L'assistance médicale à la procréation (AMP), incluant des techniques comme la fécondation in vitro (FIV) et la fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI), est encadrée par un ensemble de règles juridiques et éthiques. Cet article vise à définir les limites juridiques de l'ICSI en France, en tenant compte des évolutions législatives récentes et des considérations éthiques.
Introduction à l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
L'assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), implique la manipulation d'un ovule et/ou d'un spermatozoïde pour faciliter une grossesse. Elle constitue une solution pour les couples confrontés à des problèmes d'infertilité, sans nécessairement traiter la cause sous-jacente. En France, l'AMP a permis la naissance de 3,1% des enfants en 2015, soit environ une naissance sur 32. La recherche dans ce domaine vise à améliorer les techniques existantes afin d'augmenter les chances de succès.
Historique et Évolution de l'AMP
Si les premières inséminations artificielles datent du 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d’AMP n’ont cessé de s’améliorer, avec une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d’AMP font l’objet d’un suivi par l’Agence de la biomédecine.
Indications de l'AMP
L’AMP s’adresse à des couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d’infertilité ou avoir simplement constaté l’absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. Seuls les couples hétérosexuels peuvent avoir recours à l’AMP en France, mais la situation pourrait évoluer : en juin 2017, le Comité consultatif national d’éthique s’est prononcé sur l’ouverture de la procréation médicalement assistée aux couples de femmes et aux femmes célibataires.
Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse.
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Dans environ 15% des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d’autres cas, elle est liée à une altération de la qualité de sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l’ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s’agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c’est-à-dire concernant les deux membres du couple.
Techniques d'AMP : Insémination Artificielle et FIV
Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :
- L’insémination artificielle : C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine.
- La fécondation in vitro (FIV) : Elle représente 63% des tentatives d’AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire.
La FIV-ICSI : Une Technique Spécifique
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
Limites Juridiques de l'ICSI
L'ICSI, comme toute technique d'AMP, est soumise à des limites juridiques strictes en France, définies par le Code de la santé publique et les lois de bioéthique. Ces limites concernent :
Conditions d'Accès à l'ICSI
- Couple Hétérosexuel : Initialement réservée aux couples hétérosexuels, la loi a évolué pour inclure les couples de femmes et les femmes célibataires.
- Infertilité Médicalement Constatée : L'ICSI est indiquée lorsque l'infertilité est médicalement diagnostiquée, notamment en cas d'altération de la qualité du sperme chez l'homme.
- Âge de la Femme : L'assurance maladie prend en charge les frais liés à une AMP jusqu'à l'âge de 43 ans pour la femme.
Encadrement des Pratiques
- Suivi par l'Agence de la Biomédecine : Les pratiques d'AMP, y compris l'ICSI, sont rigoureusement suivies par l'Agence de la biomédecine, qui veille au respect des lois de bioéthique.
- Nombre de Tentatives Prises en Charge : L'assurance maladie prend en charge un nombre limité de tentatives d'ICSI, généralement quatre, jusqu'à l'obtention d'une grossesse échographique.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
- Maladies Génétiques Graves : Le DPI est autorisé dans des cas très spécifiques, notamment lorsqu'un des parents est porteur d'une maladie génétique d'une extrême gravité. Il permet de sélectionner les embryons sains avant le transfert.
- Bébé Médicament : La loi autorise également la sélection d'un embryon compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur aîné(e) atteint(e) d'une maladie nécessitant une greffe.
Devenir des Embryons Surnuméraires
- Plus de 221 000 Embryons Stockés : Chaque année, les couples sont consultés sur le devenir de leurs embryons congelés. Ils peuvent les conserver pour poursuivre un projet parental, en faire don à la recherche, en faire don à un autre couple ou décider de les détruire.
- Cadre Légal Strict : Le devenir des embryons surnuméraires est strictement encadré par la loi, qui prévoit notamment la possibilité de don à d'autres couples ou à la recherche.
Interdiction de Certaines Pratiques
- Clonage Reproductif : Le clonage reproductif est formellement interdit en France, car il est considéré comme une violation de la dignité humaine.
- Eugénisme : Toute pratique eugénique tendant à l'organisation de la sélection des personnes est également interdite.
Évolution Législative et Accès aux Origines
La loi de bioéthique du 2 août 2021 a apporté des modifications importantes concernant l'accès aux origines pour les personnes conçues par AMP avec tiers donneur.
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Accès aux Données Non Identifiantes et à l'Identité du Tiers Donneur
- Droit d'Accès à la Majorité : Toute personne conçue par AMP avec tiers donneur peut, si elle le souhaite, accéder à sa majorité à l'identité et aux données non identifiantes du tiers donneur.
- Consentement des Donneurs : Les personnes qui souhaitent procéder à un don de gamètes ou proposer leur embryon à l'accueil consentent expressément et au préalable à la communication de ces données et de leur identité. En cas de refus, ces personnes ne peuvent procéder à ce don ou proposer cet accueil.
- Commission d'Accès : Une commission d'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur est placée auprès du ministre chargé de la santé.
Dispositions Transitoires
- Application Rétroactive : La loi s'applique également aux personnes conçues par AMP avec tiers donneur avant son entrée en vigueur, sous certaines conditions.
- Possibilité pour les Anciens Donneurs de Lever l'Anonymat : Les tiers donneurs ayant effectué un don avant l'entrée en vigueur de la loi peuvent se manifester pour donner leur accord à la communication de leurs données non identifiantes et de leur identité.
Préservation de la Fertilité
La loi du 2 août 2021 autorise également la préservation de la fertilité pour des raisons non médicales, permettant ainsi aux personnes de conserver leurs gamètes en vue d'une utilisation ultérieure.
Autoconservation des Gamètes
- Conditions d'Âge : Pour les femmes, le recueil des ovocytes est autorisé à compter du jour du 29ème anniversaire et jusqu’au jour du 37ème anniversaire. Pour les hommes, le recueil des spermatozoïdes est autorisé à compter du jour du 29ème anniversaire au jour du 45ème anniversaire.
- Prise en Charge Financière : Les frais de conservation des gamètes sont de 40,50 euros/an à la charge des patients dans le cas de la conservation non médicale.
Préservation pour Raisons Médicales
- Personnes Concernées : Elle concerne toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité : traitement du cancer, traitement médicamenteux gonadotoxique ou dont la fertilité pourrait être prématurément altérée en raison d’une maladie.
- Techniques Utilisées : Des processus de congélation cellulaire sont utilisés chez l’homme et la femme pour conserver les gamètes, les embryons ou les tissus germinaux.
Les Interventions d’Entreprises Extérieures et le Code du Travail
Les articles R. 4511-1 et suivants du Code du travail encadrent les interventions d’entreprises extérieures et fixent les obligations applicables aux différents employeurs. Ils sont précisés par la circulaire DRT n° 93-14 du 18 mars 1993. Cette règlementation vise d’une part à renforcer la prévention des risques liés à l’intervention d’entreprises extérieures par le biais de dispositions destinées à détailler les obligations des employeurs concernés et, d’autre part, à faciliter l’exercice des missions dévolues aux représentants du personnel.
Obligations de l’Entreprise Utilisatrice
Le responsable de l’entreprise utilisatrice doit assurer la coordination générale des mesures de prévention qu’il prend et de celles que prennent l’ensemble des responsables des entreprises extérieures intervenant dans son établissement (art. R. 4511-5 du Code du travail). Néanmoins, la place déterminante de l’entreprise utilisatrice n’a pas pour effet de décharger les entreprises extérieures de leurs propres obligations en matière de santé et de sécurité au travail. Ainsi, chaque entreprise reste responsable de l’application des mesures de prévention nécessaires à la protection des travailleurs qu’elle emploie (art. R. 4511-6 du Code du travail).
Le responsable de l’entreprise utilisatrice doit alerter le chef de l’entreprise extérieure intéressée lorsqu'il est informé d'un danger grave concernant un travailleur de cette entreprise, même s'il estime que la cause du danger est exclusivement le fait de cette entreprise, afin que les mesures de prévention nécessaires puissent être prises par l'employeur intéressé.
Obligations de l’Entreprise Extérieure
Le chef de l’entreprise extérieure ne peut déléguer ses attributions qu'à un travailleur doté de l'autorité, de la compétence et des moyens nécessaires.
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Obligations Communes
L’entreprise utilisatrice et l’entreprise extérieure tiennent les informations mentionnées à l'article R.
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