L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est une technique d'imagerie médicale de plus en plus utilisée pour le diagnostic de nombreuses maladies en raison de sa capacité à produire des images de très haute qualité sans recourir aux rayonnements ionisants. Cependant, il est essentiel de comprendre les implications de son utilisation chez les femmes enceintes, tant pour la mère que pour le fœtus. Cet article examine les données scientifiques actuelles pour évaluer les risques potentiels, les précautions à prendre et les mesures de sécurité à respecter lors de la réalisation d'une IRM chez une femme enceinte.
Principes de l'IRM et Différences avec les Radiographies
Contrairement aux scanners et aux radiographies, l’IRM est un examen qui n’utilise pas les rayons X, mais des champs électro-magnétiques. Cette distinction est fondamentale car elle influence l'évaluation des risques pour le fœtus.
Risques Potentiels de l'IRM Pendant la Grossesse
Bien que l'IRM soit généralement considérée comme sûre, certaines précautions doivent être prises en compte, en particulier pendant le premier trimestre de la grossesse.
Premier Trimestre : Une Période de Précaution
L'IRM est formellement interdite durant le premier trimestre de grossesse du fait des risques de fausse couche ou de malformation. En revanche, l’innocuité de l’examen au cours du 1er trimestre - compte-tenu des chocs sur les tissus sensibles par des champs de radiofréquence - n'a pas été prouvée. La décision de réaliser une IRM au 1er trimestre de grossesse résultera de l'évaluation individuelle de la balance bénéfice-risque. Par mesure de précaution, il est recommandé d'éviter toute exposition inutile pendant cette période critique du développement fœtal.
Deuxième et Troisième Trimestres : Une Utilisation Plus Sûre sous Conditions
À partir du deuxième trimestre, un examen peut être éventuellement envisagé en cas d’absolue nécessité. Selon les dernières données scientifiques, aucune complication n'a été associée à l'IRM pour l'embryon ou le fœtus après le premier trimestre.
Lire aussi: Conseils nutritionnels pour femmes enceintes
Le Gadolinium : Un Produit de Contraste à Éviter
L'injection de produit de contraste à base de Gadolinium est à éviter chez la femme enceinte : le gadolinium traverse le placenta, est excrété par le rein fœtal dans le liquide amniotique et recircule dans le fœtus. D’autre part, une étude rétrospective publiée en 2016 montre que l’injection de produits de contraste à base de Gadolinium est fortement corrélée avec le risque d’événements indésirables tel que les cas de morts-nés et de morts fœtales 14. Les sociétés savantes telles que l’American College of Radiology 16 ou la société française de neuroradiologie (SFNR) 17 déconseillent vivement d’injecter des produits de contraste à base de Gadolinium aux femmes enceintes. Si l'information diagnostique recherchée ne peut être obtenue sans injection, il est préférable d'utiliser des chélates macrocycliques. En conclusion, si cela est nécessaire pour la patiente et que l’examen ne peut être reporté, l’imagerie par IRM peut être réalisée chez la femme enceinte sur la base d’analyse risques/bénéfices et en maintenant les niveaux de fonctionnement en mode « low SAR » ou en mode normal. Dans de telles situations, le produit de contraste doit être à molécule macrocyclique et administré dans de très faibles doses.
Effets Potentiels des Champs Magnétiques et Électromagnétiques
Lorsque des femmes enceintes passent des examens IRM, elles peuvent subir les effets liés aux différents champs de l’IRM. Ainsi en 2006, des travaux basés sur la modélisation numérique ont montré que les niveaux de SAR localisé dans le fœtus peuvent atteindre 40 à 70% du SAR maximal mesuré chez la mère 10. Quant au bruit acoustique, le tissu maternel et le liquide amniotique permettent d’atténuer le niveau sonore. Les hautes fréquences sont bien mieux atténuées que les basses fréquences, lesquelles peuvent même être amplifiées. Le risque de perte auditive est donc théoriquement possible 11.
IRM Fœtale : Un Outil Diagnostique Précis
Une IRM peut également être prescrite à un fœtus afin de compléter ou de confirmer le diagnostic d’une échographie, suite à la découverte d’une anomalie (problème du cerveau, ou image inexpliquée…), à une infection, ou encore à des antécédents familiaux ou de fœtopathies, etc.
Déroulement de l'IRM Fœtale
Que ce soit pour vous ou votre enfant, la procédure se déroule essentiellement de la même manière qu’IRM classique. Cependant, vous devriez prendre un sédatif plus ou moins léger (non dangereux pour le fœtus) une heure avant la séance afin que vous puissiez vous détendre et que votre enfant soit plus calme, de façon à faciliter l’acquisition des images. En revanche, on ne vous fera pas d’injection de produit de contraste (déconseillé).
Précautions pour les Manipulatrices Enceintes en IRM
Bien que les champs magnétiques statiques utilisés en IRM ne présentent aucun risque connu pour les travailleuses enceintes, il est important de respecter les réglementations en vigueur. Le décret 2016-1074 limite l'exposition des travailleuses enceintes au même niveau que celui du public, soit 40mT. Par conséquent, il est recommandé de ne pas autoriser les manipulatrices enceintes à entrer dans la salle d'examen. Toutefois, dans certains cas, il peut être envisagé de les laisser à la console, en prenant des mesures de sécurité appropriées pour réduire au minimum leur exposition aux champs magnétiques.
Lire aussi: Circonstances juridiques de l'affaire Palmade
Autres Examens d'Imagerie et Grossesse
Radiologie et Grossesse
Un examen radiologique chez une patiente enceinte peut susciter des inquiétudes. Un examen de radiologie dentaire peut-il être réalisé chez une femme enceinte ? Quelles sont les doses habituellement délivrées au fœtus en radiologie dentaire ? Un cathétérisme cardiaque peut-il être réalisé durant la grossesse ?
Médecine Nucléaire et Grossesse
Les examens de médecine nucléaire sont-ils autorisés durant la grossesse ? Si oui, quelles précautions doit-on prendre pour réduire la dose au fœtus ? Quelles sont les doses couramment délivrées au fœtus lors d'examens de médecine nucléaire ? Une femme enceinte peut-elle être traitée par des médicaments radiopharmaceutiques ? Que faire si une patiente a connaissance de sa grossesse après thérapie à l’iode 131 ? Existe-t-il un risque pour une femme enceinte si un membre de sa famille est traité avec de l'iode radioactif ? Une femme doit-elle éviter d'être enceinte après une thérapie par médicaments radiopharmaceutiques ? Peut-on maintenir à son poste une travailleuse de médecine nucléaire susceptible d’être exposée aux rayonnements ionisants durant la grossesse ? Une femme enceinte peut-elle accompagner un ami, son conjoint ou un enfant lors d’un examen de médecine nucléaire ? Une patiente peut-elle allaiter après un examen de médecine nucléaire ? Que se passe-t-il si une aide-soignante / agent de service est à un stade précoce de sa grossesse et qu'elle est exposée à un patient après administration de médicaments radiopharmaceutiques ?
La "Règle des 10 Jours" et son Évolution
La "règle des 10 jours" a été introduite par la CIPR pour les femmes en âge de procréer. Elle stipule que "autant que possible, les examens radiologiques devraient être réalisés dans les 10 premiers jours du cycle". Initialement cette règle était fixée à 14 jours, mais elle a été réduite à 10 afin de tenir compte de la variabilité de la durée du cycle chez la femme. C'est sur ces bases qu'il a été suggéré d'abandonner la "règle des 10 jours" au profit d'une "règle des 28 jours". Cela signifie qu'un examen radiologique, dès lors qu'il est justifié, peut être réalisé à n'importe quel moment du cycle en l'absence de retard menstruel. L'attention est alors reportée sur ce retard et l'éventualité d'une grossesse, la femme étant considérée comme enceinte en l'absence de preuve du contraire.
Interruption de Grossesse et Exposition aux Rayonnements Ionisants
Selon la CIPR 84, le risque induit par une dose fœtale inférieure à 100 mGy ne justifie pas une interruption de grossesse. La question de l'interruption de grossesse est indubitablement traitée différemment selon le pays concerné. L'éthique personnelle, la morale et les croyances religieuses, voire la soumission à des lois ou des règles au niveau local ou national, compliquent d'autant la prise de décision.
Travailleuses Enceintes et Exposition aux Rayonnements Ionisants
Le travail des femmes enceintes soumises à des travaux exposant à des rayonnements ionisants relève de certaines dispositions du code du travail art. D.4152-4 à D.4152-6). De plus, l’exposition au fœtus entre la déclaration de grossesse et l’accouchement doit être inférieure à 1 mGy. Cette valeur correspond à la limite annuelle pour le public auquel le fœtus est assimilé. Les contraintes sur la dose au fœtus ne signifient pas que la travailleuse enceinte ne doit plus du tout travailler avec des appareils émetteurs de rayonnements ionisants, ou encore qu'elle ne doit plus entrer ou travailler dans des zones réglementées. Quand la grossesse d'une travailleuse est connue, 3 options sont communément appliquées en milieu médical : 1) pas de modifications des attributions ; 2) modification du poste vers un lieu où le niveau d'exposition est plus faible ; 3) affectation à un emploi où le risque d'exposition est nul. Modifier l'affectation vers un poste où le niveau d'exposition est plus faible est aussi une possibilité. En radiodiagnostic, il s'agira d'affecter la manipulatrice de radiologie interventionnelle vers le scanner ou toute autre activité où le personnel est moins soumis au rayonnement diffusé. En médecine nucléaire, le temps de présence dans la radiopharmacie ou la manipulation d'iodures seront restreints. Fréquemment, la travailleuse enceinte souhaite continuer son activité normalement, car l'activité du service et la qualité de la prise en charge du patient dépendent de cette personne. Du point de vue de la radioprotection ceci est acceptable dès lors que la dose au fœtus a été raisonnablement et précisément estimée, et qu'elle reste inférieure à 1 mSv entre la date de déclaration de la grossesse et la naissance. La limite de dose au fœtus recommandée n'est pas directement comparable à la dose mesurée par le dosimètre personnel. En radiologie, celui-ci surestime la dose fœtale d'un facteur 10 ou plus. En médecine nucléaire et radiothérapie, le personnel ne porte pas de tablier et est exposé à des rayonnements de haute énergie.
Lire aussi: Grossesse : Anecdotes amusantes
Recommandations en Médecine Nucléaire pour les Femmes Enceintes et Celles en Âge de Procréer
Certaines situations impliquent que des membres de la famille dispensent des soins de base, à l'hôpital ou au domicile, à des patients à qui l'on a administré des médicaments radiopharmaceutiques. Dans ce cas, les limites de dose au public ne s'appliquent pas à la famille. Des efforts doivent être menés pour ne pas impliquer de femme enceinte ou potentiellement enceinte. Pour les femmes en âge de procréer, l'éventualité d'une grossesse et la justification de l'examen doivent être considérés. Un interrogatoire de la patiente permet d'estimer la probabilité d'une grossesse. La plus grande discrétion doit être observée pour établir la possibilité d'une grossesse chez une adolescente. De nombreuses patientes pensent que l'irradiation en médecine nucléaire est liée à l'imagerie sous la gamma-caméra, elles ne signalent donc pas une grossesse éventuelle avant l'administration du médicament radiopharmaceutique. C'est pourquoi avant toute administration de médicament radiopharmaceutique, toute femme en âge de procréer présentant un arrêt ou un retard des règles doit être considérée comme enceinte, sauf élément excluant totalement la possibilité de grossesse (hystérectomie ou ligature des trompes par exemple). Il est fréquemment demandé aux femmes d'indiquer si elles sont en cours d'allaitement, puisque certains médicaments radiopharmaceutiques peuvent être transférés à l'enfant via le lait maternel. L'interruption de l'allaitement pendant une période à définir en fonction du médicament radiopharmaceutique est recommandée pour certains examens de médecine nucléaire. Des interrogations sur l'opportunité d'être enceinte après un examen ou un traitement de médecine nucléaire peuvent survenir. La CIPR recommande de reporter le début de grossesse éventuel jusqu'à ce que la dose résiduelle au fœtus apportée par le médicament radiopharmaceutique soit inférieure à 1 mGy. Comme pour les examens de radiologie, la femme enceinte peut être angoissée après la réalisation d'un examen de médecine nucléaire. Dans ce cas, l'appréhension peut être d'autant plus grande que la patiente réalise qu'une substance radioactive lui a été administrée, qu'elle va rester dans son corps un certain temps et qu'elle peut potentiellement traverser le placenta vers le fœtus. C'est pourquoi, l'information à la patiente, son conjoint ou toute personne concernée est essentielle et doit poser clairement les risques potentiels.
Examen de Médecine Nucléaire Pendant la Grossesse : Précautions
Oui. La présence de radionucléides dans le corps de la mère participe à l'exposition du fœtus. L'irradiation du fœtus provient de l'irradiation externe du fait de la présence de radioactivité dans les tissus et organes de la mère ainsi que, parfois, du passage du médicament radiopharmaceutique à travers la barrière placentaire et de sa distribution dans le corps du fœtus. Les propriétés physiques, chimiques et biologiques du médicament radiopharmaceutique sont des paramètres essentiels de l'éventuel passage placentaire. L'utilisation d'activités administrées plus faibles et de temps d'acquisition plus longs permet de réduire la dose au fœtus. Ceci est possible si la patiente n'est pas trop nauséeuse et peut rester immobile. Dans le cas des médicaments radiopharmaceutiques rapidement éliminés par les reins de la mère, la vessie représente un réservoir qui va être la principale source d'irradiation externe du fœtus. Après administration de ce type de produits, une hydratation importante et des mictions fréquentes de la mère doivent être recommandées. Pour exclure une embolie pulmonaire chez la femme enceinte, une scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation est assez fréquemment réalisée. En routine, de nombreux services réalisent la ventilation en premier lieu, puis la perfusion, ce qui représente un avantage dans certaines situations. Dans le cas particulier de suspicion d'embolie pulmonaire, la perfusion est à réaliser en premier. Le choix du médicament radiopharmaceutique pour la ventilation a aussi une incidence sur la dose au fœtus. L'utilisation de 133Xe ou 81mKr gazeux induit une dose extrêmement faible au fœtus.
Thérapie à l'Iode Radioactif et Grossesse
Par principe, une femme enceinte ne doit pas être traitée avec des produits radioactifs sauf si cette thérapie peut lui sauver la vie : dans des cas extrêmement rares, la dose et le risque potentiels au fœtus doivent être évalués et communiqués à la patiente et à son médecin référent. La thérapie à l'iode est hautement contre-indiquée chez la patiente enceinte. L'iode traverse aisément la barrière placentaire et la thyroïde du fœtus devient fonctionnelle et capte l'iode à partir de 10 semaines de grossesse. Si un traitement de cancer thyroïdien doit être réalisé, il doit être reporté après la naissance. Chez la femme, le cancer de la thyroïde représente plus de 80% des cancers de la tête et du cou diagnostiqués entre 15 et 45 ans. Ils sont relativement peu agressifs comparés à d'autres cancers. C'est pourquoi la chirurgie et la thérapie sont fréquemment reportées après la fin de la grossesse. L'historique du cycle menstruel est souvent inapproprié pour s'assurer que la patiente n'est pas enceinte. Dans la plupart des pays développés, un test de grossesse est réalisé avant administration d'une activité élevée d’iode 131 pour les femmes en âge de procréer, sauf si une ligature des trompes ou une hystérectomie ont été réalisés, excluant toute possibilité de grossesse. Le plus souvent, la grossesse est précoce et le principal problème est l'exposition externe (par le rayonnement y) au corps entier du fœtus liée à la concentration de l'iode dans la vessie de la mère. Au cours de la grossesse, la dose corps entier à l'embryon est comprise entre 50 et 100 mGy/GBq administré. Si l'embryon est âgé de plus de 8 semaines (la thyroïde fœtale est fonctionnelle) et que la grossesse est découverte dans les 12 h après administration de l'iode, la prise par la mère de 60 à 130 mg d'iode stable (iodure de potassium KI) bloquera partiellement le fonctionnement de la thyroïde du fœtus et réduira la dose thyroïdienne.
Risques pour l'Entourage d'une Femme Enceinte Traitée à l'Iode Radioactif
Les patients traités avec de l'iode radioactif peuvent être des sources d'irradiation significatives pour les femmes enceintes de leur entourage. La dose à un membre de la famille situé à 0,5 m d'un patient jusqu'à décroissance totale de la radioactivité (environ 10 semaines) est d'environ 1 mSv pour le traitement d’une hyperthyroïdie et de 7 mSv pour le traitement d’un cancer. Après une thérapie à l’iode radioactif, la femme est prévenue qu'elle doit éviter d'être enceinte pendant au moins 6 mois. Ceci ne repose pas sur des effets héréditaires potentiels, mais plutôt sur la certitude que (1) l'hyperthyroïdie ou le cancer est contrôlé, et (2) un autre traitement à l'iode radioactif ne sera pas nécessaire durant la grossesse. La CIPR recommande également de s'assurer que l'iode radioactif a été suffisamment éliminé pour que l'enfant à naître ne reçoive pas plus de 1 mSv, sauf si la santé de la mère est compromise.
Travailleuses Enceintes en Médecine Nucléaire : Précautions et Maintien au Poste
Dans la plupart des procédures diagnostiques, il n'est pas nécessaire pour les travailleuses enceintes de prendre des précautions supplémentaires autres que la limitation du temps passé auprès des patients. L'exposition auprès des patients à qui l'on a administré des médicaments radiopharmaceutiques est assez faible, il n'y a donc aucune justification radiologique à la retirer des procédures d'imagerie. Une travailleuse enceinte peut être maintenue à son poste dans un service de médecine nucléaire, à partir du moment où ce poste ne nécessite pas un classement en catégorie A. De plus, l’exposition du fœtus entre la déclaration de grossesse et l’accouchement doit être inférieure à 1 mSv. Si l'établissement pratique l'administration d’iode 131 pour le traitement de cancers de la thyroïde, le retrait de ce type d'activité peut être envisagé.
Gadolinium : Structure et Stabilité des Produits de Contraste
Le gadolinium, un ion lanthanide, est utilisé par voie intraveineuse pour modifier le contraste lors d'examens d'imagerie par résonance magnétique (IRM). En fonction de leur structure, les substances à base de gadolinium sont plus ou moins stables, et libèrent une quantité plus ou moins importante de gadolinium dans le sang, qui s'accumule ensuite dans le cerveau, le foie, les reins, les muscles, la peau, les os. Les structures macrocycliques (acide gadotérique, gadobutrol, gadotéridol) sont plus stables que les structures linéaires (gadobénate de méglumine, gadodiamide, gadopentétate de méglumine, gadoversétamide) (1). Début 2018, l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de certaines spécialités à base de gadolinium à structure linéaire commercialisées en France ont été suspendues ou restreintes (1,2).
tags: #irm #femme #enceinte #risques #bébé