La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Cette méthode complexe, réalisée en laboratoire, implique plusieurs étapes clés, allant de la stimulation ovarienne à l'implantation de l'embryon. Cet article détaille le déroulement de la FIV, les différentes phases du processus, les examens préliminaires, et les considérations importantes pour les couples envisageant cette option.
Qu'est-ce que la Fécondation In Vitro ?
La fécondation in vitro, comme son nom l’indique, est une fécondation réalisée en laboratoire, contrairement à « in vivo » qui signifie « dans l’organisme vivant ». Concrètement, elle consiste à recueillir le nombre maximum d’ovocytes qui ont pu arriver à maturité afin de les rapprocher d’un nombre maximum de spermatozoïdes mobiles. Au cas où les spermatozoïdes mobiles ne sont pas suffisants ou assez actifs, on peut avoir recours à la technique de micro-injection (ICSI) pour en introduire directement un, respectivement dans chaque ovocyte. En France, le recours à la PMA dont la fécondation in vitro est autorisé pour les couples hétérosexuels, majeurs et mariés ou en concubinage depuis au moins deux ans.
Étapes Préliminaires à la FIV
Avant de commencer un cycle de FIV, plusieurs étapes sont nécessaires pour évaluer la fertilité du couple et optimiser les chances de succès.
Demande d'Assistance Médicale à la Procréation
Avant la première fécondation in vitro et avant remise de toute ordonnance de traitement, le couple doit envoyer au centre de fertilité une « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et recevoir en retour un courrier de bonne réception de cette demande.
Entretien avec un Biologiste Spécialisé
Un rendez-vous en couple est obligatoire pour un entretien avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation. Cet entretien permet de discuter des antécédents médicaux, des causes possibles de l'infertilité, et des options de traitement.
Examens et Analyses Préliminaires
Une étude initiale ou basique est réalisée avant de programmer toute technique de reproduction assistée. Cette étude démarre avec la réalisation d’une entrevue médicale aux patients, permettant de rassembler l’ensemble des données importantes du dossier clinique personnel et familial de la femme ou du couple qui vient en consultation. Suite à cette entrevue, selon le cas concret et si cela est nécessaire, des examens plus spéciaux sont réalisés.
Les examens peuvent inclure :
- Examen gynécologique : avec cytologie et échographie vaginale, avec décompte des follicules ovariens.
- Test de transfert : introduction d'une canule fine et flexible à travers le col de l’utérus afin de découvrir ses caractéristiques (longitude, dureté, orientation). C’est un examen indolore et rapide qui fournit une information précieuse pour la réalisation postérieure du transfert embryonnaire du traitement.
- Analyse générale de sang : hémogramme, biochimie, coagulation.
- Dosage hormonal dans le sang : Hormone Antimüllérienne (AMH), hormones thyroïdiennes et autres (selon les données du dossier médical).
- Sérologie dans le sang : Virus de l’hépatite B (VHB) et C (VHC), Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), Syphilis. Leur détermination est un prérequis légal pour pouvoir réaliser le traitement. Chez la femme, en plus, une analyse de sang est sollicitée pour savoir si elle est immunisée contre la rubéole.
- Mammographie : pour les femmes à partir de 40 ans, sans antécédent de risques au niveau personnel et familial. Chez les femmes présentant des antécédents personnels ou familiaux à risque, ou chez les femmes ayant des antécédents familiaux de premier degré, à partir de 35 ans.
- Analyse du sperme (spermogramme) : pour évaluer la qualité et la quantité des spermatozoïdes.
Les Étapes Clés de la FIV
La FIV se déroule en plusieurs étapes, chacune étant cruciale pour le succès du traitement.
1. Préparation et Blocage des Ovaires
Le but de cette étape est de canaliser l’action des ovaires, la plupart du temps grâce à des contraceptifs oraux. Lors d’un cycle menstruel normal, les follicules (les petits sacs de fluide contenant les ovocytes) atteignent divers stades de maturité. Certains grandissent vite, d’autres moins. Leur taille dépend de leur maturité et l’un d’entre eux sortira finalement « vainqueur ». Au contraire, votre gynécologue cherche à ce que tous les follicules parviennent à maturité à peu près en même temps, ce qui permet une meilleure récolte lors de la ponction. Dans l’ensemble, les effets secondaires de cette étape sont rares, voire absents.
2. Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape essentielle pour obtenir un nombre suffisant d'ovocytes matures.
Objectif de la Stimulation
L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation.
Protocole de Stimulation
Le traitement vise à stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
- Injections quotidiennes : Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par vous-même.
- Injection initiale : Injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir.
La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments de votre dossier. La stimulation des ovaires débute un mercredi soir ou un jeudi soir (sauf pour Elonva un mardi soir) (S1 = premier jour de stimulation).
Surveillance de la Stimulation
La surveillance de la stimulation ovarienne est cruciale pour adapter le traitement la semaine qui suit par échographies et prises de sang. Durant cette période, des visites fréquentes au centre de PMA sont nécessaires pour mesurer le diamètre des follicules, ce qui permet de connaître indirectement le degré de maturité des ovocytes.
Prévention de l'Ovulation Prématurée
Pour empêcher l’ovulation prématurée, plusieurs types de traitements sont réalisables :
- Protocole « long agoniste » : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi.
- Protocole « court agoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
- Protocole « antagoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
3. Déclenchement de l'Ovulation
Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mm). Ce déclenchement est essentiel pour préparer les ovocytes à être fécondés.
4. Ponction Ovarienne
La ponction ovarienne est l'étape de récupération des ovocytes matures.
Procédure
Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement. Ce recueil est réalisé par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Elle est réalisée dans un bloc opératoire, par guidage échographique par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont ponctionnés.
Suivi Post-Ponction
Après cette ponction, il est normal de se sentir endolorie et d’avoir quelques saignements. De nombreuses femmes ressentent des douleurs surtout quelques jours après la ponction. Après 5 à 7 jours, les ovaires reviennent à leur taille originale. Comme lors de tout acte chirurgical, il existe des risques d’hémorragie et d’infection. Il faut aussi informer votre centre si vous avez une accumulation excessive de liquide, qui peut se manifester par une prise radicale de poids, des difficultés à respirer ou une augmentation de la circonférence abdominale. Ces symptômes ne sont pas liés à l’intervention chirurgicale mais à un événement rare appelé syndrome d’hyperstimulation ovarienne.
5. Fécondation en Laboratoire
La fécondation in vitro est la procédure qui se réalise au laboratoire d’embryologie et dont l’objectif est d’obtenir des embryons à partir de gamètes féminins (ovules) et de gamètes masculins (spermatozoïdes).
Recueil et Préparation du Sperme
Le même jour, votre conjoint.e (si applicable) se rendra au laboratoire PMA pour le prélèvement de sperme ou décongélation de paillettes. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne.
Techniques de Fécondation
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) : un seul spermatozoïde est directement injecté dans l’ovocyte. La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur.
Évaluation de la Fécondation
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Le lendemain, ils sont examinés pour savoir s’ils ont été fécondés.
6. Culture Embryonnaire
Les embryons sont cultivés en laboratoire pendant quelques jours pour surveiller leur développement. Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons.
7. Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est la procédure durant laquelle des embryons frais ou décongelés sont placés dans l’utérus.
Procédure
Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide.
Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert. En général, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux). Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
Nombre d'Embryons Transférés
Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés.
Embryons Surnuméraires
Si d’autres embryons que celui/ceux transféré(s) évoluent bien, le laboratoire pourra les conserver par congélation (cryoconservation embryonnaire). Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Préparation de l'Utérus
Qu’il s’agisse d’un embryon frais ou congelé, il faut auparavant s’assurer que l’utérus est fin prêt d’un point de vue hormonal. Vous recevez alors des doses quotidiennes d’œstrogène et de progestérone par voie orale, vaginale et/ou injections intramusculaires.
Conseils Post-Transfert
Après le transfert, vous restez assise une vingtaine de minutes avant d’être libérée. Evitez tout de même les exercices physiques intenses ou de porter des charges lourdes durant les jours qui suivent, car il est bon de s’assurer que vous avez créé la paroi utérine la plus accueillante pour permettre l’implantation.
8. Test de Grossesse et Suivi
Le test de grossesse est approximativement programmé 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. Ce seront les jours les plus longs. Durant cette période, offrez-vous des distractions et de l’auto-empathie. La seule façon de vraiment savoir si vous êtes enceinte est de faire un test sanguin le jour dit.
En Cas de Test Positif
En cas de test positif, la progéstérone est continuée jusqu’à 2 mois de grossesse. Vous serez étroitement suivie jusqu’à votre premier rendez-vous avec un obstétricien. Les effets secondaires liés à l’administration de progestérone et d’œstrogène sont proches des symptômes d’une grossesse et restent généralement faibles. Il est donc recommandé de contacter les professionnels de votre centre afin de savoir si ce que vous ressentez est « normal » ou non.
En Cas de Test Négatif
En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative. L’analyse des données de votre tentative par votre médecin lui permettra d’envisager avec vous la poursuite ou non des traitements.
Risques et Effets Secondaires Possibles
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons existe. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement.
- Hyperstimulation ovarienne : Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
- Risques liés à la ponction ovarienne : Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne comporte des risques d’hémorragie et d’infection.
- Grossesses multiples : Le transfert de plusieurs embryons augmente le risque de grossesses multiples (jumeaux, triplés, etc.).
- Autres complications : On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse.
Facteurs Influant sur le Succès de la FIV
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès d'une FIV :
- Âge de la femme : Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge.
- Qualité des ovocytes et des spermatozoïdes : La qualité des gamètes est essentielle pour la fécondation et le développement embryonnaire.
- Causes de l'infertilité : Certaines causes d'infertilité peuvent être plus difficiles à traiter par FIV.
- Nombre d'embryons transférés : Le nombre d'embryons transférés doit être optimisé pour maximiser les chances de succès tout en minimisant le risque de grossesses multiples.
- État de l'utérus : Un utérus sain et réceptif est crucial pour l'implantation de l'embryon.
Interruption du Processus
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons).
Importance de l'Information et du Soutien
La FIV est un engagement physique, émotionnel et mental qui exige la plus grande part, si ce n’est la totalité, de votre temps et de votre énergie. Il est crucial de bien s'informer sur le processus, de discuter ouvertement avec l'équipe médicale, et de rechercher un soutien psychologique si nécessaire. Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons. C’est pourquoi, il est important de lui communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
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