Cet article aborde les éléments clés de la prise en charge pédiatrique, en mettant l'accent sur les aspects de la surveillance du nourrisson, de l'enfant et de l'adolescent, ainsi que sur le dépistage des anomalies et les examens de santé obligatoires.
Le Nouveau-Né: Une Période de Transition Délicate
Le nouveau-né, défini comme un enfant âgé de moins de 28 jours, traverse une période de transition cruciale. La naissance marque le passage d'une vie intra-utérine de dépendance totale à une vie aérienne et autonome.
Prise en Charge Immédiate à la Naissance
Chaque naissance exige la présence d'une personne formée, sage-femme ou pédiatre, dédiée exclusivement au nouveau-né, surtout en cas de naissances multiples. Un examen clinique précoce, appareil par appareil, est effectué systématiquement.
Le score d'Apgar, évalué à 1, 5 et 10 minutes de vie, évalue la qualité de l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine grâce à cinq paramètres : fréquence cardiaque, mouvements respiratoires, réactivité, tonus musculaire et coloration. En cas de difficultés d'adaptation, des manœuvres de réanimation sont nécessaires.
La prévention de l'hypothermie est essentielle. L'enfant doit naître dans une atmosphère chaude (environ 24 °C) et être séché avec un linge stérile. Le nouveau-né est ensuite placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère, sous surveillance. Les soins du cordon ombilical incluent la pose d'un clamp, la section avec des ciseaux stériles, la désinfection de la zone de section et la vérification de la présence de deux artères et d'une veine ombilicales.
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Examens Complémentaires et Surveillance Postnatale
Un examen complet est réalisé pendant le séjour à la maternité. La température axillaire est mesurée à chaque examen. La fièvre est définie par une température ≥ 38 °C. Les mensurations (poids, taille et périmètre crânien) sont reportées sur les courbes de croissance pour déterminer la trophicité. Un nouveau-né à terme pèse en moyenne 3 500 g, mesure 50 cm et a un PC de 35 cm.
L'inspection de l'enfant est très informative. La coloration reflète le fonctionnement cardiovasculaire et respiratoire. La peau est généralement rose vif, sauf aux extrémités qui peuvent être cyanosées (acrocyanose). Au repos, l'enfant est en flexion des quatre membres, avec une gesticulation spontanée symétrique et un cri clair. La fréquence cardiaque à l'éveil varie entre 120 et 160 par minute. Le temps de recoloration cutanée doit être inférieur à 3 secondes. La palpation des pouls, notamment fémoraux, est systématique. Un souffle cardiaque systolique peut être audible dans les deux premiers jours de vie.
L'abdomen est souple, parfois météorisé. Le foie est souvent palpable. Le pôle inférieur de la rate et les reins peuvent être perçus. Un diastasis des muscles droits est banal. L'absence de globe vésical, l'heure de la première miction et la qualité du jet urinaire chez le garçon doivent être notées. Les premières urines sont émises avant 24 heures de vie. Le méconium, les premières selles, est émis avant 48 heures de vie. La marge anale doit être examinée pour éliminer une malformation anorectale. Le cordon ombilical comprend deux artères et une veine. La chute du cordon intervient vers le 10e jour.
Un examen attentif vérifie l'absence d'anomalie des organes génitaux. Chez le garçon, le prépuce est rarement rétractable. Une hydrocèle est fréquente. Chez la fille, l'inspection vérifie la présence de l'orifice vaginal.
La peau du nouveau-né à terme est rose, recouverte de vernix caseosa. Des œdèmes peuvent être observés au niveau des paupières, des mains, des pieds, du pubis ou du scrotum. Le lanugo est un fin duvet sur le front, le dos et les épaules. Les grains de milium sont des microkystes sébacés sur le nez et la face. L'érythème toxique est une éruption maculopapuleuse transitoire. Un livedo peut être visible. La tache ethnique est un placard bleu ardoisé dans la région lombosacrée. Des angiomes plans peuvent être observés.
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Les fontanelles sont souples, ni déprimées ni bombées. La fontanelle antérieure est losangique et se ferme entre 8 et 18 mois; la fontanelle postérieure est palpable dans les premières semaines. Les sutures sont bord à bord, mobiles, mais peuvent se chevaucher. Une bosse sérosanguine est fréquente. L'examen du cou apprécie les mobilités passive et active. Un torticolis doit être précisé. L'examen du cou recherche une masse anormale ou un orifice cutané. L'examen de la bouche dépiste une fente palatine ou une brièveté du frein de langue. L'examen des yeux vérifie l'aspect des conjonctives, des iris et des pupilles, ainsi que la symétrie des reflets cornéens. Un strabisme modéré et intermittent peut être observé.
L'examen neurologique (tonus passif et actif, automatismes primaires) vérifie les compétences motrices et les capacités neurosensorielles. Le comportement global est caractérisé par un éveil calme, une réactivité à la stimulation, un cri franc et une capacité à être consolé. La motricité spontanée est riche, symétrique et harmonieuse. L'efficience des fonctions sensorielles doit être vérifiée. Un nouveau-né à terme est capable de fixation oculaire et de poursuite oculaire horizontale. Le nouveau-né réagit aux bruits et à la voix.
Le rachis doit être palpé à la recherche d'une anomalie cutanée et/ou osseuse. Une anomalie de fermeture du tube neural doit être suspectée devant la présence d'un lipome sous-cutané, d'une touffe de poils, d'une fossette sacrococcygienne profonde et/ou avec pertuis ou encore d'une déviation du sillon interfessier. L'examen vérifie l'intégrité morphologique des membres et le bon fonctionnement et la souplesse des articulations. Les malformations sont localisées aux extrémités (syndactylie, polydactylie, hypoplasies et aplasies des doigts ou orteils). Les malpositions des pieds sont des déformations simples, réductibles. L'examen des hanches doit être soigneux et répété. Enfin, l'examen recherche des lésions traumatiques du per-partum : bosse sérosanguine, céphalhématome, hématomes cutanés, paralysie faciale (forceps), paralysie du plexus brachial, fracture de clavicule, exceptionnellement fracture de membre ou du crâne.
Évaluation de l'Âge Gestationnel et des Réflexes
L'âge gestationnel est exprimé en semaines d'aménorrhée révolues (SA). Il est déterminé avant la naissance à l'échographie de 10-12 SA ou à défaut grâce à la date des dernières règles. En l'absence de ces paramètres, la maturation peut être appréciée par des critères morphologiques cliniques. La manœuvre du tiré-assis teste la réponse motrice des muscles fléchisseurs et extenseurs du cou. Les automatismes primaires sont des réactions motrices propres aux premiers mois de vie. Ils sont tous présents chez le nouveau-né à terme. Leur absence est toujours pathologique.
Dépistage Néonatal: Prévention Précoce
Le dépistage néonatal est réalisé systématiquement autour de 72 heures de vie, au mieux avant la sortie de la maternité. Le consentement écrit des parents est sollicité.
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Hypothyroïdie Congénitale
Elle concerne 1/3 000 nouveau-nés en France. Elle est liée à une sécrétion insuffisante d'hormones thyroïdiennes. Elle est responsable d'un retard psychomoteur irréversible et d'un retard de croissance sévère. Les signes cliniques sont une macroglossie, des fontanelles et des sutures larges, un ictère prolongé, une constipation, une hypotonie et une mauvaise prise de poids. Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la TSH.
Hyperplasie Congénitale des Surrénales (HCS)
Elle concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. La cause la plus fréquente est le déficit enzymatique en 21-hydroxylase. Chez les filles, la production excessive d'androgènes surrénaliens peut se manifester par une virilisation des organes génitaux externes. Dans les deux sexes, elle se manifeste par des signes de déficit en aldostérone et en cortisol. Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la 17-OHP.
Mucoviscidose
La mucoviscidose peut être symptomatique dès la naissance (iléus méconial). Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la trypsine (TIR).
Déficit en MCAD
Il concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. Le déficit en MCAD (acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaînes moyennes) est l'anomalie la plus fréquente de la β-oxydation des acides gras. Il se traduit par un défaut d'utilisation des acides gras responsable d'une hypoglycémie de jeûne.
Suivi du Nourrisson, de l'Enfant et de l'Adolescent
Examens de Santé Obligatoires
Le suivi comprend des examens de santé obligatoires, assurés par un pédiatre ou un médecin généraliste, ou dans un centre de PMI jusqu'à l'âge de 6 ans. Ces consultations sont remboursées à 100 % par l'Assurance maladie. Trois examens de santé donnent lieu à des certificats obligatoires : au 8e jour, 9e mois et 24e mois.
Le Carnet de Santé: Un Outil de Liaison Essentiel
Le carnet de santé est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l'enfant. Il comporte de nombreuses indications, en mentionnant les informations importantes à rechercher ainsi que les différents tests à utiliser selon les âges.
Examens Médicaux Obligatoires
Parmi les examens médicaux obligatoires, il y en a 14 au cours des 3 premières années et 6 entre les âges de 4 et 17 ans. Ces bilans de santé sont faits par le médecin traitant ou par le médecin de PMI jusqu'à l'âge de 6 ans. L'examen de la 6e année peut être fait par le médecin scolaire. Les consultations dentaires « M’Tdents » sont réalisées par le dentiste.
Objectifs des Examens de Santé
Ces bilans de santé sont essentiels pour le dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations. Ils doivent aussi intégrer les données de l'examen somatique général (dont la pression artérielle et une bandelette urinaire). Il s'agira donc d'apprécier l'efficacité des mesures prises et de dépister les troubles d'apparition récente. Les bilans de santé des 11-13 ans et des 15-16 ans sont orientés davantage sur l'écoute des pro-jets de vie et l'aide à l'orientation professionnelle, le repérage des signes d'appel de mal-être et le diagnostic de certaines anomalies psychopathologiques. Une partie de la consultation pourra se faire en l'absence du parent dès l'âge de 11 ou 12 ans. L'utilisation du HEADSSS permet de parler avec l'adolescent de tous les aspects de sa vie et de chercher des comportements à risque.
Protection Maternelle et Infantile (PMI)
Le service de PMI a été créé en 1945 dans le but de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Ses missions ont évolué pour promouvoir la santé médico-psychosociale de l'enfant et de sa famille et se sont étendues à la période périnatale, pour une prise en charge globale de la santé de la mère, des futurs parents et de l'enfant âgé de moins de 6 ans. Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d'éducation à la santé des futurs parents et des enfants; mais aussi des actions de prévention, de dépistage et d'orientation vers des prises en charge spécialisées. Ils assurent le contrôle des établissements et services d'accueil des enfants âgés de moins de 6 ans, ainsi que des assistantes maternelles. Ils assurent la surveillance médicale préventive des enfants à l'école maternelle. Ils jouent un rôle de soutien à la parentalité important auprès des familles, notamment celles en difficulté.
Mortalité Infantile et Morbidité
Le taux de mortalité infantile se situe en France autour de 3,7 pour 1 000. La mortalité néonatale (1 à 28 jours) relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l'accouchement. Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap ultérieur. Chez l'enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les infections des voies respiratoires et digestives, l'asthme, les allergies et l'eczéma.
Accidents de l'Enfance
Environ 10 à 15 % des enfants sont victimes chaque année d'un accident. Les enfants âgés de 1 à 4 ans sont les plus touchés. Les enfants vivent dans un environnement conçu par les adultes. Les piscines privatives, les points d'eau sont sources de dangers potentiels. L'accident n'est pas une fatalité.
Les jeux de non-oxygénation ou d'évanouissement (choking games) consistent par un mécanisme de compression ou strangulation à rechercher certaines sensations pseudo-hallucinatoires. L'intoxication par le protoxyde d'azote expose au risque d'asphyxie, à des brûlures et vertiges. Les jeux dits « d'agression » ou jeux « violents » utilisent la violence physique ou psychologique de manière gratuite d'un groupe de jeunes envers une personne seule.
Précarité et Vulnérabilité
En France, 1 enfant sur 5 (< 18 ans) est sous le seuil de pauvreté. La notion de précarité couvre la composante pluridimensionnelle de la vulnérabilité sociale. Les ISS exposent précocement l'enfant à des risques environnementaux, restreignent son accès à la santé et aux soins, et s'intègrent souvent dans une spirale de transmission transgénérationnelle. Leur repérage précoce vise à améliorer la prise en charge de l'enfant. Un défaut d'apport en quantité ou un déséquilibre peuvent entraîner une dénutrition et/ou des carences nutritionnelles. L'obésité est en revanche plus fréquente dans les familles précaires. La structuration psychique des enfants est souvent menacée par la prégnance des besoins fondamentaux, la promiscuité, le défaut d'éclairement de l'habitat, l'insécurité et le manque d'adoption d'habitudes favorables à la santé. Les logements précaires sont petits, dangereux, suroccupés, humides, mal isolés. Les piqûres et morsures de nuisibles sont fréquentes, de même que les accidents domestiques.
Santé Bucco-Dentaire
Des dentitions se succèdent, correspondant à trois dentures. L'éruption dentaire s'accompagne d'une inflammation pouvant être responsable de douleurs chez l'enfant. Ainsi, le risque carieux est augmenté pendant cette période. La maladie carieuse s'appelle carie précoce de la petite enfance lorsqu'elle ne concerne que les dents temporaires. La prévention primaire des lésions carieuses repose sur l'éducation de l'enfant et de sa famille (hygiène bucco-dentaire et alimentation), l'application de topiques fluorés et les scellements des sillons.
Aptitude au Sport
Depuis 2019, il n'est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour la pratique sportive en club pour les enfants. Une déclaration remplie par leur représentant légal, attestant qu'ils ont bien été évalués par un médecin selon le calendrier des examens obligatoires remplace désormais ce certificat. Il convient donc de vérifier régulièrement l'aptitude au sport chez les enfants lors des consultations obligatoires et de le notifier sur le carnet de santé.
Auscultation Cardiaque et Souffles
L’auscultation n’est pas toujours facile chez le petit enfant car le cœur est rapide et l’auscultation est souvent gênée par les cris, les pleurs et l’agitation. Le rythme cardiaque de l’enfant est rapide et souvent irrégulier, car l’arythmie sinusale respiratoire, physiologique, peut être très marquée. Un dédoublement du 2e bruit (DB2) le long du bord sternal gauche, variable avec la respiration, est fréquent et physiologique. Les souffles innocents irradient peu.
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