L'allaitement maternel est largement considéré comme la pratique optimale d'alimentation du nouveau-né, malgré l'amélioration de la qualité des préparations pour nourrissons. Ces dernières décennies, de nombreux travaux ont analysé l’impact de l’allaitement, selon sa durée et son exclusivité, sur la santé infantile et maternelle à court et long terme dans les pays industrialisés. Face à la multiplication des recherches démontrant ses bienfaits, l’allaitement fait l’objet, depuis les années 1980, d’un intérêt croissant de la part des organisations internationales et nationales. Cet article vise à explorer en profondeur l'allaitement maternel, en allant au-delà des idées reçues et en s'appuyant sur des données scientifiques et des recommandations d'experts.
L'Allaitement Maternel : Recommandations et Prévalence
Dès 1989, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) incite les gouvernements à « protéger, soutenir et encourager l’allaitement ». En 2001, l’Organisation mondiale de la santé adopte une résolution poussant les États membres à « privilégier l’allaitement maternel exclusif pendant six mois, qui doit être considérée comme une recommandation de santé publique mondiale ». En 2003, dans un document intitulé « Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant », l’OMS recommande l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois, puis un allaitement partiel complété avec des aliments de diversification adaptés jusqu’à 2 ans. Cette recommandation est reprise l’année suivante par la Commission européenne dans le « Plan d’Action pour protéger, promouvoir et soutenir l’allaitement dans l’ensemble des pays européens ».
La France figure parmi les derniers pays industrialisés à mettre en place des programmes en faveur de l’allaitement. C’est principalement avec l’instauration du Programme National Nutrition Santé (PNNS), au début des années 2000, qu’apparaissent les premières initiatives visant à encourager l’allaitement. Le PNNS recommande aujourd’hui l’allaitement « si possible de façon exclusive, jusqu’à l’âge de 6 mois révolus et au moins jusqu’à 4 mois pour un bénéfice santé » mais même de plus courte durée, l’allaitement reste recommandé (PNNS, 2005).
À l’instar de la plupart des pays industrialisés, la prévalence de l’allaitement en maternité s’est accrue en France au cours des dernières décennies. Le second PNNS (2006-2010) visait l’objectif de 70 % d’enfants allaités à la naissance en 2010. Bien que cet objectif soit aujourd’hui atteint (moins de la moitié des enfants étaient allaités à leur naissance en 1970 contre 70,5 % en 2011), le taux d’allaitement français en maternité demeure un des plus faibles d’Europe. La promotion de l’allaitement reste donc un objectif du PNNS suivant (2011-2015) qui se donne pour ambition d’augmenter de 15 % au moins, en 5 ans, le pourcentage d’enfants allaités à la naissance et d’accroître de 25 % au moins, en 5 ans, la part des enfants allaités à la naissance bénéficiant d’un allaitement exclusif.
Les Bénéfices de l'Allaitement : Une Analyse Approfondie
Malgré l’amélioration de la qualité des préparations pour nourrissons, l’allaitement est aujourd’hui largement considéré comme la pratique optimale d’alimentation du nouveau-né. Ces dernières décennies, de nombreux travaux ont analysé l’impact de l’allaitement, selon sa durée et son exclusivité, sur la santé infantile et maternelle à court et long terme dans les pays industrialisés. Majoritairement menées à partir de données d’enquêtes d’observation, ces études présentent souvent des limites méthodologiques (risque de causalité inverse, omission de certains facteurs de confusion, biais de recrutement ou encore biais de mesure du type d’allaitement et de sa durée) qui ne permettent pas de démontrer de façon certaine l’effet bénéfique de l’allaitement. Pour autant, l’existence de consensus dans la littérature et les résultats de quelques travaux menés à partir d’essais randomisés permettent de dégager un rôle de l’allaitement sur la croissance staturo-pondérale, la réduction du risque infectieux et le développement cognitif et moteur de l’enfant (Kramer, Guo et al., 2002 ; Dujits, Ramadhani et al., 2009 ; Kramer, Aboud et al., 2008). En revanche, l’influence de l’allaitement sur le développement émotionnel, la fréquence des allergies et de l’obésité infantiles est encore débattue (Ip, Chung et al., 2007).
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Facteurs Influant sur l'Allaitement en Maternité
Au-delà des différences nationales, les recherches étrangères et françaises montrent que la prévalence de l’allaitement en maternité varie selon de multiples caractéristiques des mères, des naissances, de l’entourage social, de l’environnement résidentiel ou encore de la maternité et du personnel de santé. En France, les mères âgées de 25 ans ou plus, multipares, étrangères ou nées à l’étranger, de haut niveau d’études, cadres ou issues des professions intermédiaires et les mères mariées allaitent davantage en maternité. D’autres variables comme la corpulence maternelle, le tabagisme pendant la grossesse, la participation à des séances de préparation à la naissance, l’expérience antérieure d’allaitement ou encore le fait d’avoir été allaitée par sa mère sont significativement associées à la probabilité d’allaiter son enfant à la naissance (Bonet, Kaminski et al., 2007 ; Gojard, 2000 ; Crost et Kaminsky, 1998). En revanche, les ressources économiques du ménage ou la situation professionnelle de la mère ne sont pas, dans la majorité des études, liées à l’allaitement en maternité. L’influence de la prématurité, de la gémellité ou encore du poids de naissance sur la probabilité pour un enfant de recevoir du lait maternel à sa naissance varient selon les études (Bonet, Kaminski et al., 2007 ; Crost et Kaminsky, 1998). Il existe aussi une répartition géographique inégale de la pratique de l’allaitement en maternité. Au niveau régional, une forte proportion de personnes vivant en milieu urbain, possédant un haut niveau de qualification ou d’origine étrangère favorise l’allaitement à la naissance (Bonet, Blondel et al., 2010). Enfin, la taille, le statut juridique et le niveau de la maternité jouent sur l’allaitement en maternité (Bonet, Kaminski et al., 2007). De façon générale et à l’exception des caractéristiques des maternités, les déterminants du type d’allaitement (exclusif ou partiel) en maternité sont similaires à ceux observés pour l’allaitement total (Bonet, Foix L’Hélias et al., 2008). La plupart de ces résultats rejoignent ceux obtenus dans d’autres pays (Dennis, 2006). Les études étrangères se distinguent néanmoins des travaux français par une attention plus grande portée à l’impact des caractéristiques du père sur l’initiation de l’allaitement (Griffiths, Tate et al., 2005).
Données de la Cohorte Elfe sur l'Allaitement
Les données mobilisées dans ce travail proviennent de la cohorte française Elfe (Étude Longitudinale Française depuis l’Enfance). L’enquête Elfe constitue la première grande cohorte de naissance en France métropolitaine. Elle porte sur un échantillon de plus de 18 000 enfants nés sur 25 jours au cours de 4 périodes de l’année 2011 (du 1 au 4 avril, du 27 juin au 4 juillet, du 27 septembre au 4 octobre et du 28 novembre au 5 décembre). 349 maternités ont été tirées au sort parmi les 544 recensées en France métropolitaine, et 320 d’entre elles ont accepté de participer à la collecte. La cohorte Elfe a pour objectif de recueillir à intervalles réguliers, depuis la naissance jusqu’à l’âge adulte, et dans une perspective pluridisciplinaire, des informations sur de multiples dimensions de l’environnement, de l’entourage familial, des conditions de vie et d’alimentation des enfants.
L’échantillon de l’enquête est issu d’un plan de sondage à plusieurs degrés : le premier est celui des maternités tirées au sort selon un plan stratifié avec allocations proportionnelles à leur taille, le second renvoie aux 25 jours d’enquête retenus et le dernier, exhaustif sous certains critères d’éligibilité est celui des nourrissons. Les nourrissons éligibles sont nés après 32 semaines d’aménorrhée, issus d’un accouchement au plus gémellaire et d’une mère majeure, en mesure de donner un consentement éclairé dans l’une des langues proposées (français, anglais, arabe ou turc). Par ailleurs les familles prévoyant de vivre hors métropole au cours des trois années suivantes ont été écartées.
Ce travail utilise les informations issues de deux types de recueil des données. L’entretien en face-à-face, réalisé avec la mère par les enquêtrices à la maternité (en majorité des sages-femmes), a permis d’obtenir des renseignements sur la situation sociodémographique des parents, le déroulement de la surveillance prénatale, la consommation de tabac pendant la grossesse et les modalités d’alimentation lactée de l’enfant lors du séjour en maternité.
À la maternité, les mères ont répondu au questionnaire en face-à-face alors que leur(s) nouveau-né(s) étai(en)t en moyenne âgé de 1,97 jour (7 % à J0, jour de l’accouchement, 32 % à J1, 35 % à J2, 18 % à J3 et 8 % entre J4 et J14). L’initiation de l’allaitement en maternité est mesurée au moment de cet entretien. L’alimentation lactée de l’enfant en maternité est ainsi définie en classant les réponses des mères à travers 3 modalités : allaitement maternel exclusif, allaitement partiel ou préparations pour nourrissons uniquement. Dans notre étude, l’allaitement est considéré comme exclusif lorsque le seul lait reçu par le nourrisson est du lait maternel au moment de l’entretien en face-à-face avec la mère. Il est partiel dès que des préparations pour nourrissons sont introduites en plus du lait maternel dans l’alimentation du nouveau-né. Enfin, le dernier groupe réunit les enfants nourris uniquement avec des préparations pour nourrissons. L’allaitement total en maternité concerne les enfants qui ont reçu du lait maternel à la naissance, que ce soit de façon exclusive ou en association avec des préparations pour nourrissons.
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Les observations concernant des nourrissons dont les parents ont retiré leur consentement après le début du suivi (30), nés hors des jours d’inclusion (71) ainsi que celles concernant des nourrissons dont le sexe (1) ou les variables permettant de définir l’éligibilité aux critères d’inclusion (âge gestationnel, âge ou région d’habitation de la mère) sont manquantes (352) sont exclues de l’étude.
Cette recherche s’intéresse d’abord aux facteurs liés à l’allaitement total en maternité, mais elle distingue, lorsqu’il y a allaitement, l’allaitement exclusif et l’allaitement partiel. Elle est menée à partir de deux approches complémentaires : des analyses bivariées et des modèles de régressions logistiques multivariées. La première approche permet de mesurer les écarts de prévalence de l’allaitement total en maternité puis d’allaitement exclusif chez les mères allaitantes selon différentes caractéristiques des parents, des enfants ou de l’accouchement. La significativité des différences observées est évaluée au moyen du test du Chi-2 de Pearson (avec un seuil de significativité fixé à 5 %). La multiplicité des facteurs liés à l’allaitement en maternité et les interrelations entre ces facteurs nécessitent de recourir ensuite à l’analyse multivariée. En appliquant des modèles de régressions logistiques, la seconde approche permet de dégager le rôle propre de chacun des facteurs sur l’allaitement total puis sur l’allaitement exclusif en maternité. Les résultats des modèles sont présentés sous forme d’odds ratios. Ils mesurent l’effet d’une modalité d’une variable explicative sur la probabilité pour un enfant d’être allaité en maternité toutes choses égales par ailleurs, c’est-à-dire une fois les valeurs de l’ensemble des autres variables explicatives du modèle maintenues constantes.
Les variables explicatives retenues dans les analyses sont des caractéristiques, qui, selon les recherches existantes, ont un impact sur l’allaitement en maternité. Un nombre important de variables explicatives potentielles ont été explorées. Les facteurs finalement sélectionnés sont ceux dont l’effet sur les variables-réponses est le plus significatif, qui ne sont pas colinéaires entre eux et dont les modalités comportent un nombre suffisant d’individus. Ces facteurs pluriels sont décomposés en quatre grands groupes. Le premier groupe correspond aux caractéristiques sociodémographiques et culturelles de la mère (niveau d’études, situation professionnelle avant la grossesse, pays de naissance, parité, catégorie socio-professionnelle). Il inclut également la situation conjugale, décrite en combinant situation familiale et vie de couple, et le lieu d’habitation de la mère, subdivisé en 8 grandes régions, en suivant la définition des zones d’études et d’aménagement du territoire (INSEE, 1967). Le second groupe de facteurs correspond aux caractéristiques de l’accouchement et de l’enfant (accouchement par césarienne, modalités de prise en charge de la douleur de l’accouchement, hospitalisation particulière ou transfert de la mère, transfert de l’enfant, poids de l’enfant à la naissance, âge gestationnel). Le troisième groupe renvoie aux facteurs décrivant la santé et le comportement de la mère pendant la grossesse (corpulence de la mère avant la grossesse, consommation de tabac, participation à des séances de préparation à la naissance et à des visites prénatales). Enfin, le dernier groupe de facteurs se rapporte aux caractéristiques du père (situation professionnelle actuelle, catégorie socio-professionnelle, lieu de naissance, présence au moment de l’accouchement). Les variables explicatives sont introduites progressivement, par groupe de variables, dans les modèles.
Afin de tenir compte de la structure complexe du plan de sondage et de la non-réponse, les observations de la cohorte Elfe sont pondérées. Ces pondérations ont été utilisées dans les analyses bivariées afin de fournir, au niveau national, des données de prévalence de l’allaitement en maternité selon plusieurs caractéristiques d’intérêt.
En 2011, dans la cohorte Elfe, un allaitement au sein exclusif ou partiel est donné à plus de deux tiers des nourrissons (70,5 %).
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Analyse des Taux d'Allaitement
Ces proportions moyennes masquent cependant d’importantes variations en fonction de l’ensemble des variables explicatives retenues, exception faite du sexe de l’enfant et, pour le seul allaitement exclusif, de l’hospitalisation de la mère au moment de l’accouchement (tab.
L’analyse des taux d’allaitement selon la catégorie socio-professionnelle de la mère ou du père permet de retrouver un résultat récurrent de la littérature : la proportion d’enfants recevant du lait maternel à la naissance, de façon exclusive ou partielle, est plus élevée lorsque les parents (père et/ou mère) occupent les positions les plus élevées dans la hiérarchie sociale à savoir lorsqu’ils sont cadres ou membres des professions intermédiaires. La proportion d’enfants allaités en maternité diffère également selon l’âge des parents. Les taux d’allaitement en maternité sont plus faibles lorsque la mère est âgée de moins de 30 ans ou lorsque le père est âgé de moins de 28 ans. En revanche, les mères primipares, mariées, étudiantes ou ayant un emploi avant la grossesse allaitent davantage leur enfant à sa naissance. À l’instar des résultats obtenus à partir d’autres travaux menés en France ou à l’étranger, le taux d’allaitement, exclusif ou partiel, en…
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