L'accouchement est une expérience unique et personnelle, et la gestion de la douleur est un aspect essentiel de ce processus. Si la péridurale reste une méthode populaire et efficace, il est important de comprendre les différentes options disponibles, leurs avantages, leurs inconvénients et les alternatives possibles. Cet article vise à fournir une information complète et nuancée sur la péridurale, y compris la péridurale déambulatoire, les risques potentiels, les alternatives et les considérations importantes pour une prise de décision éclairée.
La place de la péridurale dans la gestion de la douleur pendant le travail
La péridurale est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace. Elle est également considérée comme la méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé. L'enquête nationale périnatale de 2021, menée par Santé publique France, révèle que plus de 90 % des femmes sont « satisfaites », voire « très satisfaites » des techniques utilisées pour soulager la douleur pendant l'accouchement.
La péridurale déambulatoire : une option pour plus de mobilité
Alternative à la péridurale classique, la péridurale déambulatoire permet de rester mobile pendant son accouchement. Cette technique d’anesthésie repose sur le même principe qu’une péridurale classique, à la différence que, dans la péridurale déambulatoire, la concentration de produits anesthésiants est moins élevée. L’objectif est de bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus en injectant à proximité des racines nerveuses un produit anesthésique local associé à un dérivé de morphine, sans pour autant gêner la mobilité.
« On va installer un cathéter, c’est-à-dire un petit tuyau très fin dans l’espace péridural entre deux vertèbres afin de pouvoir ensuite injecter une combinaison d’analgésiques locaux et de morphiniques », rappelle la Pr Marie-Pierre Bonnet, médecin anesthésiste-réanimateur. Comme son nom l’indique, la péridurale déambulatoire permet de ne pas rester allongée sur son lit et de marcher.
La douleur commence généralement à décroître cinq minutes après l’injection d’une première dose de solution combinant anesthésiques locaux et morphiniques. Tout comme la péridurale classique, l’effet de la péridurale déambulatoire dure aussi longtemps que le cathéter reste en place et qu’on injecte des produits anesthésiants. « On essaie de plus en plus d’instaurer un mode autocontrôlé afin que la patiente déclenche elle-même l’injection de bolus supplémentaires de produits analgésiques en fonction de son ressenti », précise la spécialiste.
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Les conditions d'accès à la péridurale déambulatoire
Si la plupart des futures mamans souhaitent être soulagées des douleurs des contractions sans pour autant perdre leur mobilité, toutes n’auront malheureusement pas la possibilité de bénéficier de la péridurale déambulatoire. La péridurale déambulatoire n’est accessible que sous certaines conditions.
Bénéfices et limites de la péridurale déambulatoire
De manière globale, la diminution des doses de produits dans l’analgésie péridurale a permis de réduire les effets secondaires du type faiblesse musculaire (bloc-moteur) ou hypotension artérielle. « On pensait que la verticalisation et le fait que les parturientes puissent marcher auraient des répercussions positives sur le déroulement du travail, mais on constate qu’il n’y a quasiment aucun bénéfice démontré, confie la médecin anesthésiste. Les travaux scientifiques ne montrent pas de différence en matière de durée du travail, d’extraction instrumentale, de recours aux ocytociques et de naissance par césarienne.
Si la péridurale déambulatoire est encore peu proposée aujourd’hui dans les maternités, c’est qu’elle nécessite la mise en place d’un protocole particulier et une certaine disponibilité des sages-femmes et de l’équipe anesthésiste. « Il faut s’assurer qu’il n’y a pas de faiblesse musculaire ni d’hypotension, détaille la Pr Marie-Pierre Bonnet. Une fois la péridurale mise en place, outre les vérifications habituelles, on demande aux patientes de se lever en notre présence, de s’asseoir et de se mettre en position accroupie afin de confirmer l’absence de faiblesse musculaire. On prend leur tension à chaque étape. Les futures mamans doivent également être équipées d’un matériel sans fil adapté (monitoring) afin de pouvoir surveiller le rythme cardiaque de leur bébé et être accompagnées pour minimiser les risques de chute.
Alternatives à la péridurale
Mobilité, bain durant le travail, massages : les futures mamans aspirent aujourd’hui à un accouchement plus physiologique et recourent fréquemment à des méthodes non médicamenteuses pour soulager les douleurs de l’accouchement. Lorsque l’accouchement peut se faire par voie basse, mais qu’il existe une contre-indication à la péridurale (par exemple : patiente sous anti coagulants, HELLP syndrome, etc.), il est tout de même possible de soulager les patientes en leur administrant des antalgiques par voie veineuse sur un mode autocontrôlé. « On utilise un morphinique de courte durée d’action et dès qu’elles sentent la contraction venir, elles vont appuyer sur le bouton et cela va déclencher l’administration du produit, comme un petit bolus, explique le médecin anesthésiste-réanimateur. On ne propose pas cette solution à tout le monde, car c’est beaucoup moins efficace - cela ne permet de diminuer la douleur des contractions que de 50 % - et surtout ce sont des médicaments qui ont des effets secondaires potentiellement dangereux en cas de surdosage (dépression respiratoire).
Risques et contre-indications de la péridurale
Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter.
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Contre-indications liées aux traitements et troubles de la coagulation
La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation. Certaines situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
Contre-indications liées aux infections
Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
Contre-indications liées aux allergies
Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
Contre-indications liées aux problèmes cardiaques
Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste.
Contre-indications liées aux troubles de la coagulation
Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement.
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Hypotension artérielle
Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
Complications rares mais graves
Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires. Attention ! Tout acte médical même conduit avec compétence et dans le respect des recommandations scientifique, comporte un risque. Notre but est de vous apporter une information claire et loyale sur ces risques.
Effets indésirables courants
Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours.
- Céphalées post-ponction lombaire : Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
- Neuropathies : Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Douleurs lombaires : Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
- Nausées et vomissements : Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
Complications graves (rares)
- Crises convulsives : Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Arrêt cardiaque : Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes.
- Paralysie : Bien souvent, la question d’une paralysie secondaire à une péridurale est évoquée… La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
- Bloc étendu : Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
Préparation à l'accouchement et gestion de la douleur
Que vous bénéficiez d’une péridurale classique, déambulatoire ou que vous optiez pour un accouchement physiologique, sachez qu’une bonne préparation prénatale est requise pour gérer les douleurs des différents stades du travail et ce, quelles que soient leur intensité. En suivant des cours de préparation à la naissance, vous apprendrez les bonnes techniques de respiration pour oxygéner votre corps durant les contractions.
Le rôle du sérum physiologique dans la péridurale
Un tiers des médecins anesthésistes réanimateurs associe un lavage chirurgical des mains, la pratique d’un préchamp et l’utilisation d’un champ stérile, le port d’une casaque et de gants stériles, d’un masque et d’un calot. Une anesthésie locale cutanée est quasi systématiquement effectuée, 67 % des MAR utilisent un mandrin liquide constitué de sérum physiologique, 58 % montent le cathéter de 4cm dans l’espace péridural, 25 % effectuent une dose test à la lidocaïne 2 % adrénalinée. Concernant le mélange anesthésique, 83 % utilisent la ropivacaïne et 96 % le sufentanil ; le mode d’administration est une pompe à administration autocontrôlée (PCEA) pour 58 %. À noter que 37 % n’utilisent jamais la clonidine en analgésie obstétricale et que 52 % ne pratiquent jamais la rachianalgésie-péridurale combinée (RPC) dans ce contexte.
Vol de morphine et remplacement par du sérum physiologique : un risque inacceptable
Lorsqu’il a été surpris en décembre dernier, n’en était pas à son coup d’essai. En audience courant octobre, ce salarié de Forbach a reconnu son addiction à la morphine, ainsi que l’a raconté .A 61 ans, l’anesthésiste est en fait accusé de vol de doses destinées aux accouchements sous péridurale.
Des faits signalés en 2013, des soins lancés et une surveillance déclenchée Déjà signalés en 2013, les faits se seraient donc reproduits en 2015. Le aurait même ainsi remplacé la morphine dérobée par , selon l’avocat de l’hôpital. « En 2013, en raison d’un taux anormal d’échecs , la direction l’avait mis sous surveillance », a ainsi précisé Me Stéphane Massé. Soigné entre-temps, le médecin a donc été convoqué à la barre du tribunal après ces accusations de récidive, le 12 octobre. La procureure a requis trois mois de prison avec sursis et cinq ans d’interdiction d’exercer.
Cet incident souligne l'importance cruciale de la sécurité et du contrôle des médicaments dans les établissements de santé. Le remplacement de la morphine par du sérum physiologique met en danger la santé et le bien-être des patientes et constitue une violation grave de l'éthique médicale.
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