L'industrie de la fertilité aux États-Unis représente un secteur dynamique et complexe, offrant une gamme étendue de services et de traitements souvent inaccessibles dans d'autres pays. Cet article explore en détail la disponibilité des traitements de fertilité, les options de financement, les taux de réussite et les aspects légaux et éthiques de la PMA aux États-Unis.
Un Aperçu de la Procréation Médicalement Assistée aux États-Unis
Aux États-Unis, les patients ont accès à tous les traitements actuellement utilisés dans le monde, qu'ils souhaitent utiliser leurs propres gamètes ou qu'ils aient besoin d'un don de sperme ou d'ovocytes. Selon une enquête récente menée par le Pew Research Center, un tiers des adultes américains ont eu recours à des traitements de fertilité ou connaissent quelqu’un qui l’a fait. Un certain nombre d’options de traitement de l’infertilité impliquent des médicaments et des procédures chirurgicales, cet article traite de la disponibilité, du financement et du taux de réussite de la procréation assistée. Un certain nombre d’options de traitement de l’infertilité impliquent des médicaments et des procédures chirurgicales.
Cadre Juridique et Réglementaire
Contrairement à la plupart des pays européens, les donneuses d’ovocytes aux États-Unis peuvent ne pas être anonymes, en fonction de la législation de l’État et du contrat de la donneuse. En d'autres termes, les donneuses peuvent décider de signer un contrat préservant leur anonymat, ou inversement. Toutefois, il est important de noter que les patientes peuvent avoir accès au profil complet de la donneuse avant l’appariement. Les donneurs de sperme restent anonymes. La disponibilité des donneuses d’ovocytes aux États-Unis est nettement meilleure qu’en Europe, ce qui s’explique notamment par la fourchette de rémunération des donneuses. Aux États-Unis, les donneuses peuvent recevoir entre 6 000 et 18 000 dollars de compensation pour le processus de don d’ovocytes, ce qui permet d’attirer plus facilement les donneuses potentielles.
La première convention légale de maternité de substitution a été conclue aux États-Unis en 1976. Ce pays est largement considéré comme l’un des endroits privilégiés par les personnes et les couples qui cherchent à fonder une famille en recourant à une mère porteuse. Seuls trois États ne reconnaissent pas la maternité de substitution gestationnelle ou commerciale (rémunérée) : le Michigan, la Louisiane et le Nebraska. L’État de New York a été le dernier État à assouplir la loi sur les contrats de gestation pour autrui rémunérée. Le processus de gestation pour autrui aux États-Unis est soutenu par un réseau d’agences tierces expérimentées et compétentes qui facilitent le processus au nom des parents d’intention.
Disponibilité des Traitements et Technologies
En raison du nombre de prestataires de traitements et des différentes réglementations des États, vous pouvez accéder à tous les types de traitements de fertilité aux États-Unis. Pour les patientes nécessitant un traitement moins médicamenteux, il est possible de recourir à la « FIV naturelle ».
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Comme nous l’avons vu, presque tous les États proposent aujourd’hui légalement la gestation pour autrui, où la sélection du sexe permet aux parents d’intention de choisir non seulement le sexe de leur bébé, mais aussi d’autres caractéristiques physiques telles que la couleur des yeux.
Cliniques de fertilité aux États-Unis
Plusieurs cliniques de fertilité aux États-Unis offrent une gamme complète de services de PMA. Parmi les plus réputées, on peut citer :
- Georgia Reproductive Specialists: Fondée en 2000, cette clinique située à Atlanta (Géorgie) est l'une des plus importantes de la région.
- Washington Fertility Center: Cette clinique met l'accent sur la personnalisation des traitements pour répondre aux besoins spécifiques de chaque patient.
- Chicago IVF: Cette clinique accueille tous les types de familles, y compris les couples homosexuels et les parents célibataires.
- American Fertility Services: Située dans le Connecticut, cette clinique offre une expertise médicale de pointe.
- HRC Fertility: Établissement exclusif en Californie du Sud, offrant un large éventail de traitements de PMA.
- Los Angeles Reproductive Center (LARC): Située au cœur de Los Angeles, cette clinique dispose de technologies avancées en matière de procréation assistée.
- Shady Grove Fertility: Vaste réseau de cliniques de procréation assistée réalisant un grand nombre de cycles de FIV et d'ovodonation.
- Pacific Fertility Center: Clinique située à San Francisco (Californie) offrant des solutions pour tous les problèmes d'infertilité.
- Oregon Reproductive Medicine (ORM): Cette clinique contribue à fonder de nombreuses familles dans le monde entier depuis 1989.
- Pacific NW Fertility and IVF Specialists: Clinique située à Seattle et Issaquah, dans l'État de Washington.
Coûts et Financement des Traitements de Fertilité
Les coûts de la FIV sont élevés et leur financement par l’assurance n’est pas possible dans les deux tiers des États. À cet égard, il existe une sorte de « loterie des codes postaux », l’accès aux traitements financés par l’assurance étant fonction du lieu de résidence. Comme nous l’avons vu, moins d’un tiers des États américains offrent à leurs employés une couverture du coût des traitements de FIV, ce qui signifie que de nombreux citoyens américains doivent financer le traitement de leur poche. Pour les personnes qui ne sont pas couvertes par une assurance, le coût moyen d’une FIV aux États-Unis, qui s’élève à environ 50 000 dollars, est inaccessible pour beaucoup.
Un nombre restreint mais croissant d’entreprises américaines commencent à offrir des prestations en matière de fertilité dans le cadre de programmes plus larges destinés aux employés. Certains prestataires de traitements individuels proposent un ensemble de forfaits de remboursement de la FIV. Environ la moitié des cliniques de fertilité du pays proposent un ensemble de traitements (deux cycles et plus) payables en une seule fois. Une partie de ce montant peut être remboursée si le(s) traitement(s) est(sont) couronné(s) de succès avant la fin du programme. Le coût de ces programmes varie toutefois et les taux de réussite dépendent de la clinique qui gère le programme. Le choix de la clinique et de sa localisation n’est pas du ressort des patients qui dépendent d’une assurance ou d’un prêt.
Il est très difficile d’établir un prix « moyen » pour un traitement de FIV aux États-Unis, car la plupart des centres de fertilité ne publient pas les coûts des traitements et s’efforcent plutôt de communiquer des informations sur les mandats d’assurance. La couverture des traitements de FIV par les assurances reste inégale, un tiers seulement des États la proposant.
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Conseils pour les Patients
Si vous vous intéressez aux taux de réussite, ne prenez rien pour argent comptant. Questions importantes à poser : Quelles sont les installations médicales et scientifiques proposées ? Depuis combien de temps le prestataire travaille-t-il dans ce domaine ? La clinique propose-t-elle des formules de financement ? Les frais de conservation sont-ils inclus dans le devis ? Enfin, prenez votre temps. Il existe de plus en plus de ressources indépendantes fournissant des orientations et des conseils. Ne vous laissez pas pousser à des décisions irréfléchies.
Taux de Réussite et Statistiques
D’après les derniers chiffres des Centers for Disease Control (CDC) en 2018, un peu plus de 300 000 cycles d’ART ont été réalisés dans 456 cliniques à travers les États-Unis, ce qui a donné lieu à plus de 81 000 naissances vivantes. Les taux de réussite de la FIV aux États-Unis sont parmi les meilleurs au monde, mais ils ont un prix.
Innovations et Perspectives d'Avenir
Des chercheurs du monde entier essaient de développer du sang artificiel, une tâche évidemment très complexe. Des chercheurs américains pensent avoir réussi à mettre au point une poudre de "globules rouges". Mélangée à de l'eau, elle permettrait de disposer de sang artificiel en une minute. D’après Allan Doctor, le professeur de l’université du Maryland qui travaille sur le sang artificiel, rien qu’aux États-Unis, 20 000 à 30 000 personnes meurent chaque année parce qu’elles ne peuvent pas être transfusées avant d’arriver à l’hôpital. Les "paramedics", l’équivalent américain du Samu, n’ont généralement pas de poches de sang stockées dans leur ambulance. Cette nécessité est beaucoup plus simple à respecter dans les établissements hospitaliers mais même là, le sang ne se stocke pas non plus pendant des années. Or, selon Allan Doctor, 70% à 80% de toutes ces morts pourraient être évitées si le patient avait été traité dans un hôpital. Logique donc que des chercheurs tentent de développer un sang artificiel. Un journaliste de NPR, la radio publique américaine, a visité le laboratoire de l’université du Maryland. Les chercheurs travaillent avec des lapins. Et dans leur démonstration, ils prélèvent la moitié du sang de l’un de ces lapins pour simuler les dégâts d’une hémorragie après un accident. Il est affaibli mais ressuscité après la transfusion du sang synthétique. Les chercheurs l’ont créé à partir de l’hémoglobine, la protéine qui transporte l’oxygène, extraite de sang normal. Cette base sert à "fabriquer" des globules rouges. Le résultat est ensuite transformé en une poudre qui se stocke à température ambiante. Les chercheurs utilisent l’expression, "start low, go slow" (partir de très bas et avancer doucement). Les essais cliniques humains devraient débuter d’ici deux ans mais sur un petit échantillon et à petites doses avant de progresser peu à peu. Une fois toutes les phases de test achevées, l’université pourra commencer à envisager une production à grande échelle avec une application dans l’armée. Parce que bien sûr, on imagine aisément ce que ce sang artificiel pourrait changer sur les champs de bataille.
Cryo-préservation
L’histoire est relatée dans la presse anglo-saxonne en ce début décembre et vient de donner lieu à une notification dans le Guinness World Records. Elle fait état d’une naissance obtenue par fécondation in vitro (FIV) avec « le sperme le plus vieux au monde », comprenez celui qui a été le plus longtemps conservé à - 196°C dans de l’azote liquide. Cette FIV a utilisé des spermatozoïdes congelés exceptionnellement long : 22 ans et 329 jours ! Alex Powell, le père, n’avait que 15 ans quand il a appris qu’il était atteint d’un lymphome de Hodgkin, un cancer des ganglions lymphatiques. La chimiothérapie anticancéreuse qu’Alex allait recevoir avait pour effet secondaire probable de le rendre stérile. Le couple décide alors d’avoir recours à une FIV avec le sperme d’Alex, congelé lorsqu’il était adolescent. La fécondation in vitro a lieu, après décongélation du prélèvement de sperme d’Alex, le 26 septembre 2014 à Brisbane (État du Queensland).
Avant lui, un enfant était né en 2002 à partir de gamètes qui avaient passé 21 ans dans des ampoules maintenues à - 196°C. Les spermatozoïdes étaient ceux d’un adolescent britannique de 17 ans chez lequel on venait de diagnostiquer une tumeur maligne testiculaire. Les traitements successifs (radiothérapie, chimiothérapie) avaient entraîné une azoospermie, une absence totale de spermatozoïdes dans le sperme. La seconde tentative de FIV avec injection intra-cytoplasmique (ICSI) avait abouti à une grossesse et à la naissance d’un bébé de 3,7 kg.
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L’obtention d’une grossesse suivie d’une naissance après une FIV utilisant des spermatozoïdes cryopréservés pendant 21 ou 23 ans pourrait laisser à penser qu’il s’agit des durées maximales de stockage du sperme. En octobre 2005, les médecins d’une banque de sperme américaine (Bethesda, Maryland) avaient utilisé des spermatozoïdes de 28 ans d’âge ! Plus précisément, décongelés après 28 ans et 11 mois. Les gamètes mâles avaient été utilisés chez une femme de 40 ans pour une insémination intra-utérine, autrement dit pour être injectés directement dans l’utérus. Contrairement aux cas australien et britannique décrits plus haut, les médecins américains n’avaient donc pas eu recours à une fécondation in vitro (FIV).
Mais ce n’est pas tout. Ces observations font pâle figure au regard d’un article paru en 2013 dans le Journal of Assisted Reproduction and Genetics. Ce centre, spécialisé dans le don de gamètes et la gestation pour autrui (GPA), utilise finalement de 2009 à 2011 les échantillons de sperme de ce quinquagénaire. La receveuse est une femme homosexuelle de 25 ans qui a contacté l’établissement… après qu’elle ait noué contact, en dehors de la clinique, avec le donneur de sperme ! A noter qu’aux Etats-Unis, la Société américaine de médecine de la reproduction préconise que l’âge du donneur de sperme ne dépasse pas les 40 ans. Avant utilisation, le sperme du donneur quinquagénaire a été conservé par congélation pendant une période comprise entre 39 ans et 10 mois et 40 ans et 9 mois. Il s’agit là de la plus grande durée de stockage par congélation de spermatozoïdes humains dans le cadre d’une assistance médicale à la procréation (AMP). Les paillettes de sperme ont été utilisées pour une insémination artificielle. Sans succès. Afin d’optimiser les chances de grossesse, une fécondation in vitro avec micro-injection d’un spermatozoïde dans l’ovocyte a ensuite été réalisée. Au total, ces observations montrent que les spermatozoïdes humains peuvent être cryopréservés pendant plus de 20 ans sans que leur pouvoir fécondant soit altéré. A croire qu’il n’y a donc pas de date de péremption pour le sperme congelé ! Un constat important dans la mesure où les enfants atteints de cancer et recevant aujourd’hui un traitement potentiellement stérilisant seront demandeurs, dans 20 ou 30 ans, d’une AMP.
Grossesses Multiples et Phénomènes Rares
Etre enceinte de jumeaux dont le père n’est pas le même, voilà qui est pour le moins étrange. Une telle situation, une rareté sur le plan médical, vient d’être rapportée, le 7 mai 2015, dans une publication juridique américaine, The New Jersey Law Journal. La nouvelle a été relayée le jour-même par le quotidien The New York Times et reprise le lendemain par le tabloïd britannique Daily Mirror. Tout commence pour une femme originaire du New Jersey, désignée T.M., par une demande de pension auprès d’un homme qu’elle considère être le père de ses jumelles nées en janvier 2013. C’est le centre d’action sociale du Passaic County, comté situé au nord de l’État de New Jersey, qui enregistre la demande. T.M. indique toutefois alors avoir eu une relation sexuelle avec un autre homme durant la même semaine que celle où elle a eu un rapport avec son ex-compagnon. A la stupéfaction générale, le résultat du test ADN est formel : les fillettes ont forcément deux pères différents. Avant d’accepter définitivement les conclusions de l’analyse génétique réalisée par un laboratoire agréé, le Laboratory Corporation of America (Identity Testing Division), le magistrat auditionne son directeur. Il demande également que lui soient communiqués les détails relatifs à la collecte, au transport, stockage et manipulation des échantillons d’ADN. Il souhaite enfin connaître le niveau de formation et d’expérience des techniciens ayant manipulé l’ADN et procédé aux analyses moléculaires.
Donner naissance à des jumeaux nés de pères différents est un événement rare. Il s’agit de ce que les spécialistes en biologie de la reproduction appellent une « superfécondation hétéropaternelle », phénomène au cours duquel deux ovocytes, expulsés des ovaires lors d’un même cycle menstruel, sont fertilisés par des spermatozoïdes provenant de deux hommes différents. Cela est possible car les gamètes mâles peuvent survivre jusqu’à cinq jours dans les voies génitales féminines. Si pendant ce laps de temps une femme a un rapport sexuel avec deux hommes différents et expulse deux ovocytes au cours du même cycle menstruel, il est possible qu’un spermatozoïde provenant de chacun des partenaires sexuels féconde un ovocyte, avec pour conséquence une grossesse gémellaire. Dans ce cas, les jumeaux dizygotes proviennent de deux ovocytes fécondés par deux spermatozoïdes ne provenant pas d’un même géniteur.
Alors que la majorité des mammifères expulsent plusieurs ovules lors de l’ovulation, ce qui aboutit à la mise-bas de plusieurs petits, chez la femme, un unique ovocyte est habituellement expulsé d’un des deux ovaires à chaque cycle. En 1992, des chercheurs ont rapporté que des jumeaux ayant des pères différents correspondaient à une situation retrouvée dans un cas sur 13.000 recherches en paternité. Une étude publiée en 1993 a par ailleurs estimé qu’une superfécondation hétéropaternelle concernerait une paire de jumeaux sur 400 chez les femmes blanches mariées aux Etats-Unis. Un autre cas fut rapporté par des médecins espagnols en 1997. La première description de ce phénomène a été rapportée dans la littérature médicale en 1810 par John Archer, premier médecin diplômé du continent américain en 1798. Il s’agissait de la naissance de jumeaux dont l’un était blanc et l’autre noir, la mère ayant eu des relations avec deux hommes. Un autre cas fut décrit en 1940 concernant des pères différents mais de même origine ethnique. D’autres cas de superfécondation furent rapportés en 1978 dans le New England Journal of Medicine et en 1992 dans The Lancet.
Toute dissemblance flagrante entre jumeaux ne signifie pas pour autant que l’on soit en présence d’un cas de superfécondation, comme le montre un cas aussi déroutant qu’exceptionnel publié en 2010. Des obstétriciens néerlandais ont ainsi rapporté la naissance de jumelles, l’une blanche, l’autre noire. Leur mère était d’origine congolaise. Une fillette avait la peau noire, des cheveux noirs bouclés et les yeux marrons. Sa sœur avait la peau blanche, une chevelure bouclée de couleur blond-roux et les yeux bleus. Ce qui aurait pu être considéré comme la conséquence d’une superfécondation hétéropaternelle s’avéra être un cas d’albinisme. Les examens révélèrent l’existence d’une mutation du gène OCA 2 sur le chromosome 15 chez une des jumelles, qui était donc albinos.
La superfécondation hétéropaternelle n’est pas le seul phénomène biologique intrigant en rapport avec la gémellité. Des jumeaux peuvent également être le résultat d’une « superfétation », processus au cours duquel deux ovules sont fertilisés pendant des cycles menstruels différents. En d’autres termes, la superfétation correspond à la fécondation et l’implantation d’un ovocyte fécondé dans un utérus contenant déjà le fruit de la fécondation d’une précédente ovulation. Une dizaine de cas de superfétation ont été décrits dans la littérature médicale. Alors que la superfétation est habituelle chez certains mammifères (lièvre d’Europe, blaireau européen, vison d’Amérique) et poissons d’eau douce, ce phénomène est rarissime dans l’espèce humaine du fait que le développement d’un follicule ovarien (et donc une ovulation ultérieure) est inhibé dès lors qu’une grossesse est en cours.
Un cas exceptionnel de deux conceptions concomitantes fut rapporté dans la revue Human Reproduction en 2001 par des médecins de l’Université de Stanford (Californie) en charge d’une femme de 35 ans souffrant de stérilité depuis trois ans. Elle eut l’immense surprise d’apprendre qu’elle allait finalement avoir des quadruplés, alors même que les médecins n’avaient implanté que deux embryons dans son utérus lors de la procédure de fécondation in vitro (FIV). Une grossesse spontanée était survenue dans le même temps, le couple ayant eu un rapport sexuel 5 jours avant le recueil d’ovocytes après stimulation ovarienne ! Certains cas de superfétation sont plus exceptionnels que d’autres, comme celui survenu en Italie et rapporté en 2010 par des gynécologues et obstétriciens de l’Université de Turin. Il concerne une femme de 32 ans traitée pour stérilité par gonadotrophines, des médicaments inducteurs de l’ovulation, ayant eu une insémination artificielle avec le sperme du conjoint. Au bout de la troisième tentative, la procédure fut un succès, le test de grossesse se révélant positif. Mais quelques jours plus tard, la patiente fut hospitalisée pour de sévères douleurs pelviennes. La surprise fut grande pour les médecins de constater à l’échographie vaginale la présence simultanée d’une grossesse débutante (2e semaine) et d’une autre grossesse, extra-utérine celle-là. La patiente eut à subir l’ablation de la trompe de Fallope où s’était implanté le premier embryon, 4 semaines avant le second. Que s’était-il donc passé ? Les cas de superfétation sont généralement rapportés lors d’une grossesse gémellaire lorsque l’échographie montre une discordance de taille entre les deux fœtus. La plupart des cas de superfétation surviennent aujourd’hui après la prise de médicaments inducteurs d’ovulation, parfois associés aux techniques de PMA.
Aspects Éthiques et Choix Personnels
Congélation des ovocytes, avoir un bébé après 50 ans, choisir un embryon garçon ou fille: aux Etats-Unis la procréation médicalement assistée n'est régulée par aucune loi. C'est le docteur Rifka qui a recommandé à Maria Lacombe de le faire, lors de sa première consultation. Après 35 ans, lui a-t-il dit, la qualité des ovocytes plonge. Elle a rencontré son mari peu après, un Français. Leur premier garçon est né en 2016; le deuxième en novembre dernier. Dans des pays plus restrictifs, Terrie Callahan n'aurait probablement pas pu devenir maman. "Je me suis fixé une limite à 52 ans", raconte Fady Sharara, installé depuis les années 1990. Terrie a rencontré son fiancé, Rob, tard dans sa vie. Vu son âge, elle a dû acheter les ovocytes d'une donneuse jeune. Comme c'est de plus en plus fréquent, ils ont testé génétiquement les embryons pour vérifier lesquels avaient un nombre normal de chromosomes… et écarter les embryons non viables qui se termineront en fausse couche. "J'étais folle de joie, car je voulais vraiment un garçon", raconte Terrie, fonctionnaire fédérale, dans sa maison d'un quartier cossu de banlieue aux pelouses impeccables. "J'adore le sport, j'espère qu'il aimera cela aussi… Ryker est né en août dernier, avec un mois d'avance. "Ce n'est pas parce que je suis plus âgée que je ne peux pas avoir d'enfant. "Aux Etats-Unis tout va plus vite que l'éthique", dit Fady Sharara, qui saute pendant l'interview de l'anglais au français. Le docteur raconte que des couples nigérians ou indiens, désespérés de n'avoir que des filles, viennent le voir pour tenter d'avoir un garçon - un service appelé par euphémisme "rééquilibrage familial". Sans garantie! "Soudain, dans un processus où se sent impuissant, on peut au moins contrôler une chose", raconte-t-elle. Il se trouve que l'embryon de meilleure qualité, parmi leurs trois, correspondait à leur préférence: un garçon. Le petit bonhomme brun et joufflu qui passe le mini-aspirateur dans le salon sera bientôt grand frère. L'an dernier, Cindy s'est fait implanter son seul embryon fille… Maya E., une économiste qui a fait une FIV dans une grande clinique du Maryland, préférait quant à elle une fille d'emblée, à cause d'une inquiétude médicale. Maya et son mari ont donc choisi un embryon fille, parmi leurs sept.