Introduction
La kératectomie lamellaire thérapeutique, souvent associée à une greffe de membrane amniotique, est une intervention chirurgicale visant à remodeler et à resurfacer la cornée malade. Cette technique utilise le laser excimer pour traiter diverses affections cornéennes, retardant ou évitant potentiellement le recours à une greffe de cornée complète, tout en améliorant la vision et/ou en soulageant la douleur.
Photoablation Thérapeutique : Principes et Limites
La photoablation thérapeutique utilise le laser excimer dans un but thérapeutique pour diverses situations, notamment :
- Érosions récurrentes : dues à un dysfonctionnement de la membrane basale, empêchant l'adhérence de l'épithélium.
- Épithéliopathies : création d'un néosocle d'ancrage à l'épithélium pathologique.
- Opacités stromales antérieures : dystrophies granulaires, cicatrices, leucomes, etc.
- Irrégularités : resurfaçage post-chirurgical (LASIK, haze de PKR), décentrement, ptérygion, etc.
Principes :
- Débridement épithélial : mécanique ou à l'alcool (épithéliopathies).
- Transépithélial : opacités et resurfaçage.
Limites :
- Affinement cornéen et fragilité biomécanique induite.
- Cicatrisation et haze si l'ablation stromale dépasse 125 µm.
- Hypermétropisation si l'ablation stromale dépasse 20 µm.
Perspectives :
- Stratégie de prise en charge du kératocône : combinée au crosslinking.
- PKT transépithéliale (+ mitomycine 0,02 %) puis crosslinking en une étape.
- Combinable avec d'autres procédures (anneaux, implants intraoculaires, etc.).
Photokératectomie Thérapeutique (PKT) "Conventionnelle"
Principe
Contrairement à la photoablation réfractive (PKR ou LASIK) qui modifie la réfraction en changeant les courbures cornéennes, la PKT vise un lissage de la surface cornéenne sans altérer la réfraction. Elle utilise une découpe tangentielle offerte par la plupart des plateformes excimer, sous forme de cercle ou de fente avec un centrage ajustable. La taille de la zone optique et l'introduction de zones de transition peuvent être modifiées pour adoucir l'effet de bord et réduire le risque de dégradation visuelle et d'irrégularités.
Il est crucial d'utiliser les dimensions adéquates pour l'anomalie à traiter et de choisir entre un débridement mécanique (ou facilité par l'alcool) ou une approche transépithéliale. Le retrait de l'épithélium est recommandé en cas de dystrophies épithéliales, afin de créer un néosocle d'adhésion solide pour le futur épithélium. En revanche, en cas d'opacités stromales antérieures, le laser peut creuser plus facilement autour du tissu malade, majorant les irrégularités de surface.
L'épithélium laissé en place peut s'hypertrophier pour lisser la surface oculaire. La combinaison de PKR et PKT transépithéliale peut régulariser la surface et améliorer la réfraction. L'ajout de mitomycine 0,02 % peut minimiser le risque de haze et de régression, surtout en cas de retraitement ou d'ablations profondes.
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Indications de la PKT
La PKT peut être envisagée pour toute irrégularité de surface ou opacité n'affectant pas plus du tiers antérieur de la cornée. Voici quelques indications spécifiques :
Érosions Récurrentes et Kératalgies Récidivantes
Ces érosions sont souvent dues à un dysfonctionnement de la membrane basale, empêchant l'adhérence de l'épithélium. On parle alors d'épithéliopathies. La dystrophie de Cogan, une dystrophie épithéliale congénitale, provoque des crises algiques alternant entre les deux yeux, souvent au réveil, avec des ulcères superficiels et des irrégularités épithéliales.
Une épithéliopathie traumatique, causée par un traumatisme cornéen linéaire, peut également entraîner des lésions et un tableau clinique similaires, mais localisés à l'œil traumatisé.
Dystrophies Stromales Antérieures Superficielles
Ces dystrophies regroupent les anomalies de transparence causées par des infiltrations ou des dépôts. Leur pronostic dépend de leur tendance à réapparaître après le traitement. La dystrophie granulaire (de Groenow), la plus fréquente, se manifeste par des dépôts laiteux dans le stroma antérieur (type II). L'élimination de ces opacités est possible par photoablation ou greffe lamellaire antérieure. La PKT est envisagée en première intention, avec possibilité de renouvellement en cas de récidive, voire de greffe de cornée en cas de récurrence sur une greffe.
La PKT peut également être utilisée pour éliminer les lésions nodulaires de la dystrophie de Salzman.
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Leucome Infectieux
Une infection limitée à la cornée antérieure, résistante au traitement local, peut justifier une PKT pour éclaircir la cornée et améliorer la vision sans recourir à une greffe à chaud. Cependant, cette indication est controversée en raison du risque d'aggravation de l'infection. La PKT peut être combinée à une membrane amniotique pour favoriser la réparation de surface.
L'élimination d'une taie herpétique par PKT est délicate en raison du neurotropisme du virus, que le laser excimer peut réactiver. Le traitement ne doit être envisagé qu'après une accalmie lésionnelle et sous couverture antivirale orale préventive.
Kératopathie en Bandelettes
Les dépôts hyalins et calciques formant des bandes sont fréquents dans un contexte inflammatoire chronique de la cornée. La PKT est une alternative à la chélation par EDTA et peut être combinée à une membrane amniotique pour accélérer la réparation de surface, notamment sur une greffe de cornée au limbe inflammatoire et déficitaire.
Kératopathie Bulleuse
La décompensation d'un œdème cornéen, due à une défaillance endothéliale, peut entraîner la formation de bulles à la surface de l'œil, causant douleur et baisse de vision. La PKT, comme le crosslinking, peut être proposée pour optimiser la surface oculaire et réduire l'œdème cornéen.
Autres Indications
La PKT peut également être utilisée chez l'enfant pour lutter contre l'amblyopie et éviter la greffe de cornée en cas de cornée malade. Elle peut aussi traiter les douleurs chroniques des kératalgies récidivantes dues à une mauvaise adhérence de l'épithélium, ainsi que les limitations d'acuité visuelle liées à des opacités superficielles de la cornée.
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Contre-Indications et Mauvaises Indications
Il n'existe pas de contre-indication absolue à la PKT. Cependant, certaines situations constituent de mauvaises indications et peuvent entraîner un échec ou une aggravation de la situation cornéenne :
- Lésions stromales trop profondes (plus de 200 μm) : leur retrait par PKT provoque une cicatrice fibreuse et un effet de bord important, entraînant hypermétropisation et astigmatisme irrégulier.
- Taie cornéenne infectieuse en phase active : il est impératif de s'écarter de la phase active et de travailler sous protection antibiotique.
- Traitement trop précoce : la réparation naturelle de la cornée peut prendre jusqu'à 18 mois. Il est donc important d'attendre la consolidation cornéenne avant d'envisager la PKT.
Sélection Préopératoire
Une sélection préopératoire rigoureuse est essentielle pour assurer le respect des indications et éliminer les mauvaises indications.
Vision et Réfraction
La mesure de l'acuité visuelle non corrigée et de la meilleure acuité corrigée est le point de départ de la décision chirurgicale. En cas d'opacité cornéenne, une vision supérieure à 0,4 (échelle décimale) incite à la prudence, car la photoablation ne peut garantir une amélioration significative. En revanche, si l'altération de la transparence est importante et empêche la mesure de la réfraction, un test au trou sténopéique peut être utile.
Technique Chirurgicale et Suivi Post-Opératoire
La chirurgie se pratique sous anesthésie locale, le patient étant allongé immobile sous le laser. L'œil est généralement douloureux pendant 24 à 48 heures, le temps de la cicatrisation de l'ulcère cornéen chirurgical. Une lentille thérapeutique est souvent mise en place en fin d'intervention pour limiter les douleurs, et un traitement antalgique et anxiolytique per os est prescrit pendant les 72 premières heures.
Complications Potentielles
Comme toute intervention chirurgicale, la PKT n'est pas sans risque.
Greffe de Membrane Amniotique
La greffe de membrane amniotique (GMA) est une technique chirurgicale qui consiste à utiliser la membrane amniotique humaine comme greffe pour réparer ou reconstruire la surface oculaire. La membrane amniotique possède des propriétés anti-inflammatoires, anti-angiogéniques et cicatrisantes, ce qui en fait un matériau idéal pour traiter diverses affections oculaires.
Indications de la Greffe de Membrane Amniotique
La GMA est indiquée dans de nombreuses pathologies de la surface oculaire, notamment :
- Ulcères cornéens persistants : La GMA favorise la cicatrisation et réduit l'inflammation.
- Perforations cornéennes : La GMA peut être utilisée comme patch pour fermer la perforation.
- Brûlures chimiques ou thermiques : La GMA réduit l'inflammation, favorise la cicatrisation et prévient la formation de cicatrices.
- Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique : La GMA protège la surface oculaire et favorise la cicatrisation.
- Déficit en cellules souches limbiques : La GMA peut servir de support pour la transplantation de cellules souches limbiques.
- Pterygion : La GMA peut être utilisée pour reconstruire la surface conjonctivale après l'excision du ptérygion.
- Glaucome : La GMA peut être utilisée pour réparer les fuites de bulles de filtration.
- Entropion : La GMA peut être utilisée pour corriger l'entropion.
- Kératites bactériennes sévères : La GMA, combinée à un traitement antiviral et stéroïdien, peut être utilisée pour traiter les kératites nécrosantes herpétiques stromales.
Technique de la Greffe de Membrane Amniotique
La GMA peut être réalisée de différentes manières :
- Greffe simple : La membrane amniotique est simplement apposée sur la surface oculaire et fixée par des sutures ou de la colle biologique.
- Greffe multicouche : Plusieurs couches de membrane amniotique sont superposées pour reconstruire des ulcères cornéens profonds.
- Membrane amniotique sutureless : La membrane amniotique est fixée à la surface oculaire à l'aide d'un anneau de fixation.
Propriétés de la Membrane Amniotique
La membrane amniotique possède de nombreuses propriétés bénéfiques pour la surface oculaire :
- Effet anti-inflammatoire : La membrane amniotique contient des cytokines anti-inflammatoires qui réduisent l'inflammation et favorisent la cicatrisation.
- Effet anti-angiogénique : La membrane amniotique inhibe la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, ce qui est bénéfique dans les cas de néovascularisation cornéenne.
- Effet cicatrisant : La membrane amniotique favorise la migration et la prolifération des cellules épithéliales, accélérant ainsi la cicatrisation.
- Support pour la croissance cellulaire : La membrane amniotique peut servir de support pour la croissance des cellules souches limbiques.
Conservation de la Membrane Amniotique
La membrane amniotique peut être conservée de différentes manières :
- Cryoconservation : La membrane amniotique est congelée à -80°C.
- Lyophilisation : La membrane amniotique est déshydratée par lyophilisation.
- Séchage à l'air : La membrane amniotique est séchée à l'air.
Risques et Complications de la Greffe de Membrane Amniotique
La GMA est une intervention relativement sûre, mais elle peut entraîner certaines complications :
- Infection
- Décollement de la membrane amniotique
- Récidive de la pathologie traitée
Infections Herpétiques de la Surface Oculaire
Les infections de la surface oculaire dues à l'herpes simplex virus (HSV) et au virus varicelle-zona (VZV) sont fréquentes. La rapidité du diagnostic et du traitement est essentielle pour préserver une bonne acuité visuelle.
Épidémiologie et Physiopathologie
Le type 1 d'herpes simplex virus (HSV-1) est principalement responsable des atteintes cliniques chez l'adulte et l'enfant, tandis que le type 2 (HSV-2) est surtout rencontré dans les infections néonatales. La primo-infection par HSV-1 est asymptomatique dans la plupart des cas. Le virus pénètre dans les terminaisons nerveuses et se propage jusqu'aux sites de latence, principalement le ganglion trigéminé de Gasser.
Les récidives cliniques sont la conséquence d'une reprise de la réplication virale dans le site de latence, déclenchée par des facteurs physiques ou biologiques. Les actes chirurgicaux, l'exposition aux ultraviolets ou au froid sont des facteurs de réactivation redoutables.
Manifestations Cliniques
Les manifestations cliniques des infections herpétiques oculaires sont variées :
- Atteintes palpébrales : vésicules, ulcérations.
- Conjonctivite : folliculaire, avec ganglion prétragien sensible.
- Kératite : épithéliale (ulcération dendritique ou géographique), stromale, endothéliale.
- Sclérite : antérieure, diffuse ou nodulaire.
Populations à Risque
Certaines populations sont plus à risque de développer des infections herpétiques sévères ou rebelles, notamment les patients opérés de l'œil, car les gestes chirurgicaux combinent les principaux facteurs de risque de réactivation de HSV-1 : stimulation nerveuse, inflammation postopératoire et corticothérapie locale. La greffe de cornée est une situation particulièrement à risque. Les gestes de chirurgie réfractive peuvent également favoriser une récidive herpétique.
Diagnostic
Le diagnostic des infections herpétiques oculaires repose sur l'examen clinique et peut être confirmé par des prélèvements biologiques (frottis ou empreinte conjonctivale pour analyse en immunofluorescence, PCR).
Traitement
Le traitement des infections herpétiques oculaires repose sur l'utilisation d'antiviraux (aciclovir, valaciclovir, ganciclovir) par voie locale et/ou générale. Dans certains cas, des corticoïdes peuvent être associés pour réduire l'inflammation, mais leur utilisation doit être prudente en raison du risque de favoriser la réplication virale.
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