Introduction
Le cancer du col de l'utérus est une maladie qui peut être prévenue et traitée efficacement si elle est détectée à un stade précoce. Souvent précédé de lésions précancéreuses, il est essentiel de comprendre les symptômes, les méthodes de diagnostic et les options de prévention pour réduire l'incidence de cette maladie. Cet article aborde les aspects essentiels des lésions cervicales précancéreuses, en mettant l'accent sur les symptômes, le diagnostic et les stratégies de prévention.
Qu'est-ce que le col de l'utérus ?
Le col de l’utérus est la partie basse et étroite de l’utérus qui fait la jonction avec le vagin. Il produit un mucus, la glaire cervicale, qui lubrifie le vagin et le protège des infections. Cette glaire joue également un rôle important dans la reproduction en facilitant l'entrée des spermatozoïdes dans l'appareil reproducteur féminin au moment de l'ovulation. Lors de l’accouchement, le col de l’utérus se dilate pour permettre le passage du fœtus.
Cancer du col de l'utérus : Généralités
Dans la majorité des cas (90 %), les cancers du col de l’utérus prennent naissance au niveau de l’épithélium de l’exocol, et sont appelés carcinomes épidermoïdes. Les autres cas sont des adénocarcinomes qui se développent à partir des cellules glandulaires de l’endocol. Le cancer du col de l’utérus est une maladie d’évolution séquentielle, souvent précédée par des lésions précancéreuses non symptomatiques, appelées néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN).
Les stades des lésions précancéreuses
Ces lésions précancéreuses sont classées en trois stades de sévérité croissante : CIN1, CIN2 et CIN3. En l’absence de prise en charge, ces lésions peuvent évoluer vers un cancer du col de l’utérus, mais ce n’est pas systématique.
Cause principale : le papillomavirus humain (HPV)
Le cancer du col de l’utérus est causé par un virus transmis sexuellement : le papillomavirus humain (HPV). Ce virus est très fréquent et accompagne la vie sexuelle. Il peut être éliminé naturellement par le système immunitaire, mais chez certaines personnes, sa persistance pendant plusieurs années peut causer des lésions précancéreuses.
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Importance du dépistage
Repérer, diagnostiquer et traiter ces lésions précancéreuses représente tout l’intérêt du dépistage national par frottis cervico-utérin, réalisé tous les 3 ans chez les femmes à partir de 25 ans. Les mesures de dépistage ont évolué : il est maintenant recommandé de réaliser un test HPV-HR (recherche des papillomavirus les plus à risque) chez les femmes à partir de 30 ans en remplacement du frottis.
Quels sont les symptômes du cancer du col de l'utérus ?
Le cancer du col de l’utérus peut être évoqué devant l’apparition de métrorragies (saignement génital survenant en dehors de la période de règles), notamment lorsqu’elles surviennent après un rapport sexuel (métrorragies dites “provoquées”). D’autres signes, plus rares, comme des douleurs pelviennes (bas du ventre), des troubles de l’émission des selles ou des troubles urinaires doivent faire penser, dans ce contexte et s’ils sont associés, à une extension locale et régionale du cancer du col de l’utérus. Ce sont donc des signes d’alarme au cours de l’évolution d’un cancer du col de l’utérus.
Chez les femmes, avant la ménopause, les symptômes précoces les plus fréquents d’un cancer du col de l’utérus sont des saignements survenant en dehors de la période des règles, spontanément ou après des rapports sexuels. Attention tout de même, le cancer du col de l’utérus peut être asymptomatique à ses débuts.
Comment diagnostiquer le cancer du col de l'utérus ?
Le diagnostic de cancer du col de l’utérus se base d’abord sur l’interrogatoire de la patiente à la recherche de symptômes et de facteurs de risque du cancer du col de l’utérus. Le papillomavirus humain est responsable du cancer du col de l’utérus.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de cancer du col de l'utérus sont donc les mêmes que ceux du papillomavirus humain ; on peut citer par exemple le tabagisme actif, les rapports sexuels non protégés et la multiplicité des partenaires, la multiparité (> 5 grossesses) et les certains déficits immunitaires (séropositivité pour le HIV, prise d’immunosuppresseurs, greffe rénale). Mais finalement, le facteur de risque le plus important est sans doute le fait de ne pas avoir de suivi gynécologique et en particulier de ne pas faire de dépistage par frottis ou test HPV-HR.
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Examen physique et biopsie
Un examen physique gynécologique et général est ensuite réalisé par un gynécologue. Si la tumeur est visible, il réalisera une biopsie directement. Ce geste peut être réalisé sans anesthésie. Si l’examen clinique du col de l’utérus révèle des zones anormales, il prélève un petit échantillon de tissu pour le faire analyser au microscope. Toutefois, lorsque l’examen clinique n’a rien révélé d’anormal alors que le résultat d’un frottis indique la présence de cellules précancéreuses ou cancéreuses, le médecin peut alors pratiquer une colposcopie, qui permet une observation précise des zones ou parties suspectes et facilite la biopsie du col de l’utérus : il applique alors au niveau de la muqueuse du col de l’utérus des réactifs colorés qui « révèlent » les éventuelles lésions de la muqueuse.
Examens complémentaires
Ces éléments sont appréciés par l’examen clinique, l’examen anatomopathologique de la biopsie du col et par l’imagerie. Une IRM pelvienne est indispensable. Un pet scanner est également souvent demandé.
Interprétation des résultats du frottis
Le frottis est normal lorsqu’il n’y a pas de lésions intra-épithéliales ou de signes de malignité. Les cellules malpighiennes, ou cellules squameuses sont les cellules qui recouvrent le col de l’utérus. Ce sont les atypies de signification indéterminée (US = Undetermined Significance). Si le test HPV-HR est positif, on préconisera de faire une colposcopie avec biopsie. Ce sont des atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d'exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (H). Il s’agit donc de modifications des cellules suggérant une lésion intra-épithéliale de haut grade sans diagnostic définitif et certain. Dans ce cas, il s’agit d’anomalies des cellules glandulaires. De refaire un frottis de contrôle dans quatre à six mois et s’il est normal, un nouveau frottis sera refait dans six mois puis un an plus tard. De proposer de faire une colposcopie d’emblée. Si elle est normale, un frottis sera refait à un an et, par la suite, on reviendra au dépistage classique : tous les trois ans après deux frottis normaux. Si elle est anormale, une biopsie dirigée sera réalisée si la zone de jonction est bien visible ou, un curetage endocervical sera réalisé. Si la biopsie ne détecte pas d'anomalies, le frottis sera refait 1 an plus tard. Ces lésions sont désignées par l’abréviation anglo-saxonne HSIL (High grade Superficial Intra-epthelial Lesion) en analyse cytologique (frottis). Ce terme regroupe les lésions dénommées, dysplasies modérées et sévères ou CIN2, CIN3 et CIS en histologie suite à une biopsie. Dans ce cas, les anomalies des cellules sont telles que le cancer est « visible » d’emblée. Dans ce cas, il s’agit d’un carcinome malpighien.
Test HPV
Le test HPV est une méthode de détection moléculaire qui permet la détection des acides nucléiques des génotypes d’HPV à haut risque. L’ADN des papillomavirus à haut risque peut être recherché à partir d’un prélèvement cervico-utérin en milieu liquide. Ce test papillomavirus humain indique la présence d'HPV à haut risque oncogène. Cet examen est maintenant remboursé par l’Assurance Maladie. Lors d’un second prélèvement en milieu dédié, si le frottis initial était sur lame. Dans ce cas, la répétition de l’examen cytologique n’est pas nécessaire. Des études récentes ont montré qu'il serait possible de réaliser un dépistage beaucoup plus performant en quantifiant la charge virale, c'est à dire la quantité de virus présente dans les frottis. En effet, le risque de cancer augmente avec la quantité de virus décelée dans le frottis. Chez les femmes de moins de 30 ans, l’infection par HPV est très fréquente et la détecter n’a pas de signification pratique. Un test HPV HR positif pourrait en effet induire un geste thérapeutique chirurgical inapproprié, potentiellement préjudiciable à une future grossesse. Cela ne signifie pas pour autant que vous aurez forcément un jour un cancer du col de l’utérus car seules les infections persistantes sont dangereuses. Il donne néanmoins des informations précieuses sur le risque que vous pouvez courir et permet à votre médecin de mieux vous surveiller. Tout signe d’apparition de la maladie sera détecté plus rapidement et permettra la mise en place d’un traitement efficace. S'il est issu d’un résultat de test HPV (tout type de génotype haut risque) positif ou de double immunomarquage positif ou de cytologie anormale (effectuée après la cytologie anormale initiale), une colposcopie est recommandée avec prélèvement biopsique si une anomalie est identifiée. Le test HPV négatif, une cytologie est alors recommandée dans 3 ans.
Qu'est-ce qu'une dysplasie ?
Une dysplasie ou lésion intra-épithéliale du col de l’utérus n’est pas un cancer mais une lésion qui peut évoluer pour devenir cancéreuse. Elle correspond à une modification des cellules de l’épithélium du col de l’utérus causée par une infection par un papillomavirus humain (HPV). Selon l’étendue de l’épithélium qui est atteinte, la lésion intra-épithéliale ou dysplasie est dite légère (LSIL, ancien CIN1, jusqu’à un tiers des cellules cervicales anormales) ou sévère (HSIL, ancien CIN2, CIN3, quasi-totalité de cellules anormales). Certaines lésions intra-épithéliales peuvent disparaître sans traitement mais, dans la plupart des cas, les lésions intra-épithéliales sévères ne disparaissent pas spontanément. Les cellules sont considérées comme « précancéreuses » et comportent un risque d’évolution si elles ne sont pas détectées et traitées à ce stade.
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Grades de lésions (CIN)
Il existe différents grades de lésions (CIN1, CIN2, CIN3).
- CIN1 ou dysplasie légère: le plus souvent spontanément résolutive et surveillée tous les 6 mois en cas d’infection à HPV oncogène jusqu’à disparition.
- CIN2 ou dysplasie moyenne à sévère: est un stade précancéreux qui peut encore régresser spontanément.
- CIN3 ou dysplasie cervicale sévère à lésion pré cancéreuse.
Traitements des lésions précancéreuses
Au stade précancéreux, la guérison du cancer du col de l’utérus est obtenue quasi-systématiquement. Le traitement de choix est chirurgical et consiste en l’ablation de la partie du col portant les lésions (conisation). Cette intervention est réalisée par voie vaginale. Elle n’affecte pas la fécondité. Une surveillance particulière lors de grossesse future sera réalisée.
Options de traitement
- Laser: il est indiqué dans les dysplasies légère (CIN1). Effectuée en cabinet de consultation, il vise à détruire les lésions superficielles du col.
- La conisation: Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste en l’ablation d’une petite zone pathologique du col pour son analyse et son traitement. Le geste est effectué en chirurgie ambulatoire sous anesthésie générale courte ou sous rachi-anesthésie. Les suites sont simples et non douloureuses.
Comment prévenir le cancer du col de l'utérus ?
La prévention du cancer du col de l'utérus s'appuie sur 2 moyens complémentaires :
- le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus s'adresse aux femmes âgées de 25 à 65 ans. Le test de dépistage est réalisé à partir d'un prélèvement par frottis cervico-utérin. L'examen est pratiqué tous les 3 ans après 2 tests normaux à un an d'intervalle entre 25 et 30 ans, puis tous les 5 ans entre 30 ans et 65 ans ;
- la vaccination contre les HPV est recommandée chez les filles et les garçons âgés de 11 à 14 ans. Une vaccination de rattrapage peut être proposée jusqu'à 19 ans. La vaccination ne protégeant pas des infections aux HPV déjà existantes, son efficacité est diminuée lorsqu'elle est faite après le début de la vie sexuelle. Les femmes de 25 à 65 ans sont invitées à poursuivre les examens réguliers de dépistage du cancer du col de l'utérus qu'elles soient vaccinées ou non contre les HPV.
Dysplasie cervicale et grossesse
L’incidence des dysplasies cervicales au cours de la grossesse est estimée à 1 %. La grossesse doit donc être une situation où il faut actualiser le dépistage cytologique. Ainsi, il est conseillé de réaliser une nouvelle cytologie cervicale en début de grossesse si la précédente remonte à deux ans ou plus, sinon il faut s’assurer d’avoir un exemplaire du compte rendu du dernier frottis lors de la déclaration de grossesse. La cytologie cervicale garde toute sa valeur pendant la grossesse et le frottis est d’autant plus intéressant que la zone de jonction est bien accessible du fait de l’éversion du col lors de la grossesse. En cas d’anomalies cytologiques observées en cours de grossesse, la prise en charge doit comporter une coloscopie et des biopsies, quel que soit le degré de gravité de l’anomalie cytologique (ASC-US, ASC-H, AGC, LBG, LHG, cancer invasif). La biopsie guidée par colposcopie reste indispensable au diagnostic formel. La prise en charge de la patiente dépend du résultat du trépied cytologie-colposcopie-histologie. Dans l’état actuel des connaissances, il n’y a aucune indication de test HPV pendant la grossesse. Si la confrontation cytologie-colposcopie éventuellement biopsique exclut une invasion (soit dans la majorité des grossesses), aucun geste thérapeutique n’est réalisé pendant la grossesse et le traitement est reporté en postpartum après réévaluation complète. Si la biopsie ne peut exclure une invasion, une conisation diagnostique associée à un cerclage doit être réalisée, intervention qui doit rester une procédure d’exception. L’évolution des dysplasies au cours de la grossesse est marquée par une stabilité ou une régression, les progressions sont rares. Lors de l’exploration d’une anomalie cytologique en cours de grossesse, un cancer micro-invasif du col utérin peut finalement être diagnostiqué, soit sur une biopsie, soit sur une pièce de conisation ; l’évaluation optimale de ces lésions passe par la réalisation d’une conisation à titre diagnostique associée éventuellement à une IRM. Les cancers micro-invasifs peuvent être surveillés jusqu’à l’achèvement de la grossesse.
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