L'infertilité, ou infécondité, se définit comme la perte de la capacité de procréer. Plus précisément, l'infécondité est définie comme l'incapacité pour un couple sexuellement actif, sans contraception, d'obtenir une grossesse après un an. Environ 15 % des couples sont concernés par l'infécondité, ce qui représente environ 60 000 nouveaux cas par an en France. Dans ces cas, un facteur masculin strict est identifié dans 20 % des situations, et un facteur masculin contribue dans 40 % des cas mixtes. Ainsi, l'évaluation du partenaire masculin est essentielle dans l'exploration étiologique et la prise en charge thérapeutique des couples confrontés à l'infécondité, ainsi que chez les hommes présentant un risque d'hypofertilité. Cette évaluation doit être systématique et structurée.
Recommandations pour l'évaluation de l'infertilité masculine
En 2007, le Comité d'Andrologie de l'Association Française d'Urologie (AFU) avait émis des recommandations concernant l'évaluation diagnostique de l'homme infertile, basées sur les données de la littérature et les recommandations d'autres sociétés savantes telles que l'European Association of Urology, l'American Urological Association et l'American Society for Reproductive Medicine. Ces recommandations ont été réactualisées par le Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'AFU et la Société d'Andrologie de Langue Française afin d'aider les urologues et andrologues à optimiser la prise en charge des hommes infertiles. Des grilles standardisées d'interrogatoire et d'examen clinique sont mises à leur disposition à cet effet.
Une recherche bibliographique a été effectuée dans PubMed, limitée aux articles en anglais et en français, en utilisant les mots-clés «male infertility» et «diagnosis», «management» et «evaluation». En l'absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord d'experts.
L'évaluation initiale d'un homme consultant pour infertilité doit être réalisée en l'absence de grossesse après un an de rapports non protégés (GR A).
L'AFU et la SALF recommandent les étapes suivantes pour l'évaluation des hommes infertiles :
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Interrogatoire systématique : Cet interrogatoire doit explorer les antécédents familiaux, les antécédents de fertilité de l'homme hors couple, les antécédents personnels du patient pouvant avoir un impact sur sa fertilité, ses habitudes de vie, ses traitements, ses symptômes et les éventuelles difficultés sexuelles du couple.
Examen physique général : Cet examen vise à évaluer les signes d'hypogonadisme et les caractères sexuels secondaires.
Examen physique scrotal : Cet examen doit être réalisé par un urologue ou un andrologue pour évaluer :
- Le volume et la consistance des testicules.
- Les canaux déférents et les épididymes à la recherche d'une absence totale ou partielle ou de nodules.
- La présence de varicocèle.
Spermogrammes : Il est recommandé d'effectuer 2 spermogrammes, conformément aux recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), si le premier présente au moins une anomalie. La réalisation d'un spermogramme est systématique chez tout homme ayant un questionnement vis-à-vis de sa fertilité. Il est recommandé d’en réaliser au moins un dans un laboratoire ayant une activité de biologie de la reproduction. Le recueil par masturbation a lieu au laboratoire (et non au domicile), après deux à sept jours d’abstinence sexuelle. Le délai d’abstinence doit être fourni sur le rendu d’examen. Il est nécessaire d’interroger le patient quant à des éventuelles difficultés lors du prélèvement.
Des paramètres microscopiques sont analysés: la concentration des spermatozoïdes, la numération totale, la mobilité, la vitalité, la recherche d’agglutinats et la morphologie des spermatozoïdes, la numération et caractérisation des cellules rondes (identification des polynucléaires neutrophiles). Une concentration de leucocytes supérieure à 1 million/ml définit la leucospermie. La présence d’une leucospermie et/ou d’un volume de l’éjaculat diminué peut indiquer une infection d’une glande accessoire et peut être associée à une altération des paramètres spermatiques. Si tous les paramètres du spermogramme sont dans les limites de la normale, un seul spermogramme peut être suffisant. Si la situation clinique le nécessite, un 2e spermogramme peut néanmoins être prescrit. Par conséquent, il convient de garder à l’esprit que les définitions de l’oligoasthénotératospermie, de l’oligozoospermie, de l’asthénozoospermie et de la tératozoospermie (définis ci-dessous) ont changé au cours des 30 dernières années.
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Concernant l’étude de la morphologie des spermatozoïdes (spermocytogramme), deux classifications sont utilisées. L’usage de la classification de David modifiée a sensiblement diminué dans les 10 dernières années en France au profit de la classification de Krüger. La classification de David modifiée permet d’évaluer la présence ou non d’anomalies au niveau de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle du spermatozoïde. Les recommandations internationales (American Urological Association, European Association of Urology, OMS), préfèrent la classification de Kruger (ou dite des critères stricts) qui est essentiellement basée sur les anomalies de la tête du spermatozoïde, et qui considère comme anormales les anomalies considérées comme des variants de la normale dans la classification de David modifiée.
Échographie scrotale : Une échographie scrotale systématique est recommandée, pouvant être complétée par une échographie pelvienne endorectale selon la clinique. Cependant, l’échographie scrotale ne doit en aucun cas se substituer à l’examen clinique. Cependant, la pratique de l’échographie scrotale doit être recommandée chez tout homme infertile en raison des informations diagnostiques, pronostiques et d’orientation étiologique qu’elle apporte, ainsi que du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule, d’autant plus qu’existent d’autres facteurs de risque de cancer testiculaire (cryptorchidie, antécédents de cancer du testicule, testicule atrophique), voire de façon systématique. Les microlithiases testiculaires peuvent indiquer la présence d’une néoplasie germinale intra-tubulaire. L’échographie scrotale permet également de préciser le volume de chaque testicule (hypotrophie<15mL). En effet, la tête de l’épididyme est souvent augmentée de volume dans le cas des azoospermies obstructives. En revanche, les kystes de l’épididyme ne sont pas associés à une altération de la qualité du sperme. Le doppler veineux scrotal permet de compléter le bilan d’une varicocèle clinique (taille, durée du reflux en manœuvre de Valsalva) et peut aider à confirmer la présence d’une varicocèle quand l’examen physique est équivoque. En revanche il n’y a pas d’indication à réaliser un dépistage de la varicocèle infraclinique par doppler scrotal. L’échographie transrectale est indiquée chez les patients ayant une azoospermie chez lesquels on suspecte une cause excrétoire. Certains experts recommandent de réaliser une échographie transrectale en contexte infectieux et chez les patients oligozoospermiques avec faible volume éjaculé, pour déterminer s’il existe une obstruction des canaux éjaculateurs.
Bilan hormonal : Ce bilan doit comporter au moins une détermination de la testostérone sérique et de la FSH. Si la testostérone est basse, la LH permettra de différencier hypogonadisme hypogonadotrope (central) et hypogonadisme périphérique. Des niveaux élevés de FSH sont indicatifs d’un hypogonadisme primaire et un niveau de FSH>10 UI/L a un pouvoir prédictif de 85,7 % pour détecter un nombre de spermatozoïdes <20 millions/mL. Une FSH et une LH faibles ou inadéquatement normales associées à un faible niveau de testostérone totale sont évocateurs d’un hypogonadisme secondaire. Les hommes dont la qualité du sperme est altérée ont un risque accru d’hypogonadisme. Les recommandations internationales proposent d’utiliser en première intention le dosage de testostérone totale. Quel que soit le dosage utilisé, en cas de niveau de testostérone bas sur un prélèvement, il est conseillé de renouveler le dosage. En cas de testostérone confirmée abaissée, le bilan étiologique de l’hypogonadisme doit être réalisé avec dosage de la LH et de la prolactine. L’inhibine peut être prescrite en complément de la FSH pour l’exploration de la spermatogenèse.
Caryotype : Un caryotype doit être réalisé chez les hommes infertiles ayant une concentration de spermatozoïdes ≤10,106/ml. Les anomalies chromosomiques sont présentes chez environ 7 % des hommes infertiles. La fréquence des anomalies du caryotype est inversement proportionnelle au nombre de spermatozoïdes : Une large étude unicentrique française avaient montré 17 % d’anomalies chromosomiques en cas d’azoospermie, 10 % si la numération de spermatozoïdes est<5 millions/ml, 4 % entre 5-10 millions/ml, et moins de 1 % entre 10-20 millions/ml . Les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter XXY) représentent environ 2/3 des anomalies chromosomiques observées chez l’homme infertile, en particulier en cas d’azoospermie. En cas d’histoire familiale d’avortement à répétition, de malformation…
Évaluation des microdélétions du chromosome Y : Cette évaluation est recommandée chez les hommes infertiles ayant une concentration de spermatozoïdes ≤1,106/ml.
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Évaluation du gène CFTR : Cette évaluation est recommandée en cas de suspicion d'agénésie bilatérale ou unilatérale des canaux déférents et des vésicules séminales.
Facteurs de risque et habitudes de vie
L'interrogatoire doit également aborder certains facteurs de risque et habitudes de vie pouvant impacter la fertilité masculine :
- Consommation tabagique : Il est important de quantifier la consommation (nombre de cigarettes par jour ou équivalent, nombre de paquets années). Des réductions de la concentration (en moyenne 22 % et en fonction de la dose) et de la mobilité (perturbation de la mécanique flagellaire) spermatiques, une réduction de l’activité antioxydante et un possible effet indésirable sur la morphologie ont été démontrés. Des preuves suggèrent que le tabagisme peut avoir des effets néfastes sur la liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide. La gamétogenèse semble être vulnérable aux dommages causés par la fumée de tabac. Un potentiel effet mutagène a été suggéré.
- Consommation de cannabis.
- Consommation de boissons alcoolisées : Il est important de quantifier la consommation (nombre de verre par jour) et en précisant son mode (occasionnel ou régulier).
- Traitements médicaux : Tout traitement pouvant avoir potentiellement un impact direct ou indirect sur la spermatogenèse ou perturber l’axe gonadotrope ou interférer avec les réactions sexuelles doit être pris en considération. Radiothérapie : Il existe un effet-dose. Par ailleurs, le fractionnement de la dose augmente la toxicité. Plusieurs études ont évalué l’impact de différentes doses de radiothérapie (RT) sur la spermatogenèse lors de traitements fractionnés pour pathologie carcinologique. Un résumé des données de ces études est présenté par Ash et al.
Examens complémentaires
L’évaluation initiale minimale d’un homme consultant pour infertilité doit comprendre un interrogatoire systématisé, un examen physique qui doit être réalisé par un urologue ou un autre spécialiste de la reproduction masculine, et au moins 2 spermogrammes (dès lors qu’il existe une(des) anomalie(s) sur le premier examen) (GR A). Il convient de s’assurer qu’ils ont été correctement effectués (de bonne qualité). Les résultats de ce premier bilan étant connus, le praticien pourra avoir recours à un complément d’examens à visée diagnostique, pronostique et/ou d’orientation thérapeutique (GRC). Une évaluation complète par un urologue doit être effectuée si l’évaluation initiale révèle un examen physique anormal, ou des difficultés sexuelles masculines. Si l’évaluation initiale comportant les 3 éléments : interrogatoire+examen clinique+1 spermogramme ne montre pas d’anomalie, il n’est pas nécessaire de réaliser d’examens complémentaires, sauf en cas d’infertilité inexpliquée (bilan de base féminin et masculin négatif).
D'autres examens peuvent être envisagés en fonction des résultats de l'évaluation initiale :
- Examen physique scrotal approfondi : la présence et la consistance des déférents et épididymes (recherche des signes obstructifs de la voie génitale). la recherche d’une varicocèle clinique réalisée en position debout, et en manœuvre de Valsalva. le toucher rectal n’est pas systématique.
- Spermoculture : Elle sera demandée en cas d’antécédents infectieux génito-urinaires ou de symptomatologie évocatrice, et devant certaines anomalies du spermogramme (leucospermie, nécrozoospermie, asthénozoospermie inexpliquée) ou de la biochimie du plasma séminal. L’interprétation doit tenir compte du nombre et du type des germes retrouvés (toutes les bactéries ne sont pas pathogènes) et des anomalies du spermogramme (leucospermie, asthénozoospermie, nécrozoospermie…) (Tableau 2). La prescription d’une antibiothérapie ne doit pas être systématique en cas spermoculture positive isolée.
- Dosage des marqueurs en cas de suspicion d’azoospermie excrétoire (obstructive) : Le dosage des différents marqueurs permet de dresser une cartographie du tractus génital et de déterminer un éventuel niveau d’obstruction.
- Recherche d'anticorps anti-spermatozoïdes : Les taux de grossesse spontanée sont diminués en présence d’anticorps anti-spermatozoïdes dans le sperme. Le taux et la classe d’anticorps varie dans le temps chez un même patient. Le MAR-test est un test de dépistage non spécifique des anticorps anti-spermatozoïdes ; sa positivité doit mener à la réalisation d’un test direct au Immuno-billes qui est réalisé sur spermatozoïdes sélectionnés sur gradient de densité.
- Recherche de spermatozoïdes dans les urines alcalinisées : La recherche de spermatozoïdes dans les urines alcalinisées est un examen simple qui permet d’étayer le diagnostic d’éjaculation rétrograde. Il n’y a cependant pas de consensus sur la définition du nombre significatif de spermatozoïdes devant être présents dans les urines pour le diagnostic d’éjaculation rétrograde.
- Test post-coïtal : Le test post-coïtal est un examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant la date prévue d’ovulation, quelques heures après un rapport sexuel pour identifier la présence de spermatozoïdes mobiles dans la glaire. Ce test calculant le nombre de spermatozoïdes ayant une aptitude migratoire et une survie normales dans la glaire peut aider à identifier un facteur cervical qui ne serait pas suspecté sur l’historique ou à l’examen clinique (sous réserve d’un rapport sexuel avec éjaculation) et en tenant compte des résultats du spermogramme. Il existe de très grandes variations intra et inter-observateurs. Il s’agit d’un examen d’orientation fondamental dans l’algorithme décisionnel en AMP (JO du 23 MAI 2008).
- Test de migration survie : Ce test permet d’évaluer la quantité de spermatozoïdes mobiles fécondants d’un éjaculat en les sélectionnant par gradient de densité (ou par migration ascendante).
- Analyse de l'intégrité de l'ADN spermatique : L’intégrité de l’ADN spermatique peut être étudié par plusieurs tests (Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA) ; TUNEL). La place de ces tests dans le bilan de l’homme infertile n’est pas encore clairement définie. En effet, ils ne sont pas standardisés.
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