Gynécologie, Andrologie et PMA : Tout Comprendre sur Ces Domaines Clés de la Santé Reproductive

La quête d'un enfant est un désir profondément ancré chez de nombreux couples. Cependant, le chemin vers la parentalité peut parfois être semé d'embûches, confrontant les couples à l'infertilité. Face à ce défi, la médecine de la reproduction offre des solutions, notamment à travers l'assistance médicale à la procréation (AMP), également appelée procréation médicalement assistée (PMA). Cet article explore les aspects clés de l'infertilité, les rôles du gynécologue, de l'andrologue, et les différentes techniques de PMA.

Infertilité : Un défi de couple

L'infertilité est définie comme l'incapacité d'un couple à concevoir un enfant après 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Il est important de noter que 80 % des grossesses surviennent dans les six premiers mois de désir. C'est pourquoi, les instances médicales conseillent de consulter après un an de rapports sexuels réguliers sans contraception. Ce délai peut être réduit si la femme a plus de 35 ans ou en cas de problèmes suspectés chez l'homme ou chez la femme.

L'infertilité touche aujourd'hui un couple sur quatre en France, soit 3,3 millions de personnes, et ce chiffre est en augmentation constante depuis 20 ans dans les pays industrialisés. Cette difficulté à concevoir est un sujet délicat, qui touche l’intimité des personnes avec des conséquences à la fois personnelles et sociétales.

Infertilité primaire et secondaire

Lorsqu’on parle d’infertilité, on pense souvent au schéma classique d’un couple essayant sans succès d'avoir un premier enfant. Pourtant, pour près de 20 % des couples fréquentant les centres d’aide médicale à la procréation (AMP), l'infertilité fait irruption alors qu'ils ont déjà donné la vie. On considère qu’un couple est confronté à une infertilité primaire lorsqu’il ne parvient pas à obtenir une grossesse après 12 mois de rapports sexuels non protégés. Quand on a déjà eu un premier enfant ou une fratrie, on pense être à l'abri des problèmes d'infertilité. Et pourtant, 20 % des infertilités touchent des couples ou des femmes célibataires ayant déjà eu un ou plusieurs enfants. L’origine de l’infertilité secondaire au sein du couple est à 30 % féminine, à 30 % masculine, à 30 % mixte et à 10 % inconnue - soit les mêmes chiffres que pour l’infertilité primaire.

Causes de l'infertilité

Les causes de l'infertilité sont multiples et peuvent concerner l'homme, la femme ou les deux partenaires.

Chez la femme :

Troubles de l'ovulation : Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la première cause d'infertilité féminine. Un taux de testostérone élevé perturbe le cycle, empêche le développement des follicules et l’ovulation. L’insuffisance ovarienne prématurée ou baisse de la réserve ovarienne est la première cause d’infertilité féminine après 35 ans et touche de nombreuses femmes.
Pathologies tubaires : Elles se traduisent par une obstruction des trompes qui relient les ovaires à l’utérus.
Endométriose : Cette maladie chronique se caractérise par un développement de tissu semblable à la muqueuse utérine en dehors de l’utérus, notamment sur les ovaires et le péritoine.
Anomalies utérines : Elles peuvent être responsables d’une infertilité, comme l’absence d’utérus, des malformations, des polypes de l’endomètre.
Anomalies de la glaire cervicale : Sécrétion produite par les glandes du col de l’utérus ayant un aspect de gel visqueux. En période d’ovulation, sous l’effet des hormones, elle devient plus abondante et perméable aux spermatozoïdes, qui peuvent ainsi pénétrer à l’intérieur de l’utérus.
L'âge : La diminution de la fertilité féminine avec l’âge est désormais bien démontrée mais insuffisamment connue des couples. L’âge de la femme est le premier facteur de succès en fécondité spontanée comme après traitement. Une étude a démontré que sur 100 femmes désirant un enfant à 30 ans, 94 y parviendront et seules six resteront sans enfant. Par contre, en cas de début de recherche à partir de 40 ans, 36 femmes sur 100 resteront sans enfant.

Chez l'homme :

Altération de la production des spermatozoïdes : C’est la principale cause d’infertilité masculine. L’azoospermie : absence de spermatozoïde.
Obstruction des voies génitales : Dans certains cas, les spermatozoïdes ne peuvent être acheminés normalement dans les voies génitales à cause d’une obstruction.
Perturbations de la fonction sexuelle : Troubles de l’érection et de l’éjaculation.
L'âge : Quant aux hommes, on constate également une baisse de la qualité du sperme à partir de 40 ans. Avec l'âge, les hommes connaissent plus de difficultés à concevoir, voient les risques génétiques augmenter tout comme ceux d'apparition de fausses-couches.

Facteurs environnementaux et mode de vie :

L’ensemble des expositions environnementales (non génétiques) auxquelles chaque individu est soumis au cours de sa vie. Cela inclut notamment les pollutions de tous ordres (pollution de l’air, métaux lourds, solvants, polluants organiques persistants, pesticides), les perturbateurs endocriniens, mais aussi le mode de vie : une mauvaise alimentation et un surpoids ou à l’inverse une maigreur excessive chez les femmes, la consommation de tabac ou de drogues… Tous ces éléments extérieurs jouent un rôle néfaste important sur l’infertilité masculine et féminine, directement ou indirectement.

Infertilité inexpliquée

Dans 20 à 30 % des cas, l'infertilité reste inexpliquée, ce qui signifie que les examens médicaux ne révèlent aucune cause apparente.

Les Spécialistes de la Fertilité : Gynécologue et Andrologue

Face à l'infertilité, il est essentiel de consulter des spécialistes de la fertilité : le gynécologue pour la femme et l'andrologue pour l'homme.

Le rôle du gynécologue

Le gynécologue est le médecin spécialiste de l'appareil génital féminin. Dans le cadre de l'infertilité, il réalise un bilan approfondi de la femme, comprenant :

Un entretien : L’interrogatoire mérite et nécessite un long moment. Ce premier entretien est à préparer en essayant de retrouver et de noter les contraceptions que vous avez utilisées, la date à laquelle vous les avez arrêtées, le moment où vous avez éventuellement commencé à essayer de cibler l’ovulation pour avoir des rapports, et pour l’un et l’autre essayer de vous souvenir de vos maladies éventuelles et de vos éventuels compte rendus opératoires si vous avez été opérés.
Un examen gynécologique : Avec vérification des frottis cervicovaginaux et palpation des seins.
Des examens complémentaires : Courbe de température, test post-coïtal (encore appelé test de Huhner ou test après rapport), spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérologies, rubéole et toxoplasmose voire cytomégalovirus (si votre profession vous met en contact avec de jeunes enfants), s’ils n’ont pas encore été faits. L’hystérographie est systématiquement à pratiquer, sauf en cas d’infertilité masculine sévère relevant de la FIV avec micro-injection (ICSI), technique dans laquelle l’état des trompes n’a pas d’importance. L’hystéroscopie a pris progressivement sa place dans le bilan d’une infertilité. Les dosages hormonaux sont désormais à pratiquer systématiquement. L’examen de dernier recours est la cœlioscopie.

Le rôle de l'andrologue

L’andrologue est pour l’homme, ce que la gynécologue est à la femme. C’est le médecin spécialiste des pathologies de l’appareil génital de l’homme, et il est donc à même de traiter l’infertilité masculine. L'andrologue évalue la fertilité masculine à travers :

Un entretien : L’idéal est qu’il soit présent et réponde lui-même aux questions (un bébé ça se fait à 2…) ; à défaut, les premières questions seront posées à madame et revues lors de la consultation suivante.
Un examen physique : - la présence et la consistance des déférents et épididymes (recherche des signes obstructifs de la voie génitale). - la recherche d’une varicocèle clinique réalisée en position debout, et en manœuvre de Valsalva.
Des examens complémentaires : La réalisation d’un spermogramme est systématique chez tout homme ayant un questionnement vis-à-vis de sa fertilité. L’évaluation minimale complète de chaque homme infertile doit inclure un interrogatoire systématisé et un examen physique, et au moins deux spermogrammes en cas d’anomalies. L’évaluation minimale de l’homme infertile comporte un dosage sérique de l’hormone folliculostimulante (FSH ; exploration du testicule exocrine) et de la testostérone totale (exploration du testicule endocrine). La recherche de mutations du gène CFTR doit être proposée chez les hommes ayant une absence bilatérale des canaux déférents (ABCD).

Assistance Médicale à la Procréation (AMP) : Une lueur d'espoir

L’assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Elle permet de palier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit une naissance sur 32 environ. La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse.

Techniques d'AMP

Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :

L'insémination artificielle (IAC) : C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés.
La fécondation in vitro (FIV) : Elle représente 63% des tentatives d’AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme.
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection) : Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
L’accueil d’embryon : Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple.

Fonctionnement et organisation des centres d'AMP

Les actes cliniques ou biologiques d'AMP sont effectués sous la responsabilité d'un ou plusieurs praticiens nommément agréés pour une ou plusieurs des activités cliniques ou biologiques. L'ensemble des cliniciens et biologistes participant à l'activité d'AMP constituent une équipe pluridisciplinaire, équipe à laquelle doivent s'adjoindre, en tant que de besoin, un psychiatre ou un psychologue, un généticien et un andrologue. Aucun patient ne peut être pris en charge en vue d'AMP dans les établissements autorisés sans cette évaluation préalable par l'équipe pluridisciplinaire.

Toute structure clinique autorisée à pratiquer les activités cliniques d'AMP doit comprendre au minimum :-une pièce pour les entretiens avec les couples ;-un bloc opératoire ;-une salle de ponction située à proximité du bloc opératoire et équipée d'un matériel permettant la pratique d'une anesthésie générale et d'une réanimation en cas de besoin ;-une pièce destinée au transfert des embryons ;-une salle de réveil conforme au décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie ;-des lits d'hospitalisation.

Tout laboratoire autorisé à pratiquer les activités biologiques d'AMP doit comprendre au minimum, en fonction des activités pour lesquelles il est autorisé : une pièce exclusivement affectée au recueil de sperme, une pièce exclusivement affectée au traitement des gamètes en vue d'AMP, une pièce exclusivement affectée à l'activité de conservation de gamètes et d'embryons.

Documents et confidentialité

L'équipe clinique et l'équipe biologique doivent être chacune en possession des pièces exigées avant le recours à l'AMP. Ces dossiers doivent être conservés pendant une durée minimale de trente ans. Ce dossier comprend :-les pièces exigées avant le recours à l'AMP ;-les éléments cliniques et biologiques communs à toute AMP ;-les éléments cliniques et biologiques spécifiques de chaque AMP ;-le double d'un compte rendu de la tentative remis aux patients.

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Gynécologie-Andrologie et PMA : Définition et enjeux