Consultations Antepartum : Découvrez l'Essentiel pour un Suivi Périnatal Réussi !

Introduction

La santé périnatale, englobant la période allant de la grossesse au post-partum, représente un enjeu de santé publique majeur. À l'aube des « 1 000 premiers jours » de l'enfant, la grossesse se révèle être une période délicate et de grande fragilité. Les consultations antepartum, ou prénatales, jouent un rôle essentiel dans la surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement, tel que prévu par l'article L. 2122-1 du code de la santé publique. Cet article explore en profondeur la définition et l'importance de ces consultations.

Le Parcours Périnatal : Un Jalonnement Essentiel

Le parcours périnatal est jalonné de rendez-vous cruciaux, incluant le suivi des femmes enceintes, la préparation à la naissance et à la parentalité, ainsi que l'organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés. La Haute Autorité de santé (HAS) émet depuis de nombreuses années des recommandations de bonne pratique concernant ces aspects.

Composantes du Parcours Prénatal "Classique"

Le parcours prénatal typique englobe :

7 consultations prénatales obligatoires réalisées par un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) ou une sage-femme, en libéral, dans un établissement de santé ou dans un centre de protection maternelle et infantile (PMI). La première de ces consultations doit avoir lieu avant la fin du troisième mois de grossesse.
3 échographies recommandées, soit une par trimestre.
1 entretien prénatal précoce (EPP), obligatoire depuis le 1er mai 2020 et réalisé par un médecin ou une sage-femme dès que la déclaration de grossesse est effectuée. Cet entretien est un temps d'écoute privilégié permettant d'aborder et de repérer notamment les éléments de l'environnement de vie de la femme/du couple, les antécédents de la femme, familiaux, l'isolement social/familial/professionnel ou encore les facteurs de risque dans le champ des addictions et de la santé mentale.
1 bilan de prévention prénatal proposé et réalisé par une sage-femme si possible avant la 24e semaine d'aménorrhée (mis en place depuis 02/2019).
1 bilan bucco-dentaire.
1 consultation d'anesthésie obligatoire.
Des bilans sanguins mensuels.
7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité.

Composantes du Parcours Post-Natal

Le parcours post-natal, après le retour à domicile, comprend :

La possibilité de visites à domicile par une sage-femme à la sortie de la maternité. En cas de sortie précoce, ces visites sont organisées dans le cadre du dispositif PRADO maternité.
La possibilité de 2 séances de suivi post-natales par une sage-femme en cas de besoin, entre J8 et la consultation post-natale obligatoire (peu utilisées actuellement). Ces séances sont l’occasion de faire le point sur les aspects physiques et psychiques de la santé de la mère. Une attention particulière est portée à la continence urinaire.
Une consultation post-natale obligatoire 6 à 8 semaines après l'accouchement. C'est par un interrogatoire que débute la consultation postnatale. Le praticien ou la praticienne nous questionne sur les suites de notre accouchement, sur la façon dont se déroule l’allaitement, mais également sur notre fatigue, notre sommeil ou notre alimentation. Il s’assure aussi que notre bébé, et nous-même, nous portons bien.
Des séances de rééducation périnéale et abdominale post-accouchement. Dans tous les cas, une dizaine de séances de rééducation du périnée sont prescrites, qui seront réalisées par un kinésithérapeute ou une sage-femme, en ville ou à l’hôpital. Ces séances ont pour but de renforcer le tonus des muscles du périnée, ainsi que celui des muscles abdominaux.
Pour l'enfant : 11 examens obligatoires au cours de la première année de vie, dont 6 avant 4 mois.
Création de l'entretien postnatal précoce obligatoire, depuis le 1er juillet 2022 : avec un entretien 4 à 8 semaines après l'accouchement et, pour les femmes primipares ou ayant des facteurs de risque de dépression du post-partum, un second entretien est proposé 10 à 14 semaines après l'accouchement.

En prénatal comme en post-natal, et outre le PRADO maternité en cas de sortie précoce, des visites à domicile sont possibles selon les besoins (en post-natal, prise en charge à 100 % jusqu'à J12).

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Prise en Charge Financière

La femme enceinte bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) au titre de l'assurance maternité pour :

Les examens obligatoires liés à la grossesse et ce dès la déclaration de grossesse : examens prénataux et postnataux obligatoires, bilans prénataux obligatoires ou selon des facteurs de risque, entretien prénatal précoce et sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
L'ensemble des frais médicaux en lien ou non avec sa grossesse, du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement.

Suivi Adapté aux Situations à Risque

La HAS distingue le suivi et l'orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, avec une gradation du suivi. La préexistence ou l'apparition de facteurs de risque peuvent intensifier le suivi (nombre de consultations, d'examens complémentaires, de consultations spécialisées…). Tout au long de la grossesse, le médecin ou la sage-femme peuvent orienter la femme vers d'autres professionnels (médecin spécialiste, infirmier, psychologue, assistante sociale, masseur kinésithérapeute…) selon ses besoins médicaux, psychologiques ou sociaux.

Importance des Consultations Antepartum

Les consultations antepartum sont essentielles pour :

Surveillance de la santé maternelle et fœtale : Elles permettent de dépister et de prendre en charge les complications potentielles de la grossesse, telles que l'hypertension artérielle gestationnelle, le diabète gestationnel, les infections, les menaces d'accouchement prématuré, etc.
Évaluation des risques : Elles permettent d'identifier les facteurs de risque médicaux, psychologiques ou sociaux qui pourraient affecter la grossesse et le développement de l'enfant.
Information et éducation : Elles offrent aux femmes enceintes et à leurs partenaires des informations essentielles sur la grossesse, l'accouchement, l'allaitement, les soins au nouveau-né, etc.
Préparation à la naissance et à la parentalité : Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité aident les futurs parents à se préparer physiquement et émotionnellement à l'arrivée de leur enfant.
Soutien psychologique : Elles offrent un espace d'écoute et de soutien aux femmes enceintes qui peuvent éprouver de l'anxiété, de la dépression ou d'autres difficultés émotionnelles.
Orientation vers des ressources : Elles permettent d'orienter les femmes enceintes vers des ressources sociales, financières ou communautaires qui peuvent les aider à faire face aux défis de la grossesse et de la parentalité.

Vulnérabilités et Ruptures du Parcours Périnatal

La grossesse peut être un moment où les vulnérabilités médico-psycho-sociales apparaissent ou s'exacerbent, entraînant des ruptures du parcours périnatal et/ou un recours accru aux urgences. La dernière enquête nationale périnatale (2016) met en évidence l'existence de facteurs de risque pour la santé de la mère et de l'enfant, tant sur le plan socio-économique que sur celui des déterminants de la santé. Ces facteurs de fragilité sont variés :

Complications médicales liées à la grossesse (menace d'accouchement prématuré, HTA, diabète gestationnel).
Comportements défavorables à la santé de l'enfant à naître (tabagisme, consommation de cannabis).
Contexte socio-économique précaire (chômage, faible revenu, niveau d'étude inférieur au baccalauréat, absence de couverture sociale).
Isolement social et familial.
Santé mentale dégradée (dépression, anxiété, violences conjugales).

Ces facteurs de fragilités sont souvent cumulatifs et peuvent entraîner des complications importantes chez les femmes qui y sont confrontées et sur l'enfant à naître. Malgrèes ces facteurs de risque, près de 30 % d'entre elles ont eu moins des huit consultations prénatales recommandées par la HAS (vs. 20 % des femmes enceintes en métropole) et ces femmes étaient plus souvent hospitalisées pendant leur grossesse.

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Nécessité d'un Accompagnement Renforcé et Coordonné

La grossesse est un moment révélateur de vulnérabilités. Le Plan Priorité Prévention, déclinant la Stratégie nationale de santé 2018-2022 a comme premier objectif la grossesse en pleine santé et les 1 000 premiers jours garants de la suite. Le référent parcours périnatalité, proposé dans le cadre de la présente expérimentation, vise à permettre un accompagnement personnalisé et gradué et à renforcer la continuité du suivi ante et post-natal afin de proposer un parcours décloisonné, cohérent et coordonné, centré sur les besoins de la femme, du couple et de l'enfant.

La feuille de route gouvernementale des « 1 000 premiers jours », élaborée suite à la remise du rapport de la commission d'experts présidée par B. Cyrulnik à l'automne 2020, a fait du renforcement du parcours des 1 000 premiers jours l'un de ses piliers.

L'Après Accouchement

L'accouchement est suivi d'un court séjour en maternité pour s'assurer que la nouvelle maman récupère correctement après cet événement important et… fatigant ! Ces quelques jours sont l'occasion de se reposer mais également de poser toutes les questions qui surgissent avec la naissance de bébé et le retour au domicile. Allaitement, soins au bébé, contraception… Pendant ces premières journées, le repos est essentiel à la fois pour récupérer physiquement, mais également pour s’adapter à l’arrivée de bébé, en particulier s’il est le premier. Les bouleversements hormonaux tendent à favoriser les sentiments de doute ou de tristesse, le célèbre « baby blues ». Cet état est habituel dans les jours qui suivent l’accouchement et ses signes évoquent ceux de la dépression, y compris sous la forme de troubles du sommeil. Cette phase, le plus souvent d’une durée inférieure à deux semaines, ne doit pas susciter de sentiment de culpabilité. Le repos permet de réduire ses effets.

Pendant le séjour en maternité, la nouvelle maman fait l’objet d’un examen clinique quotidien de la part de la sage-femme. Celle-ci surveille sa température pour dépister rapidement une éventuelle infection (urinaire, utérine ou des cicatrices), son pouls et sa pression artérielle. Elle observe la muqueuse conjonctive de ses yeux à la recherche de signes d’anémie et examine les éventuelles cicatrices de césarienne ou d’épisiotomie. Pendant les jours qui suivent l’accouchement, la sage-femme palpe le ventre de la nouvelle maman pour évaluer la façon dont son utérus reprend sa taille normale. Le lendemain de l’accouchement, l’utérus a la taille d’un pamplemousse et il est dur à la palpation. Petit à petit, il devient plus petit tout en restant ferme. Des contractions (les « tranchées ») le vident des débris de muqueuse et des caillots de sangs (les « lochies »), qui disparaissent en une semaine environ et ne doivent jamais sentir mauvais.

Lorsqu’il a été nécessaire d’inciser le périnée pour permettre le passage du bébé, il est important de prendre toutes les précautions pour que la plaie ne s’infecte pas (le périnée est exposé aux micro-organismes des flores intestinale et vaginale). Plusieurs toilettes de la plaie doivent être faites chaque jour, suivi d’un badigeonnage à l’éosine (comme le cordon du bébé) et d’un séchage au sèche-cheveux. La cicatrice doit rester sèche et protégée. Les premiers jours, la plaie d’épisiotomie est souvent gonflée (œdème), ce qui tire sur les fils de suture et peut être douloureux. Heureusement, l’œdème diminue rapidement.

Si la maman a décidé d’allaiter son bébé, celui-ci sera mis au sein très rapidement pour que la montée de lait se déclenche, habituellement en quelques jours. Chaque jour, la sage-femme examine les mamelons pour s’assurer de l’absence de crevasses ou de gerçures. Elle donne des conseils à la maman pour maintenir la peau de ses mamelons en bon état et peut lui prescrire une crème à base de vitamine A ou E. Un examen clinique quotidien des jambes est effectué pour dépister rapidement une éventuelle phlébite (« thrombo-embolie »).

Avant la sortie de la maternité, le bébé est vu par un pédiatre, qui fait un examen complet. Cet examen est obligatoire et a pour but de dépister d'éventuelles maladies rares, le plus souvent d'origine génétique : phénycétonurie, mucoviscidose, hypothyroïdie congénitale, drépanocytose. Un dépistage de la luxation de la hanche est également fait. De plus, lorsqu’une mère de rhésus sanguin négatif a eu un bébé de rhésus positif, elle reçoit une injection intraveineuse d’immunoglobulines dans les 48 heures après la naissance.

Les conseils pourront également porter sur les soins de la peau (elle est souvent sèche dans les semaines qui suivent l'accouchement) ou des cheveux (qui ont tendance à tomber trois à six mois après la naissance) et sur les mesures à prendre pour retrouver la ligne et un bon tonus abdominal. Pour éviter une nouvelle grossesse trop rapprochée, il est souvent nécessaire de rapidement mettre en place une forme de contraception après l’accouchement. Le préservatif et les gels spermicides (ou le préservatif féminin) sont une bonne solution en attendant le retour des règles (« retour de couches »). Il est également possible de prendre une pilule progestative ou estroprogestative minidosée.

Ensuite, deux séances de suivi post-natal auprès d’une sage-femme peuvent être programmées entre huit jours après la naissance et la consultation post-natale (voir ci-dessous). Ces séances sont l’occasion de faire le point sur les aspects physiques et psychiques de la santé de la mère. Une attention particulière est portée à la continence urinaire. En effet, environ 15 % des femmes souffrent d’incontinence urinaire d’effort (par exemple en toussant) dans les semaines qui suivent l’accouchement. Dans tous les cas, une dizaine de séances de rééducation du périnée sont prescrites, qui seront réalisées par un kinésithérapeute ou une sage-femme, en ville ou à l’hôpital. Ces séances ont pour but de renforcer le tonus des muscles du périnée, ainsi que celui des muscles abdominaux.

Si celui-ci nécessite des soins de réanimation, il est emmené en crèche se situant à proximité pour la prise en charge médicale. Pour le maintien de la relation mère-enfant, le « peau à peau » peut être proposé à la maman (si son état de santé le permet) ou au papa qui le souhaite en toute sécurité, en fonction de leur état de fatigue et leur niveau de vigilance. Pour cela, un essuyage doux est effectué, on installe l’enfant dans les bras de sa mère ou de son père, sur le côté, visage dégagé visible, avec un bonnet et le corps recouvert d’un champ chaud.

Importance de la Période Post-Natale

L’OMS insiste sur l’importance d’une prise en charge de qualité durant la période post-natale. Les 6 semaines qui suivent l’accouchement sont cruciales. Si elles sont importantes pour la survie immédiate de la femme et du nouveau-né, elles ont aussi un retentissement à long terme. Forte de ce constat, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a récemment publié 60 lignes directrices consacrées à cette période. Dans le monde, 3 femmes et nouveau-nés sur 10 ne bénéficient actuellement pas de soins post-nataux au cours des premiers jours suivants la naissance. Pourtant, la période post-natale qui s’étale sur les 6 premières semaines après la naissance est cruciale. Elle l’est pour la survie de la femme et du nourrisson. Mais pas seulement. Si elles ne sont pas prises en charge à temps et de façon adéquate, les conséquences physiques (lésions, douleurs et autres traumatismes récurrents) et affectives de l’accouchement peuvent avoir des impacts à long terme.

Ainsi, les premières semaines qui suivent l’accouchement sont essentielles pour résoudre les problèmes de santé immédiats de la femme et de l’enfant. Au cours de ces semaines, les relations se nouent entre les parents et le nouveau-né et les parents adoptent des comportements qui auront des incidences sur le développement et la santé du nourrisson à long terme. Au total, l’OMS a publié 60 recommandations pour aider les femmes, les nouveau-nés et les familles à vivre la période post-natale de façon positive. Ces lignes directrices incluent des recommandations sur l’allaitement. Elles visent à faciliter l’attachement et le positionnement au fur et à mesure de l’installation de l’allaitement. Par ailleurs, les lignes directrices aident les parents à prodiguer des soins adaptés aux nouveau-nés. L’ensemble des femmes et des nouveau-nés doivent bénéficier de soins de qualité dans des structures de santé pendant au moins 24 heures après la naissance. Ils doivent être complétés par 3 consultations au cours des 6 semaines post-natales. Traiter, soutenir et conseiller pour faciliter la récupération et la prise en charge des problèmes courants de la femme. L’apport de conseils à l’ensemble de la famille.

Par ailleurs, l’OMS précise que la durée du séjour à l’hôpital après une naissance dépend de plusieurs facteurs. Il doit être personnalisé pour chaque femme et chaque enfant. Il peut dépendre du contexte social, du déroulement de l’accouchement et de la présence de problèmes de santé. Difficile de se retrouver dans toutes ces recommandations quand on est jeunes parents ! Depuis juillet 2021, le gouvernement a mis en ligne l’application « 1 000 premiers jours », destinée aux jeunes parents. Il s’agit d’un outil de prévention et d’accompagnement construit autour du parcours des 1 000 jours qui suivent la naissance. L’application donne accès à des informations fiables, des services intégrés et des messages de santé publique basés sur les dernières connaissances.

La Consultation Préconceptionnelle

Consulter un professionnel de santé quand on a un projet de bébé permet de se préparer au mieux. La consultation préconceptionnelle est une consultation médicale. Elle permet de faire un point santé pour préparer au mieux la grossesse. Parfois, on a des questions liées à ce que nous avons vécu auparavant comme une fausse-couche, des difficultés pour être enceinte, ou une première grossesse avec des complications. Le professionnel pourra par ailleurs nous proposer d’autres examens selon notre situation : une prise de sang, un frottis, ou d’autres examens supplémentaires. Ce supplément vitaminique permet à l’embryon de se développer au mieux dès les premiers jours. Il limite ainsi les risques de retard de croissance ou de certaines malformations, notamment du système nerveux et de la moelle épinière. Il est prescrit sur ordonnance par le médecin, le gynécologue ou la sage-femme.

L'Entretien Postnatal Précoce

Le suivi de la grossesse ne s’arrête pas à la naissance ! 6 à 8 semaines après notre accouchement, une dernière visite obligatoire permet de faire le point sur notre état de santé. L’entretien postnatal précoce a lieu entre la 4ème et 8ème semaine suivant la naissance du bébé. Ce moment d’échange, qui se fait idéalement en compagnie du co-parent, permet de faire le point sur la période de post-partum et de mentionner les éventuelles difficultés auxquelles la mère est confrontée. Visite à domicile par une sage-femme : dans les 12 premiers jours suivant la naissance de l’enfant.

Depuis 2022, un entretien postnatal précoce doit nous être systématiquement proposé. C’est par un interrogatoire que débute la consultation postnatale. Le praticien ou la praticienne nous questionne sur les suites de notre accouchement, sur la façon dont se déroule l’allaitement, mais également sur notre fatigue, notre sommeil ou notre alimentation. Il s’assure aussi que notre bébé, et nous-même, nous portons bien.

Comme durant la grossesse, la partie médicale de l’examen postnatal débute par un contrôle de notre poids. Pas de panique si nous n’avons pas retrouvé notre poids d’avant, c’est tout à fait normal après seulement quelques semaines. Plusieurs mois sont généralement nécessaires pour que certains de nos kilos de grossesse repartent. Puis notre médecin va prendre notre tension artérielle. Ensuite, il ou elle va effectuer un examen gynécologique avec un toucher vaginal, pour vérifier que l’utérus a repris sa taille préalable à l’accouchement, que le col est bien fermé et que nous n’avons pas de pertes anormales.

Généralement, le choix d’une méthode contraceptive après l’accouchement s’effectue avant notre départ de la maternité. Mais entre les visites, les soins au bébé, la fatigue de l’accouchement, le baby-blues, le retour rapide à la maison… Elle n’est pas toujours bien adaptée ou suivie. L’entretien postnatal peut donc être le temps adéquat pour l’évoquer. Si notre médecin ou notre sage-femme a décelé une baisse de tonus au niveau des muscles du périnée ou si nous rencontrons des difficultés à maîtriser notre envie d’uriner ou d’aller à la selle, une rééducation périnéale est nécessaire. En général 10 séances, remboursées par la Sécurité sociale, sont prescrites au retour de couches. Nous pouvons les effectuer avec un ou une sage-femme ou avec un ou une kinésithérapeute. Ne soyons pas trop pressées, en revanche, pour remuscler nos abdominaux.

Conseils pour Mieux Vivre la Période Post-Partum

Même si cela est difficile, il est nécessaire de prendre du temps pour soi, pour préserver sa santé physique et mentale.

Avoir une bonne hygiène de vie : alimentation variée et équilibrée, hydratation régulière, activité physique douce (en fonction de sa rééducation périnéale et abdominale et après accord d’un professionnel de santé) sont autant d’alliés pour mieux vivre cette période.
Préserver son sommeil : essayez de dormir dès que vous en avez l’occasion, quand votre bébé fait la sieste par exemple, quitte à reporter au lendemain les tâches prévues. Celles-ci peuvent attendre, votre santé mentale, non !
Vivre dans un environnement sain : essayez de mettre en place un environnement agréable et sain, dans lequel vous vous sentez bien. Et cela commence par un geste simple, comme aérer régulièrement son logement.
S’entourer : essayez de déléguer le plus possible (tâches ménagères…etc) et passez le relais dès que vous le pouvez, pour vous concentrer sur l’essentiel : votre bébé.
Prendre du temps pour soi : une balade au grand air ? Une sortie entre amis ? Une soirée en amoureux ? Un massage post-natal ?

La Reprise du Travail

Une autre étape charnière pour les mères dans les semaines ou mois suivant leur accouchement est la reprise du travail. Entre excitation et appréhension, cette période s’accompagne souvent d’une nouvelle organisation familiale et de questionnements, la plupart de temps sources de stress : comment continuer à allaiter tout en travaillant ? Quel mode de garde choisir et comment le trouver ? Comment gérer la première séparation avec bébé ?

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Les Consultations Antepartum : Définition et Importance d'un Suivi Périnatal Optimal