Introduction
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également désignée par le terme Assistance Médicale à la Procréation (AMP), englobe l'ensemble des techniques médicales visant à aider un couple à concevoir un enfant. Depuis la naissance du premier bébé-éprouvette en 1978 au Royaume-Uni, et en 1982 en France, la PMA a connu d'importantes évolutions, tant sur le plan technologique et médical que sociétal. Ces progrès ont permis à de nombreux couples de réaliser leur désir de parentalité face à des problèmes de fertilité croissants.
Genèse et Évolution des Techniques de PMA
Les Premières Interventions
Les premières interventions médicales dans le domaine de la procréation étaient limitées. Elles consistaient à faciliter l’accès des spermatozoïdes aux voies génitales féminines en cas de dysfonction sexuelle. L’insémination artificielle, qui consiste à déposer le sperme au niveau de l’utérus pour favoriser la rencontre entre le spermatozoïde et l’ovule, fut l'une des premières méthodes utilisées.
La Fécondation In Vitro (FIV)
Une étape majeure a été franchie avec la fécondation in vitro (FIV). Cette technique consiste à prélever les ovocytes de la femme et à les mettre en contact avec le sperme en laboratoire. La fécondation a lieu en dehors du corps féminin, d'où le nom de bébés-éprouvettes donné aux bébés conçus par cette méthode. Les embryons qui se développent suite à la fécondation sont réimplantés dans l’utérus quelques jours après.
L'ICSI : Une Révolution pour la Stérilité Masculine
En 1992, l'équipe d'André Van Steirteghem a démontré que la micro-injection d’un spermatozoïde directement dans l’ovocyte (ICSI = Intra cytoplasmic sperm injection) permettait d’activer ce dernier, d’obtenir des embryons se développant normalement et la naissance d’enfants avec la même efficacité que la FIV habituelle. Cette technique a été à l’origine d’un bond extraordinaire pour la prise en charge de la stérilité masculine.
La Cryoconservation : Préserver la Fertilité
La congélation des spermatozoïdes a été une autre avancée significative. Elle permet de préserver la fertilité potentielle d’hommes recevant des traitements gonadotoxiques, généralement anti-cancéreux, ou d’hommes ayant recours à la vasectomie dans un but contraceptif. Surtout la congélation du sperme a permis de rationaliser la pratique des inséminations artificielles avec sperme de donneur.
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La congélation ovocytaire, bien que plus complexe à réaliser, a également permis de préserver la fertilité des jeunes femmes quand elle est menacée. Plus récemment, la congélation de fragments d’ovaires contenant des ovocytes immatures a été proposée.
Le Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Le DPI, ou Diagnostic Pré-Implantatoire, permet de sélectionner des embryons sur un critère génétique. Cette technique est uniquement et strictement réservée aux familles présentant des maladies génétiques incurables. L'analyse chromosomique ou génique des blastomères prélevés permet de réaliser un diagnostic préimplantatoire afin d’éviter le transfert et le développement d’embryons atteints de pathologies graves.
Évolution Quantitative et Sociétale de la PMA
Une Demande Croissante
Suite à l’essor des problèmes de fertilité féminine et masculine, de plus en plus de couples ont recours aux techniques de PMA pour devenir parents. Aujourd’hui, environ 350 000 bébés sont conçus chaque année par FIV en France et un enfant sur 30 naît chaque année grâce à la PMA.
L'Élargissement de l'Accès à la PMA
La PMA ne concerne plus seulement les couples hétérosexuels. La promulgation de la loi du 17 mai 2013 ouvrant le mariage aux couples de même sexe a modifié les termes du débat autour de la PMA. En 2015, le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes (HCEfh) a publié un avis recommandant au gouvernement et au Parlement d’étendre l’accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires, au nom de l’égalité des droits entre tous et toutes.
La légalisation de l’accès à la PMA avec donneur sans distinction de situation conjugale ou médicale, d’orientation sexuelle ou d’identité de genre est une revendication portée en France depuis près de 25 ans.
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Les Enjeux de l'Extension de la PMA
L'extension de la PMA soulève des enjeux importants :
- Pour protéger toutes les familles : un enfant doit être conçu dans un cadre sanitaire et légal sain.
- Pour assurer l’égalité entre toutes les personnes qui ont pour projet de fonder une famille : établir une justice sociale entre toutes les personnes en capacité de procréer, car aujourd’hui certain·e·s doivent aller à l’étranger pour y recourir.
- Pour lutter contre les PMA clandestines dangereuses pour la santé de la mère et de l’enfant et garantir les mêmes conditions de sécurité sanitaire.
- Pour garantir un accès et un remboursement sans discrimination pour toute personne ayant recours à une PMA.
La Filiation : Un Enjeu Crucial
La filiation automatique pour tous les couples sans discrimination est l’autre enjeu de l’extension de la PMA. En France, la filiation est automatiquement reconnue pour les couples hétérosexuels ayant eu recours à une PMA avec donneur. Mais pour les couples de femmes, la loi ne reconnaît aucun lien pour la femme n’ayant pas porté l’enfant.
Les Techniques d'AMP en Détail
L'Insémination Artificielle (IA)
C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation.
La Fécondation In Vitro (FIV)
Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons.
Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique.
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection)
Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons.
L'Accueil d'Embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple.
Les Défis et Perspectives de la Recherche en PMA
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder : Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité.
- Améliorer les techniques de culture embryonnaire : Les conditions de culture in vitro peuvent influencer le développement embryonnaire et les chances de succès de la PMA.
- Mieux comprendre les causes de l'infertilité : La recherche vise à identifier les facteurs génétiques, environnementaux et épigénétiques qui contribuent à l'infertilité.
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