La kétamine est un anesthésique général non barbiturique à action rapide, administrable par voie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM). Elle est utilisée en anesthésie et analgésie, notamment en pédiatrie. Cet article explore la posologie, les indications et les précautions d'emploi de la kétamine en pédiatrie.
Composition et Présentation
La kétamine est disponible sous forme de chlorhydrate de kétamine. Une ampoule contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium.
Indications
L'Eskétamine (chlorhydrate) à 5 mg/ml en solution injectable est indiquée dans les cas suivants :
- Analgésie au cours de la respiration artificielle en cas d'intubation.
- Anesthésie analgésique, traitement d'urgence.
- Traitement adjuvant de l'anesthésie locorégionale.
- Induction et maintien de l'anesthésie générale.
Posologie et Administration
La posologie de la kétamine varie en fonction de la voie d'administration, de l'indication et du patient. Il est recommandé de débuter le traitement à une posologie faible.
Voies d'administration :
- Voie Intraveineuse (IV) :
- Dose initiale : variant de 1 à 4,5 mg/kg. En moyenne, une dose de 2 mg/kg détermine une anesthésie durant 5 à 10 minutes.
- Induction : 2 à 5 mg/kg de kétamine, soit par administration directe, soit par perfusion rapide (120 à 150 gouttes par minute) après dilution de 500 mg de kétamine dans 500 mL de soluté salé ou glucosé isotonique (solution à 0,1%).
- Dose ultérieure éventuelle : 0,25 à 0,5 mg/kg, à renouveler 10 à 15 minutes après la première injection si besoin.
- Perfusion continue : 0,5 à 3 mg/kg par heure, solution pure ou diluée.
- Analgésie au cours de la respiration artificielle en cas d'intubation : 0,25 mg/kg en bolus IV ou 0,2 à 1,5 mg/kg par heure en perfusion continue. Ne pas dépasser 6 semaines de traitement.
- Anesthésie analgésique, traitement d'urgence : 0,125 à 0,25 mg/kg en IV lente.
- Voie Intramusculaire (IM) :
- Dose initiale : variant de 6,5 mg/kg à 13 mg/kg.
- Dose ultérieure éventuelle : 1 à 3,25 mg/kg, à renouveler 10 à 15 minutes après la première injection si besoin.
Modalités d'administration :
- Induction et maintien de l'anesthésie générale :
- Voie IV : 0,5 à 1 mg/kg en au moins 1 minute.
- Voie IM : 2 à 6,5 mg/kg.
- Anesthésie locorégionale, traitement adjuvant : 0,125 à 0,25 mg/kg par heure en perfusion IV continue, solution pure ou diluée.
- Analgésie au cours de la respiration artificielle en cas d'intubation :
- Voie IV en bolus : 0,25 mg/kg.
- Voie IV en perfusion continue : 0,2 à 1,5 mg/kg par heure. Ne pas dépasser 6 semaines de traitement.
- Anesthésie analgésique, traitement d'urgence :
- Voie IM : 0,25 à 0,5 mg/kg.
- Voie IV lente : 0,125 à 0,25 mg/kg.
Informations complémentaires :
- Il est recommandé d'associer l'administration de kétamine à de l'atropine.
- Le patient doit être à jeun depuis au moins 4 heures avant l'administration.
Pharmacodynamie
La kétamine est un anesthésique général non barbiturique, d'action rapide, administrable par voie IV ou IM. Le réveil est précoce mais un certain délai est nécessaire avant que le patient ait récupéré un comportement absolument normal. L'effet analgésique intervient à des doses inférieures à celles nécessaires à une anesthésie dissociative, et il dure plus longtemps. Il est principalement attribué au blocage des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) par la kétamine.
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Pharmacocinétique
Le métabolisme de la kétamine s'effectue très rapidement dans le foie, ce dont témoigne la décroissance très rapide des taux plasmatiques. La demi-vie de distribution est d’environ 10 minutes, avec un effet rapide mais qui décroît rapidement. La demi-vie d’élimination est d’environ 2 heures et augmente en cas d’altération du métabolisme hépatique. Ce médicament peut s’accumuler en cas d’injections répétées ou d’administration continue. Le métabolisme passe par la voie des cytochromes P450.
Contre-indications
La kétamine est contre-indiquée dans les situations suivantes :
- Eclampsie.
- Hypersensibilité à l'un des composants.
- Hypertension artérielle non contrôlée ou sévère.
- Hyperthyroïdie non contrôlée.
- Insuffisance cardiaque sévère.
- Patient chez qui l'élévation de la pression intracrânienne est contre-indiquée.
- Toxémie gravidique.
- Hypertonie utérine.
- Prolapsus du cordon.
- Situation nécessitant un relâchement du myomètre.
Précautions d'emploi
Des précautions doivent être prises dans les situations suivantes :
- Accident vasculaire cérébral.
- Alcoolisme chronique.
- Allaitement.
- Altération de l'état général.
- Antécédent d'angor ou d'angor instable.
- Antécédent de maladie psychiatrique ou de toxicomanie.
- Antécédent récent d'infarctus du myocarde.
- Cardiopathie.
- Cirrhose ou hépatopathie.
- Décompensation cardiaque.
- Déshydratation ou hypovolémie.
- Enfant de moins de 15 ans.
- Grossesse.
- Hypertension artérielle ou intracrânienne.
- Hypertension intra-oculaire.
- Hyperthyroïdie.
- Infection respiratoire.
- Insuffisance coronarienne ou hépatique.
- Intervention chirurgicale oculaire ou sur le pharynx, le larynx ou le poumon.
- Intervention chirurgicale viscérale.
- Intoxication alcoolique aiguë.
- Maladie psychiatrique sévère.
- Nouveau-né exposé à la substance lors de l'accouchement.
- Patient traité en ambulatoire.
- Plaie ouverte du globe oculaire.
- Porphyrie aiguë intermittente.
- Tachyarythmie.
- Tendance aux abus médicamenteux.
- Traitement prolongé ou répété, ou à posologie élevée.
- Traumatisme crânien.
Interactions Médicamenteuses
L'administration concomitante de kétamine et de théophylline peut entraîner une baisse du seuil convulsif. Il est déconseillé d'associer la kétamine avec des médicaments sédatifs et de l'alcool éthylique (boisson ou excipient) ou de l'oxybate de sodium en raison du risque de majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. Il est important d'éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool. Il faut prendre en compte l'association de la kétamine avec d'autres médicaments sédatifs en raison d'une majoration possible de la dépression centrale.
Grossesse et Allaitement
Les études chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène. En l’absence d’effet tératogène chez l’animal, un effet malformatif dans l’espèce humaine n’est pas attendu. En clinique, il n’existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif de la kétamine lorsqu’elle est administrée pendant la grossesse. Aucun effet fœtotoxique particulier n’est apparu à ce jour. L’expérience clinique sur l’utilisation de kétamine de l'allaitement n’est pas suffisante. Par mesure de précaution, il est préférable d’éviter d’utiliser la kétamine pendant la grossesse et l’allaitement.
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Effets Indésirables
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec la kétamine incluent :
- Réactions psychomimétiques à la phase d'émergence (rêves agréables ou désagréables, hallucinations, délire). Ces réactions sont considérablement diminuées par l'absence de stimulation auditive, visuelle et tactile, et par l'administration préalable de diazépam ou de dropéridol.
- Etat de désorientation temporo-spatiale ou d'excitation.
- Augmentation de courte durée de la pression intracrânienne.
- Atteintes uro-néphrologiques, endocriniennes et hépatiques en cas d'utilisation prolongée et/ou répétée ou en cas d'abus ou de mésusage.
- Dépendance et tolérance à la kétamine chez les personnes ayant des antécédents de toxicomanie ou de pharmacodépendance.
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
Surdosage
La marge de sécurité de la kétamine est importante. Cependant, en cas de surdosage, une assistance respiratoire peut être nécessaire.
Atteintes Hépatiques
Des cas d'atteinte hépatique, notamment cholestatique de type cholangite, pouvant être sévères ont été rapportés dans des contextes d'utilisations prolongées (> 3 jours) et/ou répétées ou dans des contextes d'abus ou de mésusage. Dans certains cas d'utilisation très prolongée à des doses élevées, ces atteintes ont conduit à des transplantations hépatiques. Toute administration répétée nécessite la réalisation d'un bilan hépatique régulier.
Utilisation détournée
Il a été rapporté que la kétamine était utilisée comme stupéfiant. Des rapports suggèrent que la kétamine produit divers symptômes, parmi lesquels flashbacks, hallucinations, dysphorie, anxiété, insomnie ou désorientation. Une dépendance et une tolérance à la kétamine peuvent se développer chez les personnes ayant des antécédents de toxicomanie ou de pharmacodépendance.
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