L'endométriose et l'adénomyose sont deux pathologies gynécologiques complexes qui peuvent impacter significativement la fertilité d'une femme. Cet article explore en profondeur ces conditions, en mettant l'accent sur l'adénomyose et son interaction avec les techniques de procréation médicalement assistée (PMA).
Endométriose : Un Aperçu
L'endométriose est une affection chronique caractérisée par la présence de tissu semblable à la muqueuse utérine (endomètre) en dehors de l'utérus. Bien que les mécanismes exacts de son développement restent débattus, plusieurs théories prévalent. L'une d'elles suggère un lien avec le reflux des cellules endométriales dans le pelvis, un phénomène potentiellement lié à la fonction ovulatoire et stimulé par les sécrétions œstrogéniques durant la phase folliculaire.
Une femme peut découvrir qu’elle souffre d’endométriose lorsqu’elle effectue un bilan de fertilité. Les études avancent que 30 à 50% des femmes concernées par l’endométriose rencontrent des problèmes de fertilité. Cet impact dépend essentiellement du niveau des lésions. Dans les faits, tout dépend de la localisation des lésions d’endométriose et de leur étendue. L’endométriose occasionne de nombreux dérèglements dans la fonction ovarienne : la réserve folliculaire, autrement dit le stock d’ovules, peut être diminué, avec un effet direct sur la baisse de la fertilité. Pour faire le point, une échographie transvaginale et une prise de sang avec un dosage de plusieurs hormones permettent de déterminer l’état de la réserve ovarienne d’une femme atteinte d’endométriose. Dans certains cas, l’endométriose se localise au sein des trompes de Fallope allant jusqu’à provoquer des obstructions, on parle alors d’adhérences tubaires. Les études scientifiques ont montré que l’endométriose peut modifier la qualité de l’endomètre au sein de l’utérus, en altérant sa capacité à accueillir l’ovule fécondé. Rappelons qu’au cours du processus normal vers une grossesse, l’ovule fécondé vient se fixer à l’endomètre, dans l’utérus, où il peut ensuite se développer.
Les études centrées sur la fertilité spontanée des patientes infertiles atteintes d’endométriose profonde retrouvent des taux de grossesses spontanées de l’ordre de 10 %.
Adénomyose : Définition et Particularités
L’Adénomyose se produit lorsque nous retrouvons le tissu qui recouvre l’intérieur de l’utérus (l’endomètre) dans la partie la plus externe de l’utérus (myomètre), qui est une couche musculaire. L’adénomyose est une maladie utérine bénigne définie par la présence de glandes endométriales hétérotopiques et de stroma dans le myomètre avec hyperplasie du muscle lisse environnant. Dans l’adénomyose aussi, le tissu ectopique subit les changements hormonaux physiologiques du cycle ovarien et peut donc périodiquement devenir un important foyer inflammatoire. Typiquement, l’adénomyose survient à partir de l’âge de 30 ans, avec un pic de diagnostic allant jusqu’à 40-50 ans. D’autres facteurs impliqués dans l’implantation comme l’augmentation des niveaux de prostaglandines de l’épithélium endométrial ectopique peuvent également être altérés, résultant en un élément clair d’inflammation en cours.
Lire aussi: Études sur les couches pour bébés
Jusqu’à il y a peu de temps, la connaissance que nous avions de l’adénomyose était limitée, exceptée pour les patientes auxquelles nous avions enlevé l’utérus et fait cette découverte en l’analysant. La connaissance de cette pathologie a atteint son apogée durant les cinq dernières années ; grâce aux progrès de l’échographie, les gynécologues sont capables de la diagnostiquer. Jusqu’à maintenant seule une résonnance magnétique ou l’analyse direct de l’utérus pouvait permettre une suspicion fiable de cette situation. Actuellement, au vue des effets que l’adénomyose produit sur l’utérus, il a été vérifié qu’il existe une discordance élevée entre ce que nous observons et ce que ressent la patiente. C’est-à-dire qu’il est possible que nous soyons en présence d’un utérus très affecté voire même déformé par l’adénomyose et que cela ne cause aucune symptomatologie à la patiente ou, au contraire, que nous observions de légers indices et que nous nous trouvions face à une patiente présentant une symptomatologie sévère.
Dans l’adénomyose, le tissu endométrial, qui normalement tapisse la surface de l’utérus, s’infiltre dans la paroi musculaire de l’utérus, appelée myomètre. L’adénomyose peut toucher les adolescentes, les femmes en âge de procréer, mais aussi les femmes ménopausées. Selon les études, elle serait présente chez plus d’une adolescente sur dix consultant pour des règles douloureuses, et retrouvée chez près d’un quart des femmes ménopausées opérées de l’utérus. Des règles très abondantes (ménorragies), sans relation entre la quantité de sang perdu et l’intensité des douleurs. Ces pertes peuvent entraîner une carence en fer, voire une anémie, qui peut provoquer de la fatigue, un essoufflement, ou bien de la pâleur. L’adénomyose multiplie ainsi par cinq le risque d’anémie par carence en fer. Des troubles majorés de la fertilité car l’adénomyose modifie la capacité de l’utérus à faciliter la fécondation et à accueillir l’implantation embryonnaire. Elle s’ajoute alors aux effets d’une éventuelle endométriose associée sur l’ovulation ou la perméabilité des trompes de Fallope.
Impact de l'Endométriose et de l'Adénomyose sur la Fertilité
L’infertilité ne concerne pas toutes les femmes atteintes d’adénomyose. L’infertilité liée à l’endometriose :MécanismesLes mécanismes de l’infertilité dans l’endométriose sont débattus, nombreux et très souvent intriqués. Ils peuvent être mécaniques (tubaires, par le biais d’adhérences, de rétractions fibreuses ou d’hématosalpinx), utérins (par altération de la réceptivité endométriale avec résistance à la progestérone, ou peut-être par le biais de l’adénomyose (5), liés à l’altération du capital ovocytaire ou à l’inflammation intra péritonéale et sa toxicité sur les gamètes. Enfin, les dyspareunies liées à l’endométriose peuvent expliquer également l’infertilité de fait de la raréfaction ou de l’absence de rapports sexuels.Sur le plan clinique, l’association infertilité-endométriose est établie, avec des chances de conception naturelle faibles, en particulier dans les formes sévères de la maladie : le taux de grossesse spontanée en cas d’infertilité liée à une endometriose est de 36 % à 3 ans, versus 55% dans les infertilités inexpliquées (6). L’étude de Prescott (7) a montré un risque relatif ajusté d’infertilité de 1,78 en cas d’endometriose. Enfin une étude transversale en ligne menée au Canada entre 2018 et 2019 retrouvait 7% d’endometriose dans la population interrogée. Chez ces patientes, le taux d’infertilité était de 22% contre 6.3% dans le reste de la cohorte (8). Il est donc justifié de proposer une prise en charge à ces couples.
L'inflammation pelvienne associée à l'endométriose peut potentiellement affecter la fonction et la mobilité des spermatozoïdes au niveau de la trompe de Fallope, influençant la fécondation et le développement embryonnaire précoce. Cependant, l'impact des localisations extra-génitales de l'endométriose sur l'ovulation et la fertilité reste moins clair, hormis les cas où la symptomatologie algique, telle que la dyspareunie, réduit la fréquence des rapports sexuels.
Sa relation avec l’échec répété de l’implantation embryonnaire a été suggérée dans de nombreuses enquêtes, l’implication de la jonction endométriale-myométriale étant le signe échographique le plus influent. Ceci, associé à la présence d’échecs d’implantation, avec au moins 1 ou 2 embryons euploïdes transférés sans résultat, mérite un traitement médical ou chirurgical spécifique pour cette pathologie.
Lire aussi: Tout savoir sur les études de médecine en Belgique
PMA et Endométriose : Options et Considérations
Face aux défis posés par l'endométriose et l'adénomyose en matière de fertilité, la procréation médicalement assistée (PMA) offre plusieurs options.
Recourir d’entrée à la PMA (procréation médicalement assistée),Réaliser une chirurgie permettant de retirer les lésions, afin de rechercher une grossesse naturelle. Des études ont montré que les traitements chirurgicaux présentent une série d'inconvénients potentiels, tels que des complications chirurgicales, une diminution de la réserve ovarienne, des adhérences post-opératoires, un éventuel report du traitement de l'infertilité5. De plus, les chances de réussite d'une grossesse n'augmentent pas avec la chirurgie d'endométriose qui peut en fait simplement retarder le traitement de la fertilité à l'aide de la technologie de procréation assistée6. En cas d’endométriose profonde et dans le but d’obtenir une grossesse naturelle, les études scientifiques estiment que l’impact de la chirurgie est positif. Au total, après une chirurgie incomplète (sans résection des lésions digestives) d’une endométriose profonde, les taux de grossesses spontanées publiés vont de 26% à 4 ans, à 60% à 7 ans4. Après une intervention chirurgicale et selon le degré de l’endométriose traitée, il faut attendre généralement un an pour voir si une grossesse se met en place naturellement. Pour les femmes infertiles atteintes d'endométriose péritonéale superficielle, une stimulation ovarienne contrôlée avec ou sans insémination intra-utérine pourrait être utilisée pour augmenter le taux de grossesse7. La première étape consiste soit à prélever des ovocytes de la mère (si ceux-ci ne sont pas altérés par l’endométriose), soit à recourir au don d’ovocytes. Parallèlement, des spermatozoïdes sont recueillis. En laboratoire, on procède ensuite à la fécondation.
Fécondation In Vitro (FIV)
Si les premières publications concernant les résultats de la FIV en cas d’endométriose relevaient des taux de succès inférieurs à ceux des autres indications, de nombreuses publications retrouvent globalement des taux de grossesse par cycle équivalents, toutes formes d’endometriose confondues (27). Cependant, plusieurs études très récentes montrent que l’endométriose est associée à des nombres d’ovocytes utiles recueillis à la ponction plus faibles que dans les autres indications (surtout en cas d’antécédent de chirurgie ovarienne), et donc à des taux cumulatifs de grossesse plus faibles que chez les témoins, essentiellement du fait d’un nombre plus faible d’embryons obtenus, sans altération de leur qualité (28).En ce qui concerne la qualité embryonnaire, les études récentes ne montrent en effet pas d’altération en cas d’endométriose : les pourcentages d’embryons clivés et de blastocystes de bonne qualité sont identiques à ceux des groupes contrôles (29). De plus, l’étude des taux d’aneuploïdie ne retrouve pas de différence significative en cas d’endométriose, en comparaison avec les taux des contrôles (30-31).
Les femmes atteintes d'endométriose peuvent avoir une réserve ovarienne diminuée, ce qui peut affecter la qualité des ovocytes. Cela peut conduire à une réduction du nombre d'ovocytes récupérés lors de la stimulation ovarienne pour la FIV et également à une qualité embryonnaire moindre. L'endométriose peut altérer l'endomètre (la muqueuse utérine), rendant l'implantation de l'embryon plus difficile. Les adhérences ou les lésions dans la cavité utérine peuvent affecter négativement la capacité de l'embryon à s'implanter correctement. Les ovaires peuvent être affectés par l'endométriose, ce qui peut entraîner une réponse ovarienne réduite aux médicaments de stimulation utilisés dans le processus de FIV. Cela peut limiter le nombre d'ovocytes obtenus pendant le traitement. Les femmes atteintes d'endométriose peuvent avoir des taux de réussite de FIV inférieurs en comparaison avec celles qui n'ont pas cette condition. Cependant, cela dépend de divers facteurs tels que la sévérité de l'endométriose, l'âge de la patiente et d'autres problèmes de fertilité associés. Les femmes ayant eu recours à la FIV et présentant de l'endométriose peuvent être plus susceptibles de développer des complications pendant la grossesse, telles que la pré-éclampsie ou un risque accru de césarienne.
En ce qui concerne le choix du protocole de stimulation ovarienne, il existe un certain consensus sur l’intérêt d’un pré traitement de blocage ovarien, par agonistes de la GnRH, traitement œstro-progestatifs ou certains progestatifs comme le dienogest (32-34).On pourra utiliser des protocoles agonistes ou antagonistes, un score de propension ayant montré des résultats similaires (35).Certaines équipes proposent, en cas d’endometriose, le recours à des stimulations ovariennes avec blocage du pic de LH par progestatifs et transfert différé, avec des résultats en terme de naissance par transfert comparables (36) à ceux obtenus avec les protocoles de référence. Pour la FIV en contexte d’endometriose, les données sont encore récentes et méritent d’être confirmées.
Lire aussi: Études en Kinésithérapie Pédiatrique
Impact de l'Adénomyose sur la FIV
L'adénomyose, tout comme l'endométriose, peut poser plusieurs défis lorsqu'il s'agit de recourir à la Fécondation In Vitro (FIV). Les femmes atteintes d'adénomyose peuvent également présenter une réserve ovarienne réduite, ce qui peut influencer la qualité des ovocytes et des embryons obtenus lors du processus de FIV. L'adénomyose peut altérer l'endomètre, la muqueuse utérine, ce qui peut rendre l'implantation de l'embryon plus difficile. Les changements structuraux ou inflammatoires dans l'endomètre peuvent entraver la réussite de l'implantation de manière similaire à ce qui se produit dans l'endométriose. Certaines femmes atteintes d'adénomyose peuvent présenter une réponse ovarienne réduite aux médicaments de stimulation ovarienne utilisés dans le cadre de la FIV. Cela peut limiter le nombre d'ovocytes obtenus pendant le traitement de FIV. Bien que les données spécifiques soient limitées, certaines études suggèrent que les femmes atteintes d'adénomyose peuvent avoir des taux de réussite de FIV plus bas. Cependant, la relation entre l'adénomyose et les taux de réussite de FIV peut varier en fonction de la gravité de la condition et d'autres facteurs individuels. Les femmes atteintes d'adénomyose et ayant eu recours à la FIV peuvent présenter un risque légèrement accru de complications pendant la grossesse, bien que cela puisse également dépendre d'autres facteurs de santé et de la gravité de l'adénomyose.
Le rôle péjoratif de l’adénomyose reste très débattu. Cependant, la majorité des études montrent le rôle péjoratif de l’adénomyose sur les résultats en FIV, et la méta analyse de Vercillini en 2014 (41) retrouvait une baisse de 28% des taux de grossesse en cas d’adénomyose.
Autres Approches
Pour les femmes infertiles atteintes d'endométriose péritonéale superficielle, une stimulation ovarienne contrôlée avec ou sans insémination intra-utérine pourrait être utilisée pour augmenter le taux de grossesse.
Il n’existe actuellement aucune étude de bon niveau de preuve permettant de proposer des compléments nutritionnels ou le recours à une médecine « alternative » dans l’infertilité associée à l’endométriose, quel que soit son stade.
Stratégies Complémentaires et Importance du Diagnostic Précoce
À l’Institut Bernabeu, nous mettons l’accent sur le diagnostic précoce, qui est fondamental pour éviter la progression et pour traiter de manière individualisée. En outre, nous bénéficions du soutien d’IBBiotech pour évaluer les facteurs de risque génétiques, comme IBgenRIF, qui nous aidera à évaluer l’association avec la résistance à la progestérone, au moyen du polymorphisme PROGINS.
Une thérapie hormonale peut précéder la PMA pour gérer les symptômes et améliorer l'environnement utérin.
En cas d’hydro ou hématosalpinx, on pourra discuter la salpingectomie, en 1ere ou 2eme intention pour améliorer les chances de grossesse (22).
À l’heure actuelle, l’utilisation de Gn-Rh n’est recommandée qu’avant la conception naturelle chez les femmes sans réserve ovarienne réduite. Par conséquent, son utilisation principale serait à appliquer à des patients avec une réserve ovarienne normale, surtout s’ils sont atteints de la forme diffuse de l’adénomyose.
Risques et Complications de la FIV
La pratique de la FIV dans l’indication « endométriose » est caractérisée par une bonne tolérance et des taux faibles de complications et effets secondaires. Ainsi, les stimulations ovariennes en vue de FIV ne semblent pas accélérer l’évolution de l’endométriose (42) ni augmenter les taux de récidive après chirurgie (43).L‘étude de Benaglia en 2008 (43) montrait le caractère exceptionnel des abcès post ponction en contexte endométriosique (< 1,7%). Plusieurs études du même auteur ne rapportaient ni aggravation de la maladie endométriosique post FIV (RR d’aggravationOR= 0,92 (95% IC:0,77-1,10) (44), ni augmentation de la taille des endométriomes, ni difficultés particulières à la ponction en cas d’endométriomes en place (45) : à noter plus fréquemment une aspiration incomplète des follicules et donc un nombre d’ovocytes moindre que chez les témoins, mais pas de différence en terme de douleurs et d’aspiration post ponction d’ovocytes, quelle que soit la taille des endométriomes (supérieurs ou inferieurs à 27mm de diamètre). Enfin, l’évaluation de l’intensité des douleurs, et de la qualité de vie avant et après stimulation ovarienne pour FIV ne montrait pas d’exacerbation des symptômes, y compris chez des patientes présentant des lésions profondes (46). Cependant, des cas cliniques rapportent des complications post FIV, avec des perforations intestinales, des hémopéritoines, des abcès pelviens plus fré…
tags: #etudes #scientifique #adenomyose #pma