Introduction
Depuis la fin des années 1990, le paysage des personnes sans domicile fixe (SDF) en Île-de-France a connu une transformation notable. L'INSEE définit les SDF comme les individus ayant passé la nuit précédente dans un service d'hébergement, un lieu non destiné à l'habitation, ou un abri de nuit. Les services d'aide aux SDF ont constaté une augmentation de la présence de familles, composées d'adultes accompagnés d'enfants, parmi leur public. Les données du 115 de Paris confirment cette tendance, avec une augmentation significative des appels provenant de familles, passant de 12 % en 1999 à 65 % en 2012. Cet article se penche sur le rôle crucial de Maurine Frique en tant que responsable PMI (Protection Maternelle et Infantile) et son impact sur le parcours de ces familles vulnérables.
Profil Sociodémographique des Familles Sans Logement en Île-de-France
L’enquête ENFAMS (ENfants et FAMilles Sans logement en Île-de-France, 2013) offre un aperçu détaillé du profil sociodémographique de ces familles. Contrairement aux SDF sans enfants, les femmes sont fortement représentées, avec la moitié des familles monoparentales dirigées par une femme dans 90 % des cas. De plus, 92 % des adultes en famille sont d'origine étrangère, principalement francophones et originaires d'Afrique subsaharienne et du Maghreb. Une partie de ces familles maîtrise mal le français et provient de la Communauté des États indépendants (CEI), issue de l'ancienne Union soviétique. Ces familles sont majoritairement hébergées en hôtel social, un environnement qui ne garantit pas la stabilité. Les enfants qui les accompagnent ont généralement moins de cinq ans, un âge où un suivi médical régulier est essentiel pour prévenir les maladies infantiles. Cependant, l'instabilité de l'hébergement hôtelier peut perturber ce suivi.
Parcours Résidentiel et Système d'Hébergement
Les recherches sur les SDF montrent que le système d'hébergement est hiérarchisé et source de ruptures dans les parcours. Il est structuré autour de missions allant de l'urgence (mise à l'abri avec un suivi social de courte durée) à l'insertion (hébergement et accompagnement social de longue durée, puis accès au logement). Chaque mission propose des formes d'hébergement variées, plus ou moins stables et confortables. Cette hiérarchisation est souvent comparée à un escalier dont la direction n'est pas toujours ascendante, car l'entrée dans l'insertion ne garantit pas l'absence de rechute vers l'urgence. L'hôtel social, associé à l'urgence, offre un hébergement sans suivi social. Il est devenu une solution d'ajustement en raison de la pénurie de places en centre d'hébergement. En Île-de-France, le Pôle d’hébergement et de réservation hôtelière (PHRH) est chargé de réserver des nuitées hôtelières pour les acteurs de l'hébergement francilien, tels que le 115 et les associations chargées des demandeurs d'asile, comme la Coordination de l'accueil des familles demandeuses d'asile (CAFDA).
Les enquêtes ENFAMS et SD montrent l'importance de l'hébergement hôtelier dans le parcours résidentiel des familles. Au total, 76 % des familles occupent une chambre d'hôtel social, contre 14 % en Centre d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS). En Île-de-France, 68 % des hébergements hôteliers sont attribués à des familles majoritairement étrangères. La saturation des centres d'hébergement, associée à la mobilisation d'un dispositif hôtelier engorgé, explique le nombre de déménagements qui affecte le parcours résidentiel des familles. L'étude du maintien dans l'hébergement révèle qu'après un an de prise en charge à l'hôtel, seulement 20 % des familles restent hébergées dans le même établissement. En moyenne, elles déménagent 2,2 fois par an, tous modes d'hébergement confondus. L'instabilité résidentielle est également liée au profil administratif : selon l'enquête SD, 29 % des familles avec des parents nés à l'étranger vivent dans un logement stable fourni par une association, contre 84 % des familles avec des parents nés en France.
Les déménagements entraînent parfois un changement de type d'hébergement. L'enquête ENFAMS indique que les familles sans logement connaissent principalement l'hôtel tout au long de leur parcours résidentiel, mais elles peuvent également être hébergées en centre, vivre des épisodes de rue ou être hébergées chez un tiers. Ces transitions peuvent dégrader les conditions de vie, en particulier lors du passage d'un centre à un hôtel. Dans le dispositif hôtelier, les déménagements entraînent parfois un changement de commune ou de département. Bien que les familles soient généralement préservées des situations de rue, la saturation du dispositif empêche le PHRH de sélectionner une chambre proche du suivi social et sanitaire de la famille ou des lieux de scolarisation des enfants.
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Le Rôle Essentiel des Centres de PMI
Le recours aux soins est l'acte de solliciter un professionnel de santé pour répondre aux besoins de l'enfant. Selon l'enquête ENFAMS, 95 % des enfants de moins de six ans ont consulté un professionnel de santé au cours des 12 derniers mois. Le centre de PMI est fréquenté par 76 % de ces enfants. L'une de ses missions est de surveiller le développement de l'enfant et d'assurer son suivi vaccinal. La prise en charge est inconditionnelle et gratuite pour tout enfant jusqu'à l'âge de six ans. Cependant, l'engorgement des centres, l'élargissement des missions et la vacance des postes de médecins peuvent dégrader la qualité de l'accueil des enfants. En conséquence, les délais de rendez-vous sont rallongés et la prise en charge de l'enfant peut s'arrêter dès sa deuxième année.
Impact du Parcours Résidentiel sur le Recours aux Soins : Un Enjeu Crucial
Des recherches qualitatives ont étudié l'impact de l'hébergement hôtelier sur les enfants, notamment leur scolarité, leur développement, leur état de stress et leur bien-être. Elles montrent que les enfants vivant à l'hôtel souffrent d'une instabilité résidentielle plus marquée que ceux logés en centre. Cette instabilité perturbe leur parcours scolaire en les éloignant de leur établissement et fragilise leur sociabilité. La peur du déménagement occasionne également des situations de stress pour les enfants. Cependant, l'impact du parcours résidentiel des enfants sur leur recours aux soins reste un point aveugle de la littérature existante.
L'objectif de la recherche est d'analyser conjointement les parcours de soins et résidentiels des enfants. Le parcours de soins est défini comme la succession des professionnels de santé consultés par l'enfant depuis le début de son suivi. Le parcours résidentiel désigne l'ensemble des hébergements connus depuis la perte du logement jusqu'au moment de l'enquête. L'hébergement chez un tiers est intégré à l'analyse en tant que transition entre l'hébergement et le logement, particulièrement pertinent pour les familles migrantes qui n'ont jamais eu de logement personnel en France. Cet hébergement est parfois associé à la nécessité de respecter un règlement et à une instabilité résidentielle qui le rapprochent de l'hôtel. Le parcours de soins est considéré comme dépendant des déménagements, qualifiés de « bifurcations ». Cette notion définit le tournant que représente un événement et son impact sur la vie de l'individu. Ces bifurcations se caractérisent par leur imprévisibilité, entraînant une crise et une réorientation du parcours. L'imprévisibilité est constante pour les familles sans logement, d'autant plus que la localisation du nouvel hébergement n'est pas connue à l'avance.
Un déménagement engendre une crise car il induit un changement de contexte spatial, c'est-à-dire l'ensemble des services associatifs, sanitaires et sociaux, de transports et de petite enfance sollicités par la famille. La gravité de cette crise dépend de la stabilisation de la famille dans l'hébergement précédent. Si la famille y a résidé peu de temps, son degré de gravité devrait être faible. Une famille est considérée comme stable après trois mois de présence dans le même hébergement. Après un déménagement, la famille doit faire des choix qui dépendent des caractéristiques de l'enfant et des parents, mais aussi de caractéristiques structurelles. Le parcours de soins de l'enfant peut être altéré si la famille maintient les professionnels consultés, mais dans des conditions de recours différentes. Il peut également être transformé avec la sollicitation de nouveaux professionnels. Lorsque l'imprévisibilité de l'événement et de ses issues (sortie de crise) est forte, une « contagion des imprévisibilités entre sphères d'activités » se déclenche, affectant les autres aspects de la vie de l'individu.
Méthodologie de Recherche : Récits de Vie et Parcours Résidentiels
Cette approche temporelle oriente la méthodologie vers le « récit de vie », soit la narration par un individu de tout ou d'une partie de sa vie. Dans ce contexte, il s'agit d'un « récit de soins » relaté par le parent sur les expériences de soins de l'enfant, situé dans l'espace pour comprendre les contextes spatiaux dans lesquels les familles ont évolué. Les parents sont interrogés sur les différents professionnels de santé consultés par l'enfant dans le temps et dans l'espace, avec le parcours résidentiel familial comme fil conducteur. L'entretien se déroule de manière antichronologique, en commençant par l'hébergement actuel de la famille. L'interlocuteur décrit sa vie quotidienne, en indiquant les lieux dans lesquels il réalise ses activités, parmi lesquelles les activités de soins. Des questions sont également posées sur les événements de santé connus par l'enfant. Puis, l'hébergement précédent est abordé en évoquant les mêmes thématiques.
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Les critères de recrutement ont porté sur l'âge et l'état de santé de l'enfant, qui devait être âgé d'un à six ans, afin de correspondre à la tranche d'âge de l'enquête ENFAMS et de cumuler suffisamment d'événements de soins. Durant sa première année, l'enfant est fréquemment en contact avec les professionnels pédiatriques, ce qui lui permet de cumuler plusieurs événements de santé. Après ses six ans, l'enfant n'est plus suivi en centre de PMI et franchit une autre étape de son parcours de soins. L'enfant le plus âgé de la fratrie, ou celui qui cumulait plusieurs problématiques de santé, était sélectionné afin d'avoir un parcours de soins plus riche. Si l'enfant consultait des spécialistes en parallèle de son suivi auprès d'un professionnel pédiatrique, il était considéré comme cumulant plus de problèmes de santé. L'objectif de la recherche était de comprendre comment le parcours résidentiel influait sur la configuration du recours aux soins de l'enfant, et non d'évaluer si le nombre de déménagements affectait la santé de l'enfant. Les critères de sélection reposaient également sur la langue parlée au sein de la famille, la composition familiale et la localisation de l'hébergement. Le russe, deuxième langue de passation après le français dans l'enquête ENFAMS, a été intégré dans l'approche qualitative. Les contextes spatiaux d'hébergement ont été diversifiés en interrogeant des familles hébergées à Paris, en petite ou en grande couronne.
Pour atteindre les familles, l'hébergement hôtelier et les centres de PMI ont été mobilisés. Les équipes du PHRH ont été accompagnées dans différents hôtels afin de sélectionner les familles. Trois centres de PMI ont été contactés. Deux d'entre eux ont choisi les familles par le biais de leur médecin-chef, et le troisième a autorisé la tenue de permanences de recrutement dans la salle d'attente. Ce dernier recevait une patientèle russophone et anglophone lors de journées spécifiques au cours desquelles des familles ont été rencontrées. Si les familles acceptaient de participer, l'entretien avait lieu dans l'hébergement du parent, généralement seul. Dans la majorité des cas, la mère, principale interlocutrice des professionnels de santé, était sollicitée. Trois pères ont réalisé l'entretien, soit parce que la mère était absente, soit parce qu'elle ne maîtrisait aucune des langues de passation. Une deuxième entrevue était demandée afin d'avoir une restitution plus précise du parcours de soins infantile. En raison de motifs variés, neuf familles ont été vues une fois (absence d'interprète, déménagements, changement de numéro de téléphone, absence de réponses aux appels, etc.). Finalement, dix-huit familles ont été interviewées, dont quinze étaient hébergées à l'hôtel et trois en centre d'hébergement. Ces dernières ont été recrutées afin de vérifier si ce mode d'hébergement influait sur le recours aux soins. Le parcours résidentiel est décrit depuis la perte du logement jusqu'au moment de l'entretien. Pour les enfants nés en France, le parcours résidentiel est détaillé depuis la grossesse de leur mère. À l'instar des résultats de l'enquête ENFAMS, les parents sont nés à l'étranger, près de la moitié sont en couple, les familles monoparentales ont toutes à leur tête une femme et la plupart ont migré en raison de troubles politiques. Quatre familles russophones, principalement originaires d'Ukraine, ont été interrogées. Le temps de présence en France variait selon les familles.
Maurine Frique et l'amélioration du parcours des familles en PMI
Maurine Frique, en tant que responsable PMI, joue un rôle déterminant dans l'amélioration du parcours des familles vulnérables. Son expertise et son engagement permettent de :
- Faciliter l'accès aux soins : Maurine Frique met en place des actions pour informer les familles sur leurs droits et les orienter vers les services de santé adaptés à leurs besoins.
- Coordonner les interventions : Elle assure la coordination entre les différents professionnels de santé (médecins, infirmières, puéricultrices, etc.) et les travailleurs sociaux afin d'offrir un accompagnement global aux familles.
- Lutter contre les inégalités : Maurine Frique s'engage à réduire les inégalités d'accès aux soins en mettant en place des actions spécifiques pour les familles les plus vulnérables, notamment celles qui sont sans logement ou en situation de précarité.
- Soutenir la parentalité : Elle propose des actions de soutien à la parentalité pour aider les parents à exercer leur rôle de manière positive et bienveillante.
- Prévenir les risques : Maurine Frique met en œuvre des actions de prévention pour protéger la santé des enfants et des femmes enceintes, notamment en matière de vaccination, de nutrition et de sécurité.
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