Introduction
Face à l'infertilité, les couples se tournent vers les techniques de procréation médicalement assistée (PMA), parmi lesquelles la fécondation in vitro (FIV) est la plus répandue. La FIV ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) est une variante de la FIV qui a révolutionné le traitement de l'infertilité masculine et est de plus en plus utilisée dans d'autres situations. Cet article explore en détail la technique ICSI, ses indications, son déroulement, ses résultats et les considérations importantes liées à son utilisation.
La FIV ICSI : Une Solution à l'Infertilité Masculine
Dans le cadre d'une fécondation naturelle, les spermatozoïdes doivent franchir l'utérus pour atteindre les trompes de Fallope. La FIV classique consiste à mettre en contact des ovocytes et des spermatozoïdes dans des microgouttes de culture à l'intérieur de boîtes de Pétri stériles, recouvertes d'huile pour éviter l'évaporation. Cependant, lorsque le sperme présente des anomalies, comme dans les cas d'infertilité masculine, la FIV ICSI offre une solution.
L'ICSI, inventée en Belgique, court-circuite les étapes initiales de l'interaction gamétique. Elle est particulièrement indiquée lorsque le spermogramme est altéré de façon reproductible, notamment en cas d'oligospermie sévère (faible nombre de spermatozoïdes), d'asthénospermie (mobilité réduite des spermatozoïdes) ou de tératospermie (anomalies morphologiques des spermatozoïdes). On parle parfois de "syndrome du spermatozoïde paresseux" pour décrire une anomalie de la mobilité des spermatozoïdes.
La FIV ICSI est également souvent préconisée en cas d'échec d'autres techniques de FIV ou de PMA.
Déroulement de la FIV ICSI
Le parcours de FIV ICSI est similaire à celui d'une FIV classique, à l'exception de l'étape de fécondation in vitro. Voici les étapes clés :
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Stimulation ovarienne : La femme reçoit des injections quotidiennes sous-cutanées de FSH (hormone folliculo-stimulante) naturelle ou recombinante pour stimuler la croissance de plusieurs follicules ovariens, chacun contenant un ovocyte. Différents protocoles de stimulation peuvent être utilisés (protocole long agoniste, protocole court agoniste, protocole antagoniste), avec des injections supplémentaires pour empêcher l'ovulation prématurée. La dose quotidienne de départ est adaptée aux éléments du dossier médical de la patiente.
Surveillance de la stimulation ovarienne : Des échographies et des prises de sang régulières permettent de surveiller la réponse ovarienne et d'adapter le traitement si nécessaire.
Ponction ovocytaire : Environ 35 à 37 heures après le déclenchement de l'ovulation, les ovocytes sont prélevés au bloc opératoire par un gynécologue. La ponction se fait généralement sous anesthésie générale légère (sédation) par voie naturelle, en aspirant le liquide contenu dans chaque follicule à l'aide d'une aiguille guidée par échographie endovaginale.
Recueil de sperme : Le jour de la ponction ovocytaire, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire, après un délai d'abstinence de 24 heures minimum à 7 jours maximum. En cas d'azoospermie (absence de spermatozoïdes dans le sperme), des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule.
Préparation des gamètes : Du côté du donneur ou du patient, un échantillon de sperme est préparé avec les meilleurs spermatozoïdes, dont on a souvent activé la capacité fécondatrice. Les ovocytes sont débarrassés de leurs cellules folliculaires (décoronisation), ce qui permet d'apprécier leur maturité. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés.
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ICSI : L'embryologiste sélectionne un spermatozoïde mobile et morphologiquement normal sous contrôle d'un microscope. Une micropipette maintient l'ovocyte par aspiration, tandis qu'une autre micropipette aspire le spermatozoïde sélectionné et l'injecte directement à l'intérieur de l'ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable.
Culture embryonnaire : Les ovocytes micro-injectés sont ensuite remis dans une boîte de culture dans un incubateur à 37°C. Les embryons sont cultivés dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
Transfert embryonnaire : Après la culture, la qualité des embryons est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l'aide d'un cathéter flexible. Un repos de 10 minutes est préconisé après le transfert. Le nombre d'embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l'âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d'embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons.
Congélation des embryons surnuméraires : Après le transfert, les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable peuvent être congelés (cryoconservés par vitrification) pour une utilisation ultérieure.
Soutien de la phase lutéale : Un traitement hormonal (progestérone) est souvent prescrit pour soutenir la phase lutéale (période entre l'ovulation et les règles) et favoriser l'implantation embryonnaire.
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Test de grossesse : Un test de grossesse est réalisé environ deux semaines après le transfert embryonnaire.
Indications de la FIV ICSI
Outre l'infertilité masculine sévère, la FIV ICSI peut être indiquée dans les situations suivantes :
- Échecs de fécondation antérieurs : En cas d'hypofécondance (faible taux de fécondation) ou d'échec complet de fécondation lors d'une tentative de FIV classique, l'ICSI peut améliorer les chances de succès lors de la tentative suivante.
- Nombre limité d'ovocytes : Bien que les études soient contradictoires, certaines suggèrent que l'ICSI peut être bénéfique lorsque le nombre d'ovocytes ponctionnés est faible (< 6).
- Infections virales : Si le partenaire masculin est atteint d'une maladie infectieuse (VIH, hépatite B ou hépatite C), la FIV ICSI permet de limiter le risque de transmission de l'infection à la femme.
- Infertilité inexpliquée : Bien que son intérêt soit débattu, l'ICSI est parfois utilisée en cas d'infertilité inexpliquée, notamment en présence d'une mauvaise qualité ovocytaire, d'un âge maternel avancé ou d'une faible réponse ovarienne.
Résultats de la FIV ICSI
La FIV ICSI a permis d'améliorer considérablement les taux de grossesse chez les couples infertiles, en particulier ceux confrontés à une infertilité masculine sévère. En 2017, selon le rapport médical et scientifique de l'Agence de Biomédecine, 7 863 accouchements ont été réalisés suite à 43 254 tentatives de fécondation in vitro ICSI en France.
Cependant, il est important de noter que les résultats de la FIV ICSI peuvent varier en fonction de plusieurs facteurs, tels que l'âge de la femme, la qualité des ovocytes et des spermatozoïdes, et la cause de l'infertilité.
Considérations et Risques
Bien que la FIV ICSI soit une technique sûre et efficace, elle n'est pas sans risques ni considérations :
- Risques liés à la stimulation ovarienne : La stimulation ovarienne peut entraîner une hyperstimulation ovarienne, caractérisée par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire.
- Risques liés à la ponction ovocytaire : La ponction ovocytaire peut entraîner des complications rares telles qu'une hémorragie, une infection ou des problèmes anesthésiques.
- Risques liés à la grossesse : Les grossesses issues de FIV, y compris la FIV ICSI, présentent un risque légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées.
- Risques à long terme : Peu d'études concernent les adultes issus de l'ICSI. Une étude a montré une valeur médiane de la concentration en spermatozoïdes significativement plus basse chez les jeunes adultes conçus par ICSI, mais pas de différence en ce qui concerne la mobilité progressive des spermatozoïdes et leur morphologie.
- Coût : La FIV ICSI est une technique coûteuse, et le coût peut varier en fonction du centre de PMA et du nombre de tentatives nécessaires.
Techniques Améliorant la Sélection des Spermatozoïdes
La sélection du spermatozoïde à injecter est une étape cruciale de l'ICSI. Outre la sélection basée sur la mobilité et la morphologie, d'autres techniques peuvent être utilisées pour améliorer la sélection des spermatozoïdes, en particulier dans les cas d'oligoasthénotératozoospermie sévère ou d'azoospermie non obstructive :
- IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection) : Cette technique permet d'observer la morphologie fine des spermatozoïdes à très fort grossissement (6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle). Cependant, les études n'ont pas montré d'amélioration significative des taux de grossesses avec l'IMSI par rapport à l'ICSI conventionnelle.
- Techniques de préparation du sperme : Certaines techniques de préparation du sperme visent à limiter le taux de fragmentation de l'ADN spermatique et ainsi améliorer l'issue de l'ICSI.
- Séparation cellulaire par activation magnétique (MACS) : Cette technique permet de sélectionner les spermatozoïdes présentant une intégrité dans leur ADN.
- Tests fonctionnels : En cas d'akinétozoospermie (absence de mobilité des spermatozoïdes), des tests fonctionnels comme le test à la pentoxifylline, le Hypo-Osmotic Swelling Test (HOS-test) ou l'impulsion laser peuvent être utilisés pour repérer les spermatozoïdes vivants.
- Techniques basées sur la structure ou la fonction du spermatozoïde : D'autres méthodes basées sur la structure du spermatozoïde (observation de la biréfringence de la tête) ou sur sa fonction (capacité de liaison à l'acide hyaluronique ou à la zone pellucide) sont en cours d'évaluation.
FIV Classique vs. FIV ICSI : Quel Choix ?
Le choix entre la FIV classique et la FIV ICSI dépend de plusieurs facteurs, notamment la cause de l'infertilité et la qualité du sperme. Si la qualité du sperme est normale, une FIV classique peut suffire. En revanche, en cas d'infertilité masculine ou d'échec de fécondation antérieur, l'ICSI est généralement la technique de choix.
Certaines équipes préconisent l'ICSI pour tous les couples, tandis que d'autres proposent une attitude plus mesurée et adaptée à chaque cas. Des études ont comparé les résultats de la FIV classique et de l'ICSI chez des couples présentant différents types d'infertilité, mais les résultats sont contradictoires.
Dans tous les cas, la décision doit être prise en concertation avec l'équipe médicale, en tenant compte des caractéristiques spécifiques de chaque couple.
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