pour le déclenchement du travail à une faible dose de misoprostol pendant une courte période à la toute fin de la grossesse. Lorsqu'il est utilisé à ce moment de la grossesse, il n'y a aucun risque de malformations fœtales. Le misoprostol a été détecté dans le lait maternel après administration orale de misoprostol sous forme de comprimés. Après 5 demi-vies (3,75 heures), les taux d’acide misoprostolique dans le plasma maternel sont négligeables, et des concentrations encore plus faibles sont retrouvées dans le lait maternel.
Autres options médicamenteuses
Antispasmodiques : S'il s’agit de « vraies » contractions, le médecin ou la sage-femme pourra prescrire un antispasmodique. En général, la douleur s’apaise après un peu de repos, un bon bain chaud ou une bouillotte. Si les douleurs passent, c’est que le travail n’a pas encore commencé.
- Spasfon : En cas de légères contractions liées à la grossesse, les deux types de Spasfon peuvent être pris. Pour la Haute Autorité de Santé, « le service médical rendu par SPASFON solution injectable est faible », y compris pour le traitement des douleurs aiguës en gynécologie. En somme, même si son effet est limité, il peut parfois faire effet sur de petites contractions.
Homéopathie : En complément, l’homéopathie peut traiter les causes de ces contractions grâce à un traitement personnalisé en fonction de la situation. Il existe aussi des traitements homéopathiques pour prévenir les infections vaginales, les problèmes de constipation ou les cystites à répétition qui peuvent déclencher des contractions. Les médicaments homéopathiques sont respectueux de la santé de la femme enceinte et de son bébé.Il est toutefois recommandé de demander conseil à votre médecin ou votre pharmacien pour obtenir le traitement sur mesure pour la maman et son bébé.
Conseils et précautions générales
- Repos : Le repos strict au lit n'est plus recommandé en raison des risques de phlébite (et d'une baisse de moral de la future mère ce qui n'est jamais une bonne chose !). Il faut cependant impérativement se ménager selon les recommandations de l'équipe médicale. Le docteur Jean-François Le Digabel demande à ses patientes de respecter "des journées tranquilles à la maison sans ménage (ni courses, ni utilisation de la voiture) et un repos allongé trois ou quatre heures d'affilée dans la journée".
- Hydratation : Penser à boire au moins 1,5 litre d’eau par jour car l’utérus est un muscle qui, s’il est déshydraté, se contracte.
- Éviter le stress : S’abstenir de porter de lourdes charges, éviter les situations de stress.
- Ne pas s'automédiquer : Chez la femme enceinte, l'automédication n'est pas autorisée. La prise de médicament nécessite l'avis d'un professionnel de santé au préalable.
Contractions après 34 SA
Après 34 SA, il n'y a pas de traitement tocolytique prescrit.
Facteurs de risque d'accouchement prématuré
Lorsque la future mère a déjà eu un précédent accouchement prématuré, elle a plus de risques d'accoucher trop tôt à la grossesse suivante. De même, lorsque les deux naissances précédentes ont eu lieu à moins de 18 mois d'intervalle, si le statut socio-économique de la future maman est précaire, si elle est seule, d'origine africaine (risques génétiques), souffre de dépression ou de stress important, consomme du tabac et des drogues, etc.
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