L'arsenal contraceptif moderne offre une multitude d'options, chacune avec ses avantages, ses inconvénients et ses spécificités. La prescription de la contraception, et notamment la gestion de l'aménorrhée induite par certaines méthodes, est une part importante du travail des médecins généralistes, en particulier auprès des jeunes femmes. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la contraception, en mettant l'accent sur les aspects pertinents pour les médecins généralistes, notamment la prescription de la contraception chez les adolescentes et la gestion de l'aménorrhée.
Contraception : Informations Générales
Il existe aujourd'hui de nombreuses méthodes de contraception, chacune ayant une efficacité théorique, en cas d'utilisation sans faille de la méthode, et une efficacité pratique, qui intègre les erreurs et les oublis. Elles concernent la femme, l'homme, le couple. La meilleure des méthodes reste celle que l'on choisit en connaissance de cause.
Pour plus d’information, n'hésitez pas à vous rendre sur le site de Santé Public France et bien sûr à consulter un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme. Tous pourront vous conseiller et vous prescrire votre contraception si nécessaire.
Les Contraceptifs les Plus Efficaces
Les moyens contraceptifs les plus efficaces sont :
- L’implant contraceptif
- Les progestatifs injectables
- Le stérilet
- La stérilisation
La Contraception chez l'Adolescente : un Enjeu de Santé Publique
L’adolescence est un moment clé pour introduire les notions de santé sexuelle et de contraception. Il est vrai que les questions de la contraception et de la santé sexuelle sont plus naturellement abordées avec l’adolescente, et les praticiens ont un rôle à jouer pour impliquer et responsabiliser également les adolescents. La période de l’adolescence est propice pour introduire les notions de santé sexuelle et de contraception.
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Chez les 15 - 19 ans, le premier mode de contraception reste la contraception orale, ou « pilule ». L’efficacité et l’observance sont au cœur des préoccupations dans cette période de la vie, mais aussi certaines spécificités que peuvent rencontrer les adolescentes et qui peuvent impacter le choix du type de contraception.
Facteurs à Considérer lors de la Prescription Contraceptive chez les Adolescentes
La prise de décision doit être partagée et prendre en compte l’efficacité de la contraception notamment liée à l’observance attendue, les bénéfices secondaires et les facteurs de risque.
- Efficacité et observance: Le rôle de la contraception est avant tout d’être efficace afin d’éviter une grossesse non désirée. Le calcul de l’efficacité d’une contraception est fondé sur l’indice de Pearl, qui correspond au taux de grossesses lors de l’utilisation d’une contraception sur un an. Le taux d’échec de ce type de contraception reste élevé dans cette tranche d’âge en raison du défaut d’observance.5
- Recherche des facteurs de risque: Avant la primoprescription chez la jeune patiente et à chaque renouvellement de contraception orale œstroprogestative et des autres moyens de contraception combinés (anneau vaginal, patch contraceptif), il convient de rechercher les facteurs de risque artériel et veineux (antécédents personnels et familiaux, poids et taille, pression artérielle).
- Choix de la contraception œstroprogestative: La Haute Autorité de santé (HAS) recommande de proposer en première intention une contraception œstroprogestative associant le lévonorgestrel et l’éthinylestradiol en raison de son plus faible risque thromboembolique veineux.3 En matière d’efficacité, il n’a pas été démontré de différence entre les contraceptions œstroprogestatives faiblement dosées (≤ 20 µg d’éthinylestradiol) et les dosages plus élevés.4 En revanche, on note une fréquence plus importante de saignements non prévus pouvant entraîner un défaut d’observance pour les contraceptions œstroprogestatives les moins dosées en éthinylestradiol.
- Information sur la conduite à tenir en cas d'oubli: Lorsqu’une contraception par voie orale est prescrite, il est nécessaire d’informer sur la conduite à tenir en cas d’oubli (fig. 1).
- Pose d’un dispositif intra-utérin (DIU): La pose d’un dispositif intra-utérin (DIU) nécessite la réalisation d’un examen clinique gynécologique, et son acceptabilité conditionne la possibilité de sa prescription. Il est recommandé de réaliser un examen gynécologique préalable à la pose pour vérifier la position de l’utérus, réaliser un dépistage des IST et améliorer le vécu de la pose.2,8 Il existe des DIU au cuivre adaptés aux nullipares (« short »), qui sont de plus petite taille.
- Accès à la contraception pour les mineures: Pour faciliter l’accès de la contraception aux mineures, la loi prévoit l’obligation de pratiquer le tiers payant pour les consultations en rapport avec la prescription d’une contraception, ainsi que l’absence de nécessité d’un accord parental pour la prescription d’une contraception ou pour la pose d’un moyen de contraception. Si la jeune fille le demande, le secret peut être préservé grâce à une procédure particulière (en utilisant un numéro d’inscription au répertoire [NIR] spécifique) permettant l’absence de mention de la délivrance du contraceptif sur les relevés de remboursement de l’Assurance maladie.
- Contraceptions réversibles de longue durée d’action (LARC): Les contraceptions réversibles de longue durée d’action (long-acting reversible contraception [LARC]) peuvent être utilisées en première intention en raison de leur efficacité.
- Troubles du cycle et dysménorrhées: À l’adolescence, lors des premières années de menstruations, les troubles du cycle, et notamment les saignements utérins abondants, sont fréquents et principalement liés à une dysfonction ovulatoire secondaire à l’immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. La contraception œstroprogestative a l’avantage de permettre une régularité des cycles, voire d’induire une aménorrhée en utilisant un mode d’administration continu. Les contraceptions progestatives peuvent également permettre de contrôler l’abondance des cycles. L’adolescence correspond à une période où la prévalence des dysménorrhées est majeure. Jusqu’à 90 % des adolescentes décrivent un inconfort lié aux menstruations et, pour 20 à 40 % d’entre elles, cela a un impact sur l’absentéisme scolaire.12 À l’heure où l’endométriose est une pathologie médiatisée, ces jeunes femmes craignent d’en être atteintes et d’en subir les conséquences. En première intention, il peut être proposé un anti-inflammatoire non stéroïdien. En second lieu, la contraception hormonale et notamment œstroprogestative est un traitement de choix. Il est également possible de proposer une prise continue pour induire une aménorrhée.
- Prévention des IST: Une prédominance de l’infection à Chlamydia est constatée chez les jeunes femmes de 15 à 24 ans qui sont les plus touchées, notamment en Île-de-France et dans les départements d’outre-mer.13 La double contraception associant l’utilisation du préservatif à la contraception hormonale reste le moyen de contraception le plus efficace en matière de prévention des grossesses non désirées et des IST. Selon une récente étude, l’utilisation des LARC pourrait diminuer l’utilisation des préservatifs, que les adolescentes jugeraient moins utiles en association avec ce type de contraception.14 L’éducation au port du préservatif comme seul moyen de prévention du risque infectieux reste donc nécessaire. Le dépistage des IST est recommandé de façon systématique chez les moins de 25 ans.
- Craintes et effets indésirables: Il est nécessaire de répondre aux craintes des patientes et de délivrer une information claire sur les effets indésirables possibles de la contraception hormonale notamment. Parmi les effets indésirables les plus fréquents, la prise de poids est une crainte majeure. Les saignements utérins non programmés sont également un effet indésirable fréquent, notamment des contraceptions progestatives pures. Leur gestion est décrite dans l’article « Gestion des saignements au cours d’une contraception hormonale », page 303.
- Populations spécifiques: Une étude de cohorte américaine récente incluant environ 1 500 adolescentes atteintes de troubles du spectre autistique ou de troubles du développement retrouvait une couverture contraceptive plus faible et un accès moindre à un gynécologue par rapport à des patientes saines du même âge.19 La contraception dans ce contexte est un enjeu majeur. D’abord pour permettre un contrôle du cycle qui peut améliorer dans certains cas le confort des patientes, mais aussi pour prévenir les grossesses non désirées au sein de cette population vulnérable. L’autre difficulté est d’obtenir un consentement éclairé de la part des patientes, ce qui pose des questions éthiques. Dans certains cas se pose la difficulté de l’utilisation chez les adolescentes d’un traitement inducteur enzymatique. Ces traitements - certains antiépileptiques notamment - induisent un catabolisme hormonal accéléré et compromettent l’efficacité de la contraception hormonale orale ou non orale.20 Seules les contraceptions mécaniques et le SIU au lévonorgestrel, de par leur action locale, peuvent permettre une protection optimale.
Les Différents Types de Contraception Hormonale
Il existe plusieurs moyens de contraception hormonaux.
La Pilule Contraceptive
La pilule contraceptive est une méthode hormonale féminine. Elle consiste en la prise quotidienne d’un comprimé pendant 21 jours suivi d’une semaine d’arrêt ou de la prise de comprimés inactifs. Il en existe deux types, oestroprogestative contenant deux hormones et progestative contenant une seule hormone. Les pilules oestroprogestatives sont classées en première, deuxième et troisième génération. Les première et deuxième générations sont remboursées à 65% par l’Assurance Maladie. Elles sont gratuites pour les mineures et les non-assurées sociales dans les CPEF. Moyen contraceptif répandu, il ne convient cependant pas à toutes les femmes. Découvrez notre guide des alternatives à la pilule si vous souhaitez explorer d'autres moyens.
L’Implant Contraceptif
L’implant contraceptif (contraception féminine). C’est un petit bâtonnet en plastique inséré sous la peau qui délivre en continu de petites quantités d’un progestatif, l'étonogestrel, permettant de supprimer l'ovulation. Il est efficace 3 ans. Il est remboursé à 65 % par l’Assurance Maladie. Il est gratuit pour les mineures et les non-assurées sociales dans les centres de planification et d’éducation familial (CPEF).
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Les Progestatifs Injectables
Les progestatifs injectables (contraception féminine). C’est un progestatif de synthèse (médroxyprogestérone) injecté par piqûre intramusculaire tous les trois mois. Il assure une contraception pendant 12 semaines. Il est remboursé à 65% par l’Assurance Maladie.
Le Stérilet Hormonal
Le dispositif intra utérin (DIU) est plus connu sous le nom de stérilet. Contrairement aux idées reçues, le DIU n’est pas réservé aux femmes ayant déjà eu un enfant. C’est une méthode de contraception de première intention s’adressant à toute femme. Il en existe deux types, le DIU au cuivre ayant une action mécanique et le DIU hormonal au levonorgestrel ayant une action mécanique et hormonale. Le DIU est inséré dans la cavité utérine et assure une contraception à long terme réversible. La durée maximale d’efficacité varie de 3 à 10 ans en fonction des dispositifs. Il est remboursé à 65 % par l’Assurance Maladie. Il est gratuit pour les mineures et les non-assurées sociales dans les centres de planification et d’éducation familial (CPEF).
Le Patch Contraceptif
Le patch contraceptif oestroprogestatif (méthode féminine). C’est un patch à coller soi-même sur la peau toutes les semaines pendant 3 semaines suivies d’une semaine sans patch. Il libère progressivement une petite quantité d’hormones oestroprogestatives. Il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
L'Anneau Vaginal
L’anneau vaginal contraceptif oestroprogestatif (contraception féminine). C’est un système de diffusion au niveau vaginal d’hormones oestroprogestatives. Il doit être laissé en place sans interruption pendant 3 semaines, suivies d’une semaine sans anneau. Il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
Les Moyens de Contraception Sans Hormones
Il existe également plusieurs méthodes contraceptives sans hormones et d'autres moyens de contraception naturels.
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Le Préservatif Masculin
Le préservatif masculin est un système en latex ou polyuréthane qui se déroule sur le pénis en érection avant la pénétration. Un petit réservoir permettra de contenir le sperme au moment de l'éjaculation. Il n’est pas réutilisable et doit être jeté immédiatement après le rapport. Avec son homologue féminin, c’est le seul moyen de contraception permettant de prévenir les infections sexuellement transmissibles (IST). Certains préservatifs sont désormais remboursés sur ordonnance. Ils sont gratuits dans les CPEF et les CeGIDD (centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic du VIH, des hépatites virales et autres IST).
Le Préservatif Féminin
Le préservatif féminin est une gaine en nitrile ou polyuréthane, placé directement dans le vagin, il peut être mis en place plusieurs heures avant le rapport sexuel. Tout comme le préservatif masculin, il n’est pas réutilisable et doit être jeté immédiatement après le rapport. Avec son homologue masculin, c’est le seul moyen de contraception permettant de prévenir les infection sexuellement transmissibles (IST). Il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
Le Retrait
Le retrait ou coitus interruptus consiste à interrompre le rapport sexuel avant l’émission de sperme, obligeant l’homme à retirer le pénis du vagin et à l’éloigner de la vulve avant l’éjaculation.
Les Autres Méthodes Naturelles
Les autres méthodes naturelles dites d’abstinence périodique (méthode Ogino, Billings, méthodes des températures, etc.) : nécessitent toutes pour être efficaces un temps d'information et de formation.
Le Diaphragme
Le diaphragme est une coupelle en silicone à placer soi-même dans le vagin en association avec un produit spermicide. Il est réutilisable. Il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
La Cape Cervicale
La cape est un dôme venant recouvrir le col de l'utérus. Il est important de le garder pendant 8h après le rapport. Elle est réutilisable. Elle n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie.
Les Spermicides
Les spermicides sont des produits qui détruisent les spermatozoïdes. Ils se présentent sous forme d’ovule ou de gel à placer dans le vagin quelques minutes avant chaque rapport. Ils ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.
L'Allaitement (MAMA)
L’allaitement aussi appelé la MAMA (Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée). Pour être efficace vous devez allaiter exclusivement ou presque exclusivement (le lait maternel représentant plus de 85 % des apports), avoir accouché depuis moins de 6 mois, et ne pas avoir eu de retour de couches. Le taux d’échec de la MAMA serait variable, allant de 0,45 à 7,5 %.
La Stérilisation : une Méthode Irréversible
La stérilisation est une méthode irréversible, elle concerne l’homme et la femme.
La Vasectomie
Chez l’homme on parle de vasectomie. Tout homme majeur peut en bénéficier mais un délai de réflexion minimum de 4 mois sera respecté avant l’intervention. La vasectomie s’effectue classiquement sous anesthésie locale. Son efficacité n’est pas immédiate et nécessite donc une contraception efficace jusqu’au contrôle du spermogramme.
La Ligature des Trompes
Chez la femme on parle de ligature des trompes. Toute femme majeure peut en bénéficier mais, comme pour la vasectomie, un délai de réflexion de 4 mois minimum est obligatoire. Elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale, depuis quelques années une autre méthode est disponible utilisant un passage par l’utérus permettant un allègement de l’intervention. Les méthodes de stérilisation sont remboursées à 80% par l’Assurance Maladie.
Contraception d'Urgence
En cas de rapports à risque de grossesse (rapport non protégé, pilule oubliée, préservatif défaillant, etc), il est possible d’avoir recours à une contraception d’urgence dans les 3 à 5 jours suivants ce rapport. La contraception d’urgence comporte deux solutions : la prise d’une pilule d’urgence dans les 3 jours pour Norlevo (levonorgestrel) et jusqu’au 5ème jour pour Ellaone, ou la pose d’un DIU dans les 5 jours. Plus tôt la pilule d’urgence sera prise, meilleure sera son efficacité. Elle est disponible pour les mineures dans les infirmeries scolaires ou gratuitement en pharmacie, dans un centre de planification, sur simple déclaration d’âge et sans justificatif. Il n’est donc pas nécessaire de consulter un médecin, d’avoir une ordonnance ou de faire un examen gynécologique. Pour les majeures, elle est disponible en pharmacie, dans un centre de planification, sans ordonnance. Elle est cependant remboursable par la Sécurité Sociale sur ordonnance. Attention : la pilule d’urgence ne constitue pas un moyen de contraception durable, d’ailleurs elle peut se révéler moins efficace lorsqu’elle est prise à répétition au cours du même cycle.
Aménorrhée Contraceptive : un Choix de Plus en Plus Populaire
L'aménorrhée contraceptive permet d'envisager et d'intégrer le choix des règles en contraception. Ceci est d'autant plus intéressant que l'inconfort menstruel est un motif fréquent de consultation. C'est un sujet d'actualité, avec l'arrivée de contraceptifs dédiés à cet usage et répond également à un souhait croissant des femmes d'espacer leurs menstruations pour des raisons médicales ou de confort.
Facteurs Influant sur la Prescription de l'Aménorrhée Contraceptive
Pourtant, les études internationales montrent que peu de femmes se sont déjà vu proposer ces schémas, alors que les médecins étaient informés de cette possibilité. Le choix des règles en contraception semblent donc être dépendant de l'attitude du médecin envers l'aménorrhée contraceptive. Quels sont les facteurs pouvant influencer leur proposition de prescription ?
Une étude qualitative de type théorisation ancrée a permis de mettre en évidence les éléments suivants :
- Les praticiens comprennent les bénéfices qu'apporte le choix des règles, mais tous n'en font pas une priorité.
- La pratique était dépendante de la représentation des médecins sur les règles et sur l'aménorrhée, oscillant entre science, croyances populaires et débats de société.
- Les habitudes de pratique impactaient la décision, faisant des progestatifs une référence malgré un profil imparfait et des œstro-progestatifs une forme de confort ponctuel.
- Les croyances du praticien, l'absence de gestes techniques et un manque de références claires s'avèrent être des freins à la proposition d'une aménorrhée.
- La proposition dépendait également de la perception qu'avait le médecin du vécu, des connaissances et des représentations de sa patiente à ce sujet.
- Certains associaient à l'aménorrhée contraceptive une notion de liberté et une volonté de rendre la patiente actrice de sa contraception. Ils développaient une approche centrée patiente pour faire face aux différents freins, avec la réalisation d'une éducation pour la santé, favorisant l'essai d'une contraception sans règles, ce qui s'avère être un facteur de satisfaction et d'adhésion auprès des femmes.
Implications pour la Pratique Médicale
L'aménorrhée contraceptive place le praticien entre un choix de pratique, avec l'intégration du choix des règles, et de thérapeutique, par le choix d'un contraceptif.
Risques et Contre-indications de la Contraception Hormonale
Il est crucial de prendre en compte les risques et contre-indications associés à la contraception hormonale.
- Tabagisme et contraception œstroprogestative: Les risques liés à la consommation de tabac en cas de contraception EP doivent faire l'objet d'une information détaillée. Une autre méthode contraceptive doit être proposée en cas de tabagisme persistant. Une aide au sevrage tabagique doit être proposée.
- Risque de thrombose veineuse: Le risque de thrombose veineuse est plus important lors de la prise d'un EP, augmentant encore dans les situations déjà à risque (voyage long en avion, alitement prolongé, etc.). Ce risque est rare, mais potentiellement grave. En comparaison avec les femmes qui ne prennent pas la pilule, le sur-risque de thrombose veineuse varie selon le type de contraceptifs oraux combinés utilisé (Point d'information, ANSM, 25 février 2013).
Où et Quand Consulter ?
Les médecins généralistes, les gynécologues, les sages-femmes sont là pour vous informer, vous guider dans le choix de votre contraception, en fonction de votre mode de vie, de vos envies mais également de vos antécédents médicaux car certaines méthodes présentent des contre-indications médicales. Si certains moyens de contraception sont accessibles sans ordonnance, une ordonnance est nécessaire pour la délivrance :
- du DIU (Dispositif intra-utérin) ou stérilet,
- de la pilule,
- du patch,
- de l’implant,
- de l’anneau vaginal,
- du diaphragme et de la cape cervicale (les spermicides qui accompagnent l'utilisation du diaphragme s'achètent en pharmacie sans ordonnance),
- des progestatifs injectables,
- du préservatif masculin.
Le consentement des parents ou du représentant légal n'est pas exigé pour la prescription, la délivrance ou l'administration de contraceptifs aux jeunes filles mineures.
Comment Bénéficier d'une Contraception Gratuite ?
Les centres de planifications ou d’education familiale (CPEF) assurent les consultations de contraception ainsi que des actions de prévention portant sur la sexualité et l’éducation familiale. Ils peuvent délivrer gratuitement des médicaments ou objets contraceptifs aux mineurs désirant garder le secret, ainsi qu’aux personnes ne bénéficiant pas de couverture sociale. Pour trouver le CPEF le plus proche de chez vous, rendez-vous sur le site web du planning familial. Les centres gratuits d’information de dépistage et de diagnostic des infections par le VIH et des IST (Cegidd) assurent la prescription de contraception, ainsi que le dépistage des infections sexuellement transmissibles. Les consultations dans ces centres sont gratuites quelque soit votre couverture sociale. Pour trouver le Cegidd le plus proche de chez vous rendez-vous sur le site VIH.org. Les pharmaciens, les infirmières scolaires, les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive sont également là pour vous informer. Il peuvent même si nécessaire vous délivrer une contraception d’urgence.
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