L'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse, notamment par l'utilisation de misoprostol par voie orale (per os), est une méthode courante. Cependant, comme toute intervention médicale, elle n'est pas sans risque de complications. Lorsqu'une complication survient, une reprise au bloc opératoire peut s'avérer nécessaire. Cet article vise à explorer les complications potentielles associées à l'IVG médicamenteuse avec misoprostol, les raisons d'une reprise chirurgicale et la prise en charge de ces situations.
Misoprostol : Mécanisme d'Action et Utilisation dans l'IVG
Le misoprostol est un analogue de synthèse de la prostaglandine E1. À la dose recommandée, il induit une contraction des fibres musculaires lisses du myomètre, provoquant ainsi l'expulsion du contenu utérin, et favorise également la relaxation du col de l'utérus.
Dans le cadre d'une IVG précoce, le misoprostol est souvent associé à la mifépristone, une association qui permet d'atteindre un taux de succès d'environ 95 % et accélère l'expulsion du conceptus. Le misoprostol est généralement administré en une seule dose de 400 microgrammes par voie orale, soit 36 à 48 heures après la prise d’une seule dose de 600 mg de mifépristone par voie orale, soit 3 à 4 heures avant l’intervention chirurgicale.
Le comprimé de misoprostol se présente comme un comprimé blanc, rond et plat, mesurant 11 mm de diamètre et 4,5 mm d'épaisseur, portant une barre de cassure sur les deux faces et deux fois la lettre « M » gravée sur une face.
Complications Potentielles de l'IVG Médicamenteuse avec Misoprostol
Bien que l'IVG médicamenteuse soit généralement sûre, certaines complications peuvent survenir, nécessitant parfois une intervention chirurgicale.
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Échec de l'Interruption de Grossesse
Un risque non négligeable de grossesse évolutive existe pour 1 % des cas d’interruption médicamenteuse de grossesse réalisée jusqu’au 49e jour d’aménorrhée et après une administration par voie orale. Ce risque rend la visite de contrôle obligatoire, afin de vérifier qu’une expulsion complète a eu lieu. L’échec de l’interruption de grossesse (grossesse évolutive) a été associée à une augmentation d’un facteur 3 des risques de malformations graves chez l'enfant dans le cas de grossesses évolutives exposées à la mifépristone et au misoprostol ou au misoprostol seulement, en comparaison au groupe contrôle (environ 2%).
Saignements Abondants et Prolongés
La patiente devra être informée de la survenue de saignements vaginaux prolongés (en moyenne 12 jours environ ou plus après la prise de mifépristone) parfois abondants. Dans les rares cas d’échec de l’avortement, une autre procédure peut s’avérer nécessaire. La patiente doit être informée de la possible survenue de saignements vaginaux abondants après la prise du misoprostol.
Infection
Une infection consécutive à l’interruption de grossesse peut survenir. De très rares cas de choc toxique et de choc septique graves ou fatals (causés par Clostridium sordellii ou perfringens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Streptococcus groupe A), pouvant être ou non accompagnés d'une fièvre ou d'autres symptômes évidents d'infection, ont été rapportés suite à une administration vaginale non autorisée de comprimés de misoprostol destinés à l’utilisation orale. Les cliniciens doivent connaitre cette complication potentiellement fatale.
Rétention de Produits de Conception
Même si dans 40 % des cas, l’expulsion a lieu dans les 24 à 72 heures suivant la prise du misoprostol, dans de rares cas, l’expulsion peut se produire avant l’administration du misoprostol (environ 3 % des cas). On recommandera à la patiente de ne pas s’éloigner du centre médical prescripteur tant que l’expulsion complète n'aura pas été confirmée. Une visite de contrôle doit avoir lieu durant la période de 14 à 21 jours suivant la prise de la mifépristone, pour vérifier par un moyen adéquat (examen clinique avec dosage de β-hCG ou échographie) qu’une expulsion complète a eu lieu et que les saignements vaginaux ont cessé.
Autres Complications Rares
Bien que rares, des accidents cardiovasculaires graves (arrêt cardiaque, infarctus du myocarde et/ou spasme des artères coronaires et hypotension sévère) ont été rapportés suite à une utilisation de misoprostol. En raison d’une possible rupture utérine (très rare au cours du premier trimestre) et étant donné le manque d’études sur la sécurité d’emploi et l’efficacité sur un utérus lésé, le misoprostol doit être utilisé avec précaution en cas de fragilité utérine, notamment en cas de multiparité importante ou de lésion utérine. Une rupture utérine a rarement été rapportée après l'administration de prostaglandine pour le déclenchement d'une interruption de grossesse au cours du deuxième trimestre ou le déclenchement du travail en raison de la mort fœtale in utero au cours du troisième trimestre.
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Raisons d'une Reprise au Bloc Opératoire
Plusieurs situations peuvent nécessiter une reprise chirurgicale après une IVG médicamenteuse :
- Échec de l'IVG : Si l'échographie ou le dosage de β-hCG révèle une grossesse évolutive lors de la visite de contrôle, une aspiration chirurgicale est nécessaire pour compléter l'interruption de grossesse. Le taux de réussite de l’avortement chirurgical est supérieur à 97,7 %, ce qui signifie que le taux d’échec est d’environ 2,3 %. Ce risque rend la visite de contrôle obligatoire, afin de vérifier qu’une expulsion complète a eu lieu.
- Saignements abondants persistants : Si les saignements persistent et sont abondants malgré les traitements médicaux (médicaments vasoconstricteurs, etc.), une aspiration peut être nécessaire pour contrôler l'hémorragie.
- Rétention de produits de conception symptomatique : Si l'échographie révèle une rétention importante de produits de conception et que la patiente présente des symptômes tels que des douleurs ou des saignements persistants, une aspiration peut être indiquée.
- Infection : En cas d'infection utérine sévère ne répondant pas aux antibiotiques, une aspiration peut être nécessaire pour retirer les tissus infectés.
Prise en Charge des Complications et Reprise Chirurgicale
La prise en charge des complications de l'IVG médicamenteuse doit être rapide et adaptée à la situation clinique.
Surveillance et Examens Complémentaires
Une surveillance étroite des saignements, de la douleur et de l'état général de la patiente est essentielle. Des examens complémentaires, tels qu'une échographie pelvienne et un dosage de β-hCG, peuvent être nécessaires pour évaluer l'efficacité de l'IVG et identifier d'éventuelles complications. Une visite de suivi doit avoir lieu dans une période de 14 à 21 jours suivant l’interruption chirurgicale de grossesse.
Traitement Médical
Dans certains cas, un traitement médical peut suffire à résoudre la complication. Par exemple, des médicaments vasoconstricteurs peuvent être prescrits pour contrôler les saignements abondants.
Reprise Chirurgicale
Si la complication ne peut être résolue par un traitement médical, une reprise au bloc opératoire est nécessaire. L'aspiration chirurgicale est la méthode la plus couramment utilisée. Elle consiste à aspirer le contenu utérin sous contrôle échographique.
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Prévention des Complications
Plusieurs mesures peuvent être prises pour prévenir les complications de l'IVG médicamenteuse :
- Sélection rigoureuse des patientes : Il est important de s'assurer que la patiente ne présente pas de contre-indications au misoprostol et qu'elle est bien informée des risques et des bénéfices de l'IVG médicamenteuse. En raison de ses propriétés abortives, le misoprostol ne doit jamais être utilisé chez une femme en cours de grossesse et désirant mener cette grossesse à terme. L'âge gestationnel doit être déterminé à partir de l’interrogatoire et de l'examen clinique de la patiente.
- Respect du protocole : Il est essentiel de respecter scrupuleusement le protocole d'administration du misoprostol, en particulier en ce qui concerne la dose et le moment de la prise. Le misoprostol est pris en une seule dose de 400 microgrammes par voie orale 36 à 48 heures après la prise d’une seule dose de 600 mg de mifépristone par voie orale. La survenue de vomissements dans les 30 minutes suivant la prise peut entraîner une diminution de l'efficacité du misoprostol.
- Information complète de la patiente : La patiente doit être informée des signes d'alerte (saignements abondants, fièvre, douleurs intenses) et de la nécessité de consulter rapidement en cas de problème. les femmes doivent être informées qu'en raison du risque d'échec de l'interruption de grossesse et du risque pour le fœtus, la visite de contrôle est obligatoire.
- SuiviPost-IVG : Une visite de contrôle est indispensable pour s'assurer de l'efficacité de l'IVG et dépister d'éventuelles complications.
Interactions Médicamenteuses
L’efficacité du misoprostol peut théoriquement être diminuée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) y compris l'aspirine (acide acétylsalicylique) du fait des propriétés inhibitrices des prostaglandines.
Risque Tératogène et Grossesses Ultérieures
Les patientes qui décident de poursuivre leur grossesse après traitement doivent être informées du risque de tératogénicité. Ce risque est inhérent à l’objectif du protocole combinant la mifépristone et le misoprostol ou le misoprostol seul et est augmenté quand les protocoles utilisés diffèrent de celui mentionné à la rubrique 4.2 Posologie et mode d'administration. L'exposition du fœtus au misoprostol ou à la mifépristone augmente le risque d'apparition d'un syndrome de Mœbius et/ou d'une maladie des brides amniotiques et/ou des anomalies du système nerveux central (voir rubrique 4.6). Une deuxième procédure d'interruption de grossesse est à envisager. L'exposition prénatale au misoprostol a été associée au syndrome de Mœbius (paralysie faciale congénitale entraînant une hypomimie, des troubles de la succion et de la déglutition et des mouvements oculaires, avec ou sans atteinte des membres) et à la maladie des brides amniotiques (difformités/amputations des membres, en particulier, pied bot, acheirie, oligodactylie, fente labiopalatine) et à des anomalies du système nerveux central (anomalies cérébrales et crâniennes telles qu’anencéphalie, hydrocéphalie, hypoplasie cérébelleuse, anomalies du tube neural).
La mifépristone est un composé lipophile qui est susceptible d’être éliminé dans le lait maternel. Toutefois, aucune donnée n'est disponible. Le misoprostol n'a pas d'effet sur la fécondité. La femme peut débuter une nouvelle grossesse dès que l'interruption de grossesse a été réalisée.
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