Quarante ans après les débuts de la fécondation in vitro (FIV), le nombre d’enfants nés grâce aux diverses techniques d’assistance médicale à la procréation (PMA) a explosé. Le 25 juillet 1978, une enfant du nom de Louise Joy Brown voyait le jour à l’hôpital d’Oldham, au Royaume-Uni, devenant le premier « bébé-éprouvette » au monde, conçu par FIV. Depuis, plus de 8 millions de bébés auraient été conçus de cette façon dans le monde. La FIV, tout comme d’autres techniques de PMA, est de plus en plus utilisée par les couples ne parvenant pas à procréer, mais avec de fortes variations selon les États. En Europe, l’Espagne est souvent désignée comme le pays le plus actif en la matière.
L'essor de la PMA en Europe : un aperçu statistique
En 2021, 1 103 633 cycles de procréation assistée ont été déclarés par 1 382 cliniques dans 37 pays européens, correspondant à une augmentation de 20% par rapport aux 919 364 cycles déclarés l’année précédente. Parmi ces cycles, on compte 153 191 FIV et 418 069 injections intracytoplasmiques de spermatozoïdes (ICSI). De plus, les scientifiques ont recensé, dans 15 pays européens, 28 768 interventions de « préservation de la fertilité » comprenant la mise en banque d’ovocytes, de tissus ovariens, de sperme et de tissus testiculaires.
Selon les données préliminaires du ESHRE [1] European IVF Monitoring (EIM) Consortium, les cycles de traitement par fécondation in vitro (FIV) et les inséminations intra-utérines (IIU) ont augmenté dans toute l’Europe en 2021. En 2015, l’Espagne initiait le plus grand nombre de « cycles » d’assistance médicale à la procréation : près de 119 000, contre 94 000 pour la France, qui compte 20 millions d’habitants de plus que son voisin ibérique. Ces données sont récoltées par l’ESHRE, la société européenne de reproduction humaine et d’embryologie. En Espagne, la PMA représente 6,4 % des enfants qui ont vu le jour en 2014. C’est un peu moins en Belgique, où 4,6 % des nouveau-nés sont concernés. Au contraire, en Irlande ou encore en Roumanie, les enfants conçus grâce à la PMA ne dépassent pas 1 % des naissances annuelles.
En 2018, selon le rapport publié par l’ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), plus de 1 million de cycles de PMA avaient été réalisés. Pour les FIV : le Royaume-Uni était premier avec près de 28% d’accouchements, puis l’Ukraine avec 27% (28 321 cycles) et l’Autriche avec 24% (10 626). Pour les FIV ICSI : la Moldavie était première avec près de 31% d’accouchements (1 458 cycles), puis le Royaume-Uni 28% et l’Islande avec 27% (898 cycles). Pour les transferts frais : l’Ukraine était première avec près de 41% d’accouchements, puis la Serbie 38% (168 cycles) et l’Islande avec 32%.
Facteurs influençant les variations nationales
« Les situations entre les pays sont très variables, il est difficile de faire des comparaisons entre eux », relève Françoise Merlet, du pôle assistance médicale à la procréation à l’agence de biomédecine. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces différences significatives :
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Conditions de remboursement
En France, la prise en charge par la solidarité nationale permet aux couples, quelles que soient leurs ressources, de recourir à l’assistance médicale à la procréation. Un couple peut ainsi effectuer quatre tentatives de fécondation in vitro, à condition que la femme ait moins de 43 ans. Or le remboursement par l’État influe sur le nombre de demandes, comme l’indique la professeure Christine Wyns, cheffe du service de gynécologie-andrologie des cliniques universitaires Saint-Luc, à Bruxelles. En Belgique, l’amélioration de la prise en charge des frais liés à la procréation médicalement assistée, en 2003, a entraîné une hausse du nombre de fécondations in vitro. « Mais dans certains pays, il n’existe pas ou peu de couverture des frais », rappelle-t-elle, ce qui peut priver certains couples de traitement. Par exemple, en Roumanie, où le taux d’enfants nés grâce à l’assistance médicale à la procréation est bien plus faible, le programme national de remboursement ne concerne qu’une seule tentative. Actuellement, 21 pays remboursent partiellement les traitements d’AMP, sous conditions. En Belgique, un forfait de 1 073 euros est octroyé pour chaque cycle complet dans le cadre d’une fécondation in vitro. La femme doit avoir moins de 43 ans et ne peut effectuer plus de six cycles de PMA. L’Allemagne a durci ses conditions de remboursement en 2004, ce qui a entraîné une chute brutale du nombre d’AMP pratiquées, passé de plus de 102 000 cycles en 2003 à moins de 57 000 l’année suivante.
Législation
Les pays les plus actifs dans la PMA font souvent partie de ceux qui autorisent les couples de femmes homosexuelles, ou les femmes seules, à en bénéficier. L’Espagne attire ainsi de nombreux patients et se classe parmi les premiers en Europe dans le traitement de personnes étrangères. « Elles ne peuvent pas recourir à la procréation médicalement assistée dans leur pays, en raison du cadre législatif », explique Irene Cuevas, de la société espagnole de fertilité. En effet, de nombreux États restreignent l’accès à la PMA en fonction de l’orientation sexuelle, de la situation maritale ou de l’âge des patients. Une femme ne peut, par exemple, bénéficier d’une FIV en France que si elle est en couple hétérosexuel. Le Portugal, par exemple, a ouvert le droit à l’assistance médicale à la procréation (AMP, synonyme de PMA) en 2006, avec des dispositions très proches de la France, puis a modifié la loi en 2016 pour ouvrir ce droit aux couples de lesbiennes et femmes seules.
Facilité d'accès aux traitements
L’accès aux traitements influe également sur le nombre de tentatives. En France, hors traitements nécessitant un don notamment d’ovules, « il n’y a pas de liste d’attente », insiste Françoise Merlet, de l’agence de biomédecine. En Espagne aussi, les patients accèdent facilement aux différents traitements : comptez 41 établissements publics et 197 cliniques privées la pratiquant en 2015. Au contraire, il y a deux ans, la Roumanie comptait 22 centres déclarés, dont 13 permettant le remboursement du traitement. Un rapport de l’ESHRE note d’ailleurs que patients et professionnels du monde médical y plaident « pour un meilleur accès au traitement de l’infertilité et une stratégie nationale sur la fertilité ».
Disparités législatives en Europe
En Europe, il existe des divergences entre les pays en matière de règlementation sur la PMA. En effet, ni l’Europe ni l’Union Européenne ne disposent de cadre commun sur la PMA. On observe ainsi plusieurs catégories de pays qui autorisent la PMA pour les femmes seules, les couples hétérosexuels et les couples de femmes : il s’agit plus particulièrement de la France, le Portugal, l’Espagne, l’Irlande, le Royaume-Uni, l’Islande, la Belgique, le Luxembourg et les Pays Bas, le Danemark, la Norvège, la Suède, la Finlande. On note les pays qui l’autorisent pour les couples hétérosexuels et les femmes seules. Dans ce groupe, nous avons la Grèce, la Bulgarie, la Croatie, la Hongrie, l’Ukraine, la Lettonie et l’Estonie. Certains pays, comme la Suisse et l’Autriche, autorisent la PMA uniquement pour les couples hétérosexuels et les couples de femmes. En Europe, l’Italie, l’Allemagne, la République Tchèque, la Slovaquie, la Pologne, Lituanie et la Roumanie constituent les pays qui pratiquent la PMA uniquement pour les couples hétérosexuels. Concernant la GPA, elle n’est pas autorisée dans la plupart des pays européens sauf pour le Royaume-Uni et la Grèce qui tolèrent une intervention altruiste. En outre, 17 pays limitent l’accès aux techniques de PMA en imposant des critères relatifs à l’âge de prise en charge des femmes. La France fait partie depuis 1994 des pays qui font appel à la notion, plus floue, « d’âge naturel de procréation ». La plupart des pays européens admettent le recours aux gamètes d’un tiers donneur, bien que les positions divergent sur les ovocytes et les spermatozoïdes. Le don de spermatozoïdes est ainsi autorisé par 20 États membres de l’Union européenne, dont 11 dans des conditions d’anonymat.
Les défis et les limites de la PMA
Malgré les protocoles et le désir d'enfant, certains se heurtent à l'échec. Plusieurs candidats à la PMA ont accepté de confier à BFMTV leur découragement à l'issue de nombreuses tentatives infructueuses. Un protocole ne conduit à une grossesse que dans un cas sur cinq environ. En 2021, selon l'Agence de la biomédecine, le taux d'accouchement après une insémination réalisée sans don de gamètes était de 10,9%. Pour une FIV classique, il était de 20%.
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Le professeur Thomas Fréour, biologiste et chef du service d'AMP (assistance médicale à la procréation, autre manière de désigner la PMA) du CHU de Nantes, avance plusieurs raisons pour expliquer ces échecs. La reproduction humaine ne marche pas bien en général, que ce soit en PMA ou en reproduction naturelle. La PMA est un domaine relativement nouveau et la recherche a encore beaucoup de chemin à faire pour comprendre comment les embryons se développent et pourquoi certaines grossesses tiennent ou non. Or, la reproduction humaine est un sujet très sensible en recherche, sur le plan réglementaire comme éthique.
Un autre facteur joue beaucoup sur la faible réussite de la PMA: celui de l'âge des patients. Les taux de réussite de PMA chutent drastiquement après 35 ans. En 2023, le taux d'accouchement par insémination avec spermatozoïdes du conjoint était par exemple de 4% pour les femmes âgées de 40 à 42 ans, contre 12,8% pour les femmes de 30 à 34 ans, selon un rapport de l'Agence de la Biomédecine. Un rapport gouvernemental sur les causes de l'infertilité publié en 2022 soulignait qu'il "accorde une confiance excessive à l’AMP pour contrebalancer les effets adverses de l’âge" sur la fertilité.
L'option de l'étranger
Face aux limites françaises, nombreux sont ceux qui font le choix de partir à l'étranger pour (re)tenter la PMA. En Espagne, les temps d'attente sont bien moins élevés pour bénéficier d'un don, ce qui explique que beaucoup de couples s'y rendent et connaissent alors une réussite de leur PMA.
Techniques interdites en France
Plusieurs pays pratiquent le diagnostic pré-implantatoire des aneuploïdies (ou DPI-A), qui détecte d'éventuelles anomalies chromosomiques dans un embryon et donne l'occasion d'écarter ceux qui en comportent avant un transfert pour une FIV. Cela permet notamment d'éviter des fausses couches liées à un embryon non viable. Aujourd'hui, le DPI-A est interdit en France.
Impact psychologique et émotionnel
Une étude de l'Ined estimait qu'en 2019, seuls 48% des couples qui étaient en FIV étaient devenus parents par la voie médicale huit ans après le début de leur traitement. 11% étaient devenus parents grâce à l’adoption d’un ou plusieurs enfants et 12% avaient eu un enfant naturellement après des années d’infécondité. Ce qui laissait près de trois couples sur 10 sans enfant.
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Évolutions récentes et perspectives d'avenir
Depuis l'ouverture de la procréation médicalement assistée (PMA) aux couples de femmes et aux femmes seules, les demandes ont augmenté de 25 % entre fin 2022 et début 2023. Les demandes de première consultation pour une assistance médicale à la procréation (AMP ou PMA) de la part de couples de femmes et de femmes seules ont bondi de 25%, atteignant 7.216 demandes entre le second semestre 2022 et le premier semestre 2023, selon l'agence. La législation sur la PMA en France a évolué récemment avec la loi de bioéthique de 2021. Désormais, la PMA est ouverte aux couples hétérosexuels, aux couples de femmes et aux femmes seules, ce qui marque une avancée significative en termes d’égalité d’accès.
En France, la PMA est prise en charge par la Sécurité sociale jusqu’à 43 ans pour les femmes, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre tentatives de FIV. Le choix entre la PMA en France et la PMA à l’étranger dépend de nombreux facteurs : délais, coûts, législation, âge des patientes et attentes personnelles.
Connaissances et perceptions de la PMA en Europe
Une enquête révèle que 7 Européens sur 10 admettent être mal informés sur la PMA. De plus, 74% des Européens estiment que la PMA serait « plus facile à mener à l’étranger » (dont 82% en France et 81% en Italie) et « est réservée aux personnes ayant des moyens financiers élevés (69% en moyenne, 82% en Espagne).
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