La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique deProcréation Médicalement Assistée (PMA) où la fécondation se déroule en dehors du corps de la femme, « in vitro ». Cette méthode complexe implique plusieurs étapes cruciales, allant de la stimulation ovarienne au suivi de la grossesse. Voici un aperçu détaillé de ce processus.
Comprendre la Fécondation In Vitro
La FIV est une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Elle consiste à prélever des ovocytes chez la femme et à les féconder avec des spermatozoïdes en laboratoire. Les embryons résultants sont ensuite transférés dans l'utérus de la femme, dans l'espoir qu'une grossesse se développe.
Les Étapes Clés de la FIV
Le processus de FIV se déroule généralement en cinq étapes principales :
1. Stimulation Ovarienne
L'objectif principal de cette étape est de stimuler les ovaires pour qu'ils produisent plusieurs follicules, chacun contenant un ovocyte. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme naît avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. Pour ce faire, un traitement hormonal est administré par injection, généralement de FSH (avec ou sans LH associée), sous forme injectable sous-cutanée, renouvelée toutes les 24 heures environ. Ce traitement, d'une durée de 8 à 12 jours, a pour but d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux. La stimulation démarre en début de cycle, comme indiqué sur l’ordonnance, et est assurée par un traitement hormonal sous forme d’injections durant une période de 8 à 12 jours consécutifs, le soir entre 18h00 et 22h00.
Pour empêcher l’ovulation prématurée, plusieurs types de traitements sont réalisables, notamment les protocoles « long agoniste », « court agoniste » ou « antagoniste ».
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2. Prélèvement d'Ovules et Recueil de Sperme
Lorsque les follicules sont matures (17 à 18 mm), le déclenchement de l’ovulation est réalisé. Le recueil des ovocytes (ou ponction ovarienne) est effectué 35 à 37 heures après le déclenchement de l'ovulation. Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement. Ce recueil est réalisé par voie vaginale sous contrôle échographique, le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), bien que l'anesthésie locale puisse être envisagée selon les cas. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Tous les liquides folliculaires pouvant contenir un ovocyte sont récupérés dans un flacon et immédiatement transférés au laboratoire. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont ainsi ponctionnés.
Le même jour, le conjoint (si applicable) se rend au laboratoire PMA pour le prélèvement de sperme par masturbation. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés peuvent être utilisés. Certains patients peuvent rencontrer des difficultés à prélever leur sperme, auquel cas il est important de se présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer).
3. Fécondation des Ovules par les Spermatozoïdes en Laboratoire
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont mis en contact avec les ovocytes. La fécondation peut être réalisée de deux manières :
FIV classique : Les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Chaque ovocyte est mis en contact avec plusieurs milliers de spermatozoïdes mobiles dans une boîte placée dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes) : Cette technique est proposée principalement en cas d’infertilité masculine sévère ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature au moyen d’une pipette guidée par un micromanipulateur. Les ovocytes sont dans un premier temps « débarrassés » des cellules qui les entourent, cela permet de bien visualiser les différentes structures ovocytaires et de sélectionner les ovocytes matures. La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur.
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24 heures plus tard, on observe les ovocytes mis en fécondation et l’on détermine si la fécondation s’est produite et l’évolution initiale des embryons. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés.
4. Transfert d'Embryons
Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons.
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux). Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide.
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert. Il est préférable que la vessie soit pleine au moment du transfert.
5. Suivi de Grossesse
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après la ponction. En cas de test positif, la progestérone est continuée jusqu’à 2 mois de grossesse. Une première échographie est faite environ un mois après le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Il est important de contacter immédiatement votre médecin, même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
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En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative. L’analyse des données de votre tentative par votre médecin lui permettra d’envisager avec vous la poursuite ou non des traitements.
Options Supplémentaires et Considérations
Congélation d'Embryons
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
Interruption du Processus
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons, telles que la non-réponse des ovaires à la stimulation, la maturité des ovocytes, les caractéristiques du sperme ou le potentiel évolutif des embryons.
Risques et Effets Indésirables
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons existe. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne comporte des risques. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Importance de l'Information
Pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons. C’est pourquoi, il est important de communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
Avant la Première FIV
Avant la première fécondation in vitro (et avant remise de toute ordonnance de traitement) : Vous devez prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation.
Amélioration de la Sélection Embryonnaire
Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
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