IVG Hors Hôpital en France : Tout Ce Que Vous Devez Savoir sur les Conditions et Modalités

L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes en France, encadré par la loi. Depuis la loi du 4 juillet 2001, modifiée par la loi du 2 mars 2022, et les décrets subséquents, l'IVG peut être réalisée hors établissement de santé, offrant ainsi une alternative à la prise en charge hospitalière. Cet article détaille les conditions, les modalités et les acteurs impliqués dans la pratique de l'IVG hors hôpital en France.

Cadre Législatif et Réglementaire

La loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception a marqué une étape importante en autorisant les praticiens à réaliser des IVG en médecine de ville, dans le cadre d'une convention conclue avec un établissement de santé. Les conditions d'application de cette disposition législative sont fixées par le décret n° 2002-796 du 3 mai 2002.

Le décret n° 2004-636 du 1er juillet 2004 et l'arrêté du 23 juillet 2004 ont permis la mise en œuvre effective du dispositif relatif à la pratique d'IVG hors établissements de santé. Ces textes offrent aux femmes la possibilité d'être prises en charge par la médecine de ville, tout en revalorisant les tarifs des établissements de santé pour ces actes.

La section 3 du chapitre II du titre Ier du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique a été modifiée pour intégrer les conditions générales relatives aux IVG hors établissements de santé, notamment les articles R. 2212-9 à R. 2212-12.

Types d'IVG Réalisables Hors Établissement de Santé

Seules les IVG par voie médicamenteuse peuvent être pratiquées dans le cadre de ce dispositif, jusqu'à sept semaines d'aménorrhée (soit cinq semaines de grossesse). Les IVG réalisées par méthode chirurgicale sont exclues, car elles nécessitent un plateau technique chirurgical ou obstétrical.

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En centre de santé, les médecins peuvent réaliser des IVG par méthode instrumentale sous anesthésie locale jusqu'à la fin de la douzième semaine de grossesse, selon les modalités définies dans le cahier des charges établi par la Haute Autorité de santé.

Conditions Générales pour la Pratique de l'IVG Hors Établissement de Santé

L'ensemble des règles et des démarches relatives à l'IVG (art. L. 2212-1 à L. 2212-10 du CSP) s'appliquent à ce nouveau dispositif : consultations médicales préalables et psychosociales, information des femmes, dispositions spécifiques concernant les mineures, possibilité pour le médecin de recourir à la clause de conscience, déclaration de l'IVG établie par le médecin pratiquant l'acte.

Consultations Médicales Préalables

Les consultations médicales à réaliser pour une IVG médicamenteuse sont au nombre de cinq et sont les suivantes :

Deux consultations préalables à la réalisation de l'IVG (art. L. 2212-3 et L. 2212-4 du CSP) ;
La consultation de recueil du consentement de la femme ;
La consultation d'administration de la Mifégyne ;
La consultation d'administration du Gymiso et la consultation de contrôle.

Convention avec un Établissement de Santé

Les médecins réalisant des IVG médicamenteuses dans le cadre de ce dispositif doivent passer une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG. La convention prévue au deuxième alinéa de l'article L. 2212-2 est conforme à la convention type constituant l'une des annexes suivantes : l'annexe 22-1 pour la pratique de l'interruption volontaire de grossesse réalisée par voie médicamenteuse et l'annexe 22-2 pour la pratique de l'interruption volontaire de grossesse réalisée par méthode instrumentale en centre de santé.

L'établissement établit une convention selon le modèle de la convention type qui figure en annexe du décret n° 2002-796 du 3 mai 2002 et qui a donc valeur réglementaire. En conséquence, elle ne peut pas être modifiée. L'établissement transmet le document pour signature au médecin concerné, puis en fait parvenir une copie à l'agence régionale de l'hospitalisation, ainsi qu'à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales dont il relève.

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Qualifications et Compétences Requises

Les médecins de ville justifiant d'une expérience professionnelle adaptée peuvent pratiquer ces IVG :

Soit par une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique ;
Soit par une pratique régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé. Cette expérience est attestée par le directeur de l'établissement de santé dans lequel le médecin, quel qu'ait été son statut, pratique ou a pratiqué des IVG. Le directeur délivre l'attestation au vu du justificatif présenté par le responsable médical de cette activité, qui certifie ainsi des compétences médicales du médecin pour la pratique des IVG médicamenteuses. Le médecin n'a pas à justifier d'un exercice professionnel concomitant dans un établissement de santé.

Le médecin effectuant des interruptions volontaires de grossesse par méthode instrumentale dans le cadre de la convention mentionnée au 2° de l'article R. 2212-9 justifie d'une compétence professionnelle adaptée qui est constituée :

par une qualification universitaire en gynécologie-obstétrique ;
ou par une qualification universitaire en gynécologie médicale, complétée d'une pratique régulière de l'interruption volontaire de grossesse par méthode instrumentale en établissement de santé, attestée par le directeur de l'établissement, sur justificatif présenté par le responsable médical concerné ;
en l'absence de ces qualifications, par une formation théorique et pratique à l'interruption volontaire de grossesse par méthode instrumentale sous anesthésie locale, à la prise en charge des complications liées à l'interruption volontaire de grossesse et à la pharmacologie des anesthésiques locaux.

La formation pratique prévue au quatrième alinéa du présent II est réalisée au sein d'un établissement de santé pratiquant les interruptions volontaires de grossesse et donnent lieu à validation par le responsable médical concerné au sein de l'établissement. Les médecins actualisent régulièrement leurs connaissances, dans le cadre de formations continues et d'une pratique suffisante des interruptions volontaires de grossesse par méthode instrumentale dans un établissement de santé, attestées par le directeur de cet établissement, sur justificatif présenté par le responsable médical concerné.

Approvisionnement et Prise des Médicaments

Les médicaments nécessaires à la réalisation de l'IVG (spécialités Mifégyne et Gymiso) sont vendus en pharmacie d'officine. Afin de garantir la sécurité d'utilisation des médicaments, ils sont vendus exclusivement aux médecins ayant passé convention avec un établissement de santé.

Pour se procurer ces médicaments, le médecin passe une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d'officine de son choix. Cette commande doit comprendre les mentions suivantes :

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Le nom, la qualité, le numéro d'inscription à l'ordre, l'adresse et la signature du praticien ainsi que la date ;
Le nom des médicaments et le nombre de boîtes commandées ;
La mention « usage professionnel » ;
Le nom de l'établissement de santé avec lequel le praticien a conclu une convention ainsi que la date de cette convention.

Afin de garantir la bonne administration dans les délais requis des deux médicaments et de permettre au médecin d'assurer un suivi régulier de la patiente, la prise des médicaments (spécialités Mifégyne et Gymiso par la femme est effectuée en présence du médecin lors des consultations (article R. 2212-17 du CSP). En aucun cas les médicaments ne sont remis à la patiente pour une prise ultérieure en dehors du cabinet du médecin.

Suivi de la Patient

Le suivi de la femme doit être réalisé conformément aux recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) relatives à la prise en charge des interruptions volontaires de grossesse.

Le médecin doit :

Vérifier que l'âge gestationnel, l'état médical et psycho-social de la patiente permettent la réalisation d'une IVG par mode médicamenteux ;
Préciser par écrit à la femme le protocole à respecter pour la réalisation de l'IVG médicamenteuse et invite la femme à se faire accompagner par la personne de son choix, notamment à l'occasion des consultations au cours desquelles sont administrés les médicaments ;
Donner à la femme toutes informations sur les mesures à prendre en cas de survenue d'effets secondaires. Il s'assure que la femme dispose d'un traitement analgésique et qu'elle peut se rendre dans l'établissement de santé signataire de la convention dans un délai raisonnable (de l'ordre d'une heure). Il indique à la femme les coordonnées précises du service concerné (adresse, téléphone) et lui précise qu'il lui est possible d'être accueillie à tout moment par cet établissement ;
Remettre à la femme une fiche de liaison contenant les éléments utiles du dossier médical. Ce document est remis par la femme au médecin de l'établissement de santé lors d'une éventuelle admission. Une copie de la fiche est par ailleurs systématiquement transmise à l'établissement de santé par le médecin, après administration des médicaments à la patiente.
Assurer la prévention de l'incompatibilité Rhésus chez toutes les femmes Rhésus négatif par la prescription et l'administration d'une dose standard de gamma-globulines anti-D ;
La visite de contrôle (art. R. 2212-16 du CSP).

Une consultation de contrôle et de vérification de l'interruption de la grossesse :

Est réalisée au minimum dans les quatorze jours et au maximum dans les vingt et un jours suivant l'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse ;
Est réalisée, si la patiente en fait la demande, au minimum dans les quatorze jours et au maximum dans les vingt et un jours suivant l'interruption volontaire de grossesse par méthode instrumentale.

Rôle de l'Établissement de Santé

Dans le respect du choix de la femme, il est souhaitable que les établissements constituent avec les médecins avec lesquels ils ont passé convention un véritable réseau de prise en charge, les femmes étant orientées vers l'une ou l'autre des structures. Ainsi, un établissement qui ne serait pas en mesure de prendre en charge une femme dans des délais permettant la réalisation de l'IVG par voie médicamenteuse devrait lui proposer la possibilité de réaliser l'IVG en médecine de ville et l'orienter vers le(s) médecin(s) avec lequel l'établissement a passé convention.

L'établissement de santé doit être en mesure d'accueillir la femme à tout moment et d'assurer la prise en charge liée aux complications et échecs éventuels de l'interruption de grossesse par voie médicamenteuse.

Dans le cadre des conventions passées avec des médecins de ville, l'établissement de santé assure un rôle d'information et de formation des médecins concernés par le dispositif, sur la pratique de ces interruptions de grossesse.

La convention conclue avec un médecin de ville pour la réalisation d'IVG médicamenteuses prévoit que l'établissement de santé assure le suivi de l'activité relative aux actes réalisés dans ce cadre. A cette fin, il est demandé au médecin signataire de la convention d'adresser à l'établissement de santé les déclarations anonymes concernant les interruptions volontaires de grossesse qu'il a pratiquées.

L'établissement de santé adresse au médecin inspecteur régional de santé publique les bulletins de déclaration anonyme qu'il a reçus des médecins de ville dans les mêmes conditions que celles relatives aux interventions réalisées dans l'établissement. L'établissement de santé adresse chaque année au médecin inspecteur régional de santé publique une synthèse quantitative et qualitative portant sur l'activité d'IVG ambulatoire, analysant les déclarations susmentionnées et les difficultés constatées (nombre d'échecs de la méthode, admissions de patientes des médecins liés par convention…). Cette synthèse est réalisée sous la responsabilité du médecin responsable de l'activité d'IVG.

Conditions Spécifiques aux Centres de Santé

Pour permettre à un médecin du centre de santé de réaliser des interruptions volontaires de grossesse par la méthode instrumentale sous anesthésie locale, le centre de santé doit répondre aux conditions suivantes :

Avoir signé la convention mentionnée au 2° de l'article R. 2212-9 avec un établissement de santé autorisé en gynécologie-obstétrique ;
Garantir les conditions d'hygiène, de qualité et de sécurité des soins conformes au cahier des charges de la Haute Autorité de santé prévu à l'article L. 6323-1-1 et la disponibilité d'un chariot d'urgence dont la composition est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé ;
Identifier le ou les médecins volontaires du centre de santé qui remplissent les conditions prévues au II de l'article R. 2212-11 ainsi que les professionnels de santé volontaires pour apporter leur concours, et organiser les modalités garantissant la présence dans les locaux, pendant l'intervention, d'au moins l'un de ces professionnels de santé, autre que le médecin pratiquant l'intervention ;
Organiser un parcours adapté de prise en charge de la femme concernée, permettant de respecter l'exigence de secret prévue par l'article L. 2212-10 et prévoyant notamment :

La possibilité de se faire accompagner par la personne de son choix ;
Son information sur l'ensemble des modalités d'interruption volontaire de grossesse et son orientation, si elle le souhaite, vers l'établissement partenaire assurant les mêmes interventions par anesthésie générale ou loco-régionale ;
Sa surveillance dans la période qui suit immédiatement l'intervention et la vérification des critères permettant sa sortie ;
En cas de complication, la première réponse en urgence par des professionnels de santé formés à la gestion de ces situations et l'organisation de son transfert rapide et adapté vers l'établissement de santé partenaire, le cas échéant par appel du SAMU ;
La remise à son attention, avec l'ordonnance de sortie, d'un document d'information précisant les symptômes justifiant un recours en urgence avec un numéro d'appel et les coordonnées de l'hôpital partenaire, ainsi que de la fiche de liaison prévus à l'article R. 2212-15.

En cas d'événements indésirables graves au cours des interruptions de grossesse réalisées, le centre de santé informe dans un délai de huit jours l'agence régionale de santé. Le centre de santé adresse chaque année à l'agence régionale de santé un rapport d'activité relatif aux interruptions de grossesse réalisées, dont le contenu, fixé par arrêté du ministre chargé de la santé, comporte notamment des éléments relatifs à l'activité du centre et des indicateurs de satisfaction des femmes prises en charge.

Forfait IVG en Ville

Le prix limite du forfait attribué à tout médecin effectuant une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse hors établissement de santé et justifiant de la qualification ou de l'expérience professionnelle prévue par le décret du 3 mai 2002 est fixé à 191,74 euros par l'arrêté du 23 juillet 2004, pris sur la base de l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale.

Ce forfait inclut le prix TTC des médicaments utilisés (prix TTC de la boîte de trois comprimés de Mifégyne et prix TTC de la boîte de deux comprimés de Gymiso). Outre l'achat des médicaments, le forfait couvre la consultation au cours de laquelle le médecin reçoit le consentement de la patiente, les consultations d'administration de la Mifégyne et du Gymiso et la consultation de contrôle.

Le prix limite du forfait est exclusif de tout dépassement d'honoraires. Son remboursement par l'assurance maladie est effectué à hauteur de 70 %. Les analyses de biologie médicale et les échographies éventuellement nécessaires ne sont pas incluses dans le forfait, ainsi que la première consultation préalable mentionnée à l'article L. 2212-3 du CSP.

Elle intervient dans le cadre de la consultation comportant la prise de Mifégyne et correspondant à la première étape de la réalisation effective de l'IVG pour laquelle la patiente a donné son consentement.

Anonymat et Confidentialité

Les modalités de facturation spécifiques à la médecine de ville ne permettent pas de garantir l'anonymat des femmes dans les procédures de prise en charge, principalement en raison de l'absence de dispense d'avance des frais. Toutefois, la feuille de soins de la patiente, ainsi que le décompte de remboursement transmis à l'assurée par la caisse de sécurité sociale, seront aménagés de façon à préserver la confidentialité de l'IVG vis-à-vis de l'entourage de la femme.

A cet effet, le médecin portera sur la feuille de soins la mention « FHV / FMV » (dans la colonne relative aux actes) accompagnée du montant du forfait (colonne réservée au montant des actes). Il incombe dès lors au médecin d'informer la patiente de ces modalités dès la première consultation préalable (mentionnée à l'article L. 2212-3 du CSP). Ces modalités seront rappelées au cours de la deuxième consultation médicale préalable (prévue à l'article L. 2212-4 du CSP).

Pour les femmes qui tiendraient absolument à préserver l'anonymat, le médecin aura la possibilité de l'orienter vers un établissement de santé, qui seul peut assurer une stricte confidentialité de l'IVG. A cet effet, il est souhaitable que le médecin signale cette situation à l'établissement de santé afin que ce dernier s'organise pour prendre en charge la femme concernée dans les meilleurs délais et, dans la mesure du possible, dans des délais compatibles avec la pratique des IVG par voie médicamenteuse.

Le principe légal de prise en charge anonyme et gratuite des IVG concernant les mineures pour lesquelles le consentement parental n'a pas pu être recueilli, s'applique aux interruptions de grossesse pratiquées en ville. Les procédures à mettre en oeuvre sont précisées par la circulaire CIR-49/2003 du 24 mars 2003 émanant de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

Rôle des Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS)

Il apparaît indispensable de procéder à une diffusion large des modalités d'un dispositif très novateur, tant en direction du public que des professionnels. Les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) sont chargées de cette mission générale d'information concernant le dispositif. Notamment, elles assureront l'information des professionnels dans le cadre des travaux des commissions régionales de la naissance, apporteront leur soutien aux actions mises en oeuvre (partenariat avec les URML pour l'édition de fiches ou de plaquettes à l'intention des médecins par exemple), solliciteront la participation des permanences téléphoniques régionales à l'information du public.

La Fiche de Liaison

La fiche de liaison est le support des informations essentielles du dossier médical, échangées entre le médecin ou la sage-femme et l’établissement de santé susceptible d’intervenir en cas de complication faisant suite à l’IVG. Elle est définie conjointement par les signataires de la convention.

La signature d’une convention entre un établissement de santé et un médecin, une sage-femme de ville, un centre de santé sexuelle ou un centre de santé s’accompagne d’une mise au point des modalités concrètes de transmission des fiches de liaison, permettant de garantir le respect du secret médical pour tous les actes réalisés.

La transmission des fiches suivra les règles générales préconisées par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) et par le règlement général sur la protection des données (RGPD) s’agissant de la transmission de données médicales nominatives. Par ailleurs, ces documents identifieront clairement le nom du service ou du praticien destinataire qui auront été mentionnés sur la fiche de liaison.

Lorsque la prise en charge est anonyme ou que la femme n’a pas eu besoin de se rendre dans l’établissement de santé signataire au cours de son parcours d’interruption volontaire de grossesse, le délai de conservation de la fiche de liaison ou de la déclaration anonymisée par l’établissement de santé est de trois mois.

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Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) Hors Hôpital : Conditions et Modalités en France