Tout Savoir sur DPNI, DPN et Diagnostic Anténatal : Guide Complet et Applications Essentielles

L'avancée constante de la génétique médicale, notamment dans le domaine de la génétique prédictive, a conduit au développement de tests permettant d'évaluer le risque de maladies génétiques chez les individus et les fœtus. Parmi ces tests, le DPNI (dépistage prénatal non invasif) et le DPN (diagnostic prénatal) occupent une place importante dans le suivi de la grossesse et la prise en charge des risques génétiques. Cet article vise à explorer les définitions, les applications et les enjeux de ces tests, ainsi que d'autres approches de diagnostic anténatal.

Tests Génétiques Prédictifs : Un Aperçu

La génétique médicale a fait des progrès considérables ces dernières décennies, en particulier dans le cadre de la génétique prédictive. De plus en plus de gènes responsables de maladies ont été identifiés, et des tests prédictifs permettant de vérifier le statut génétique de personnes à risque de développer ces maladies ont été mis au point. Ces tests s’attachent à étudier ou séquencer l’ADN d’une personne pour qui le doute existe, avant qu’elle ne développe les symptômes d’une maladie génétique, afin de la prendre en charge le plus précocement possible. Ils servent également à donner des conseils génétiques pour les futures descendants, en fonction du caractère dominant ou récessif de la mutation.

Types de Tests Prédictifs

Ces tests existent pour détecter les maladies monogéniques, telles que la maladie de Huntington, ou les maladies multifactorielles, telles que les cancers, et notamment le cancer du sein. Dans ces derniers cas, ces tests de dépistage postnatal pré-symptomatique n’apporteront qu’une indication d’un risque d’apparition d’une maladie au cours de la vie, sans constituer pour autant un indicateur précis.

Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)

Le DPNI est proposé aux femmes pendant le premier trimestre de grossesse, dès lors qu'un risque éventuel - compris entre 1 et 1 sur mille - d'anomalie génétique est détecté au triple test du premier trimestre. Ce test est aujourd'hui largement pratiqué dans la population, car comme son nom l'indique il est non invasif. Il s'agit d'une simple prise de sang de la maman, qui permet d’évaluer la qualité de l'ADN du fœtus. Le DPNI est une technique de dépistage prénatal, qui permet de détecter précocement des anomalies des chromosomes chez le fœtus et en particulier des formes de la trisomie 21, trisomie 13 et 18.

Principe du DPNI

A partir d’une simple prise de sang chez la femme enceinte, le test DPNI permet d’analyser des fragments de l’ADN du fœtus, qui circule dans le sang maternel pendant la grossesse. Le DPNI est un test très fiable. Le sang d’une femme enceinte contient à la fois de petits fragments d’ADN maternel et de l’ADN fœtal provenant du placenta. Le dépistage par analyse de l’ADN libre circulant (DPNI) consiste à analyser du matériel génétique qui circule librement dans le sang maternel. Ce matériel génétique est composé de fragments d’ADN d’origine maternelle et placentaire (reflet de l’ADN fœtal). À partir d’une prise de sang, il est possible de doser les différents fragments d’ADN présents dans votre sang et de déterminer la quantité d’ADN provenant des chromosomes 13, 18 et 21. S’il existe une quantité normale d’ADN provenant du chromosome 21, le risque de Trisomie 21 revient très faible pour la grossesse en cours.

Conditions de Réalisation du DPNI

Le DPNI doit être obligatoirement proposé par les médecins ou sage-femmes à la femme enceinte mais il reste facultatif. Chaque femme peut décider ou non de réaliser ce test. Faire un test DPNI nécessite une consultation médicale préalable lors de laquelle le médecin ou la sage-femme doit établir une prescription et valider l’indication médicale du test en remplissant un formulaire prévu à cette fin. Dans certains cas la quantité d’ADN fœtal est insuffisante et on ne peut pas conclure. Dans ce cas un nouveau prélèvement sanguin pourra éventuellement vous être proposé. Certains laboratoires proposent des tests qui détectent en plus (pour un prix supérieur) d’autres anomalies génétiques plus rares.

Fiabilité et Limites du DPNI

Ce test n'est cependant qu'un dépistage qui évalue uniquement les risques d'anomalie génétique. "Le moins fiable d'entre eux est le DPNI, qui est un test de dépistage et non de diagnostic, et qui nécessitera quoiqu'il arrive toujours une seconde technique de test pour confirmation", explique le généticien. Lors du DPN, le risque est la contamination du matériel génétique du foetus par celui de la maman. En cas de résultat positif (détection d’une Trisomie 21), il doit être confirmé par un examen diagnostic afin d’établir le caryotype fœtal complet, seule analyse fiable à 100% vis à vis de la trisomie 21. En effet, un résultat peut être faussement positif notamment dans de rares cas où l’anomalie n’est présente que dans le placenta et pas chez le fœtus, puisque l’ADN étudié provient du placenta. A noter qu’un échec technique est possible.

DPNI et Trisomie 21

Depuis plus de 10 ans, l’analyse de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel est réalisée en routine pour la détermination du sexe fœtal dans le cadre de recherche de maladies génétiques liées au chromosome X et celle du statut Rhésus D du fœtus pour la recherche d’incompatibilité fœto-maternelle. La technologie du séquençage massif d’ADN a permis le développement de nouveaux tests de dépistage prénatal non invasif (DPNI) des aneuploïdies des chromosomes 13, 18 et 21. En avril 2013, le Comité Consultatif National d’Ethique s’est prononcé favorablement à la mise en œuvre du dépistage génétique de la trisomie 21 pour les femmes à risque après analyse des marqueurs sériques maternels. Les sociétés savantes de gynécologie obstétrique nationales et internationales ont émis le même avis et précisé les indications, les avantages et les limites de l’analyse de l’ADN fœtal dans le sang maternel pour le dépistage de la T21.

DPNI : Une Avancée Technologique Majeure

Le DPNI est une avancée technologique majeure. Sa fiabilité et son intérêt ne font aucun doute mais son positionnement dans le parcours de soins de la patiente et sa place dans l’arbre décisionnel des examens du 1er trimestre de grossesse restent à définir. En parallèle de notre soutien au STIC SAFE 21, et pour répondre aux attentes exprimées par les femmes enceintes et les médecins qui les suivent, nous sommes donc en mesure de proposer le test DPNI pour les patientes appartenant à un groupe à risque d’atteinte fœtale de trisomies 13,18 et 21. Dans le respect des recommandations de bonnes pratiques du diagnostic prénatal (décret n°2014-32 du 14 janvier 2014), la mise en œuvre de ce test génétique nécessite une information éclairée et le consentement de la patiente.

Diagnostic Prénatal (DPN)

Lorsqu'une mutation génétique a été identifiée dans la famille, le DPN consiste en une ponction de matériel du fœtus, soit par le biais d'une amniocentèse - prélèvement de liquide amniotique - soit d'une choriocentèse à savoir le prélèvement de cellules du placenta.

Amniocentèse et Choriocentèse

Dans le cas du DPN, la ponction de matériel du fœtus, faite soit par le biais d'une amniocentèse soit d'une choriocentèse, ne nécessite pas le même délai d'obtention des résultats selon la raison pour laquelle il a été prescrit. Si le DPN a été prescrit car une mutation est déjà connue dans la famille, les résultats sont généralement donnés en une semaine environ. La choriocentèse présente aussi un risque de discordance fœto‐placentaire faible, mais non négligeable : on parle de risque de mosaïque.

Risques Associés au DPN

Si vous êtes considérées à risque par la phase de dépistage de la trisomie 21, le médecin vous proposera la réalisation d’un caryotype fœtal. Cet examen nécessite un prélèvement dit invasif de liquide amniotique (appelé amniocentèse), de villosités choriales (appelé choriocentèse ou biopsie du trophoblaste) ou de sang fœtal (cordoncentèse). Ces examens invasifs ne sont pas anodins car ils comportent un risque de fausse couche non négligeable. L’amniocentèse provoque 0,5 à 1% de fausse couche.

Test de Diagnostic Préimplantatoire (DPI)

Le test de diagnostic préimplantatoire - dit DPI - est proposé aux couples porteurs du gène d'une maladie héréditaire récessive grave et incurable, qui souhaitent avoir un enfant. On procède à une fécondation in vitro et on laisse les embryons se développer. Des cellules sont ensuite prélevées sur chaque embryon et analysées afin de vérifier lesquels sont porteurs de la mutation. Seuls les embryons non porteurs sont alors implantés dans l'utérus.

Aspects Légaux et Éthiques

Seuls les médecins généticiens avec agrément de l’agence biomédecine peuvent prescrire un test génétique. Pour les tests de dépistage post-natal pré-symptomatique de maladie mono-génique, la question se pose sur la légitimité de les effectuer sur des mineurs. Selon la loi française, les examens ne peuvent être prescrits « que si le mineur ou sa famille peuvent personnellement bénéficier de mesures préventives ou curatives immédiates ».

Les CPDPN (Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal)

Le centre de la Timone et celui de l’Hôpital Nord ont pour mission d’aider les équipes médicales et les couples dans l'analyse, la prise de décision et le suivi de la grossesse lorsqu’une malformation ou une anomalie foetale est détectée ou suspectée et lorsqu’une transmission héréditaire de maladie dans une famille amène à envisager un diagnostic prénatal ou préimplantatoire (art. R. Sur le plan pratique, le DPN s’entend de l’ensemble des moyens médicaux mis en oeuvre au cours de la grossesse pour « détecter in utero chez l’embryon ou le foetus une affection d’une particulière gravité » (art.L. 2131-1 du CSP). Lorsque l’anomalie foetale détectée est considérée comme ayant une « forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité réputée comme incurable au moment du diagnostic » (art. L. 2231-1 du CSP), les CPDPN ont la charge de l'attester. Ceci rend alors possible, si les parents le souhaitent, l’interruption volontaire de la grossesse pour motif médical (IMG). Les CPDPN sont une assemblée de compétences en diagnostic prénatal pour répondre principalement aux questions des médecins (mais aussi des patientes) qui concernent les dossiers médicaux en cours. Il s'agit d'apporter des avis d'expertise.

Dépistage de la Trisomie 21 : Un Dilemme

Aussi, le dépistage de la trisomie 21 place la femme dans un dilemme : quels seront les résultats du dépistage ? Le dépistage de la trisomie 21 vous est proposé par votre médecin, mais il n’est pas obligatoire de le faire. Depuis la loi bioéthique de 2011, le médecin est dans l’obligation de proposer le dépistage de la trisomie 21 à « toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge ». Si vous êtes enceinte, vous serez donc obligée de vous interroger sur la réalisation d’un tel processus. Aujourd’hui plus de 80% des femmes enceintes font le dépistage de la trisomie 21, mais les trois quart d’entre elles ne savent pas à quoi il correspond.

Les Étapes du Dépistage de la Trisomie 21

Lors de l’échographie du 1er trimestre, le médecin mesure la clarté nucale de votre bébé. Il vous prescrira une prise de sang pour doser les marqueurs sériques. Enfin, il notera votre âge.
Si le test de dépistage combiné place la femme enceinte dans la catégorie « à risque pour l’enfant à naître d’être porteur de la trisomie 21 », le médecin lui proposera de réaliser un deuxième test de dépistage, appelé le diagnostic prénatal non invasif (DPNI). Il s’agit d’une deuxième prise de sang pour repérer l’ADN du bébé qui circule dans le sang de la mère, et en analyser ses chromosomes.

Le résultat est soit :

Négatif, il n’est pas confirmé que le bébé risque d’être atteint de trisomie 21, le processus de dépistage de trisomie 21 s’arrête là et le suivi de la grossesse se poursuit de façon normale.
Positif, il confirme que le bébé risque d’être atteint de trisomie 21.

Dépistage de la Trisomie 21 : Un Choix Personnel

Le test de dépistage de la trisomie 21 n’est pas obligatoire. Souvent, pour se prémunir de toute responsabilité médico légale, les médecins le prescrivent d’office ou insistent pour qu’il soit réalisé. Mais la femme est libre de refuser le dépistage combiné et le DPNI. Le dépistage de la trisomie 21 n’est pas un simple test. Les femmes ne s’en rendent pas toujours compte mais sont amenées, souvent sans le vouloir, à remettre en cause la vie de leur bébé : « 40% des femmes qui ont eu une échographie et un dosage sanguin n’avaient pas conscience qu’elles pourraient être confrontées à un moment donné à la décision de ne pas poursuivre leur grossesse[3] ».

Risques et Enregistrement des Données

Le test de dépistage de la trisomie 21 peut amener à réaliser un test diagnostic qui peut être dangereux pour le bébé. En rentrant dans ce processus de dépistage la femme s’expose à l’éventualité de réaliser un test diagnostic qui peut provoquer la perte de son bébé. Les femmes qui font les tests de dépistage de la trisomie 21 sont enregistrées dans des fichiers nationaux.

Anxiété et Questionnements

Entrer dans le processus de dépistage de la trisomie 21 n’est pas anodin. Même si les deux premiers tests de dépistage ne sont pas dangereux pour la santé du bébé ou de la femme enceinte, ils restent anxiogènes, et projettent la femme dans le questionnement d’interrompre sa grossesse.

Enjeux et Perspectives d'Avenir

La médecine génétique prédictive ne cesse de progresser, et avec elle les enjeux éthiques des tests de dépistage prénatal. La question du diagnostic anténatal, que ce soit le DPN ou le DPI, fait toujours l'objet de débats et de craintes. Les craintes concernent particulièrement un élargissement possible des conditions relatives à l'utilisation du DPI. A l'heure actuelle, le tri d'embryon n'est autorisé qu'en cas de forte probabilité de maladie très grave et incurable au moment du diagnostic. De même pour le DPN : bien que les tests génétiques soient aujourd'hui autorisés en France uniquement pour les maladies dont on soupçonne la présence, les dérives sont aisément imaginables. Avec le séquençage d’ADN à haut débit, on pourrait envisager que toutes les maladies génétiques soient recherchées en même temps que celle soupçonnée.

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DPNI, DPN et Diagnostic Anténatal : Définitions, Applications et Enjeux