Introduction
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est un service public français essentiel, créé par une ordonnance en 1945, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale. Son objectif initial était de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale, conséquences dramatiques du conflit et des conditions de vie difficiles de l'époque. Depuis sa création, la PMI a évolué, adaptant ses missions aux enjeux de santé publique et aux besoins des familles. Elle reste un dispositif territorial gratuit, accessible à tous, qui accompagne les femmes enceintes, les jeunes enfants et leurs familles.
Contexte Historique et Motivations de la Création de la PMI
En 1945, la France sort d'une guerre dévastatrice. La mortalité infantile dépasse les 100 ‰, les soins sont inégalement accessibles et la nutrition des nourrissons est incertaine. Face à cette situation alarmante, le gouvernement d'après-guerre met en place un dispositif ambitieux : la Protection Maternelle et Infantile (PMI), formalisée par l'ordonnance du 2 novembre 1945. Cette ordonnance vise à assurer la protection des femmes enceintes, des mères après leur accouchement et des enfants jusqu'à l'âge de six ans.
Le Général de Gaulle, exprimant un "souhait très paternel et très national", insiste sur la nécessité de compenser les pertes démographiques dues à la guerre. La santé de la population, et particulièrement celle des nouveau-nés, est une priorité nationale. L'objectif est clair : sauver les enfants à naître pour assurer l'avenir de la France.
Bien que l'ordonnance de 1945 soit un texte fondateur, il est important de souligner que la préoccupation de l'État pour la santé des enfants est antérieure. La loi Roussel du 23 décembre 1874 prévoyait déjà des visites à domicile, des consultations de nourrissons, l'organisation de crèches et de "gouttes de lait" (conseils d'hygiène et dons de lait aux familles pauvres). Cette loi s'adressait à tous les enfants, et pas seulement aux plus démunis.
Missions et Actions de la PMI
Le service de PMI se situe essentiellement en amont de la protection de l’enfance. Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a été créé par ordonnance en 1945, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, dans le but de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Dès sa création, la PMI a eu un ancrage territorial fort, dans une logique d’accessibilité et de proximité. Ses missions ont évolué au fil des années et des changements de gouvernance. La loi du 18 décembre 1989 redéfinit ses missions pour promouvoir la santé médicopsychosociale de l’enfant et de sa famille. L’équipe pluriprofessionnelle de PMI évalue la santé de l’enfant, la relation parents-enfant, les conditions de vie. Des accueils avec ou sans rendez-vous pour des pesées, conseils de puériculture, soutien à l’allaitement sont proposés gratuitement aux familles. Les équipes de PMI assurent la prévention, le dépistage, l’orientation et l’accompagnement vers des prises en charge particulières, un appui des demandes d’accueil en mode de garde. Ce travail s’inscrit dans un partenariat avec les structures spécialisées (centres médicopsychologiques [CMP], centres d’action médico-sociale précoce [CAMSP], centres de ressources autisme [CRA], etc.).
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Le président du conseil départemental a pour mission d'organiser :
- Des consultations prénatales et postnatales et des actions de prévention médico-sociale en faveur des femmes enceintes.
- Des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, notamment en école maternelle, en tenant compte des missions particulières des médecins traitants mentionnés au deuxième alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et sans préjudice des compétences des médecins du service de protection maternelle et infantile.
- Des activités de promotion en santé sexuelle ainsi que la pratique d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans les conditions définies par le chapitre Ier du titre Ier du livre III de la présente partie.
- Des actions médico-sociales préventives à domicile pour les femmes enceintes notamment des actions d'accompagnement si celles-ci apparaissent nécessaires lors de l'entretien prénatal précoce obligatoire prévu au dernier alinéa de l'article L. 2122-1, et pour les enfants de moins de six ans requérant une attention particulière, assurées à la demande ou avec l'accord des intéressés, en liaison avec le médecin traitant et les services hospitaliers concernés.
- Des actions médico-sociales préventives et de suivi assurées, à la demande ou avec l'accord des intéressées et en liaison avec le médecin traitant ou les services hospitaliers, pour les parents en période post-natale, à la maternité, à domicile, notamment dans les jours qui suivent le retour à domicile ou lors de consultations.
- Le recueil d'informations en épidémiologie et en santé publique, ainsi que le traitement de ces informations et en particulier de celles qui figurent sur les documents mentionnés par l'article L. 2132-2.
- L'édition et la diffusion des documents mentionnés par les articles L. 2122-2, L. 2132-1 et L. 2132-2.
- Des actions d'information sur la profession d'assistant maternel et des actions de formation initiale destinées à aider les assistants maternels dans leurs tâches éducatives, sans préjudice des dispositions du code du travail relatives à la formation professionnelle continue.
En outre, le conseil départemental doit participer aux actions de prévention et de prise en charge des mineurs en danger ou qui risquent de l'être dans les conditions prévues au sixième alinéa (5°) de l'article L. 221-1 et aux articles L. 226-1 à L. 226-11, L523-1 et L. 532-2 du code de l'action sociale et des familles.
Le service contribue également, à l'occasion des consultations et actions de prévention médico-sociale mentionnées aux 2° et 4°, aux actions de prévention et de dépistage des troubles du développement physique ou psychoaffectif, des troubles du neuro-développement et des troubles sensoriels ainsi qu'aux actions de promotion des environnements et comportements favorables à la santé.
L'Équipe Pluridisciplinaire de la PMI
Le médecin de PMI prend en charge la santé globale de l’enfant de 0 à 6 ans en tenant compte de son contexte de vie. Les médecins d’enfants exerçant en PMI (pédiatres ou médecins généralistes) sont les acteurs indispensables de la santé du jeune enfant dans son environnement global : ils sont experts en matière de prévention, dépistage, accompagnement à la parentalité. Des liens d’attachement au développement psychomoteur, du suivi individuel aux actions collectives, ils sont promoteurs d’un état de bien-être physique, mental et social complet de l’enfant de moins de 6 ans. Le médecin de PMI assure des consultations préventives en centres (consultations médicales obligatoires de l’enfant), dépiste les troubles sensoriels, du développement, du comportement, des apprentissages… Il travaille en réseau et propose des suivis rapprochés en cas de nécessité pour des enfants dits vulnérables (grande prématurité, fragilité parentale, violences intrafamiliales, etc.). Le médecin de PMI peut être un interlocuteur privilégié pour le médecin libéral au sujet de la protection de l’enfance et peut être sollicité par ses confrères ayant besoin de conseils en la matière.
Les infirmières généralistes (IDE) assurent l’essentiel des consultations et des visites à domicile. Elles observent les interactions parent-enfant, accompagnent les premiers jours de vie, soutiennent l’allaitement, repèrent la dénutrition et les troubles de développement, orientent les familles vers les acteurs sociaux et médicaux.
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Les infirmières puéricultrices (IPDE) ajoutent à cette mission une expertise spécifique de la petite enfance. Leur formation approfondie en pédiatrie, développement et parentalité en fait des professionnelles clés pour les bilans de santé en maternelle, l’évaluation des modes d’accueil, l’accompagnement des nourrissons fragiles, la prévention des accidents domestiques, la dépistage précoce des troubles neurosensoriels ou psycho-affectifs. Leur rôle est reconnu comme structurant depuis le rapport Peyron. Pourtant, leur présence recule dans plusieurs départements, remplacées par des professionnels moins formés aux enjeux du 0-6 ans.
Évolution de la PMI au Fil du Temps
Au fil du temps, divers textes vont préciser l'organisation de la PMI, qui, à partir de 1962, relève du Département et sera rattachée aux DDASS créées en 1964. En 1970, des certificats de santé sont rendus obligatoires au 8ème jour, au 9ème puis 24ème mois. Au milieu des années 70, des postes de puéricultrices sont créés, qui relaient ainsi les assistantes sociales de secteur qui avaient jusqu'alors en permanence un pèse-bébé dans leur bureau, où se déroulait régulièrement la consultation de nourrissons.
Lors de la décentralisation (lois de 1982 et 1986), cette mission essentielle de santé publique (gratuite) est dévolue aux nouveaux Départements. Comme toute l'action sociale et médico-sociale (définie par une loi de 2002), la PMI s'adresse à l'ensemble de la population et pas exclusivement aux plus démunis ou aux plus fragiles.
Une loi de 1989, sur "la protection et la promotion de la santé de la famille et de l’enfance", a enjoint la PMI à devoir repérer et soutenir plus précisément les groupes de populations dites "vulnérables".
La loi du 5 mars 2007 sur la protection de l'enfance a réaffirmé le fait que le service de PMI, dirigé par un médecin, est sous la responsabilité du président du conseil départemental, a insisté sur le bilan de santé en école maternelle pour les 3/4 ans, et a instauré un entretien systématique psychosocial auprès des femmes enceintes au cours du 4ème mois de grossesse.
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Défis Actuels et Perspectives d'Avenir
Bien qu'essentielles et reconnues, les missions du service de PMI ne sont malheureusement plus assurées de façon homogène sur le territoire français. Des disparités importantes ont été mises en lumière à l’occasion de la mission de l’équipe de Michèle Peyron en 2018. Le constat qui ressort à l’issue des six mois de travail de cette mission est celui d’une crise majeure de la PMI. Tous les départements sont confrontés à un déficit croissant de médecins. Les actions préventives assurées par les médecins de PMI ne sont pas assez visibles.
La France connaît aujourd’hui une dégradation silencieuse de la santé des plus jeunes. La mortalité infantile repart à la hausse. Des enfants dorment dehors. D’autres souffrent de carences nutritionnelles que l’on croyait disparues. Les troubles du langage, du comportement ou du sommeil explosent.
Face à ces défis, il est impératif de réinvestir dans la PMI, de renforcer ses équipes et de valoriser le rôle des professionnels de la petite enfance, notamment les infirmières puéricultrices. Il faut élargir le champ d’intervention des puéricultrices pour leur permettre un suivi autonome des nourrissons.
La PMI est l’un des rares lieux où une professionnelle peut voir un enfant gratuitement, rapidement, durablement. Ce qui protège un pays, ce sont ses politiques de prévention. Et ce qui protège la prévention, ce sont les infirmières.
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