La chirurgie pédiatrique en France, bien que relativement récente dans son affirmation en tant que spécialité à part entière, joue un rôle crucial dans la santé infantile. Cet article vise à explorer l'évolution de cette discipline, les défis démographiques auxquels elle est confrontée, les raisons de son manque d'attractivité, les conséquences pour les patients, et les perspectives d'avenir.
Évolution Historique de la Chirurgie Pédiatrique en France
La chirurgie pédiatrique a une histoire relativement récente en France. Bien que l'Hôpital des Enfants Malades ait été créé en 1802, ce n'est qu'après la Seconde Guerre mondiale que les premières réflexions sur une formation spécifique ont émergé, reconnaissant ainsi les particularités physiologiques de l'enfant.
En 1965, la Société Française de Chirurgie Pédiatrique a été créée. La structuration universitaire et hospitalière s'est développée entre 1970 et 1985, avec une filière de formation spécifique, bien qu'elle soit restée officiellement intégrée à la chirurgie générale. Le Certificat d’Études Spéciales en chirurgie pédiatrique a fait son apparition en 1984, marquant la reconnaissance institutionnelle de la spécialité.
Depuis les années 2000, la spécialité s'affirme à part entière. Les décrets de 2022 ont renforcé l’encadrement réglementaire, avec notamment la création d’autorisation spécifique pour la chirurgie pédiatrique.
Démographie des Chirurgiens Pédiatriques en France : Une Pénurie Inquiétante
La France compte actuellement 375 chirurgien•nes pédiatres pour toute la France : orthopédique, urologique, plastique et viscérale. Cela représente seulement 0,5 chirurgien•ne pédiatre pour 100 000 enfants.
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Un quart des chirurgiens pédiatriques a plus de 60 ans, et seulement 20% ont moins de 40 ans. La répartition géographique est très déséquilibrée : 45 départements sur 101 n’ont aucun•e chirurgien•ne pédiatre sur leur territoire.
Les Raisons du Manque d'Attractivité de la Spécialité
Plusieurs facteurs expliquent le manque d'attractivité de la chirurgie pédiatrique.
Problème d'Image et Méconnaissance de la Spécialité
D'un côté, la chirurgie pédiatrique est perçue comme une spécialité de CHU (centre hospitalier universitaire) ne prenant en charge que les malformations rares ou les maladies graves. De l'autre, l'image de la spécialité est déformée par des statistiques mettant en avant un grand nombre de posthectomies, alors que l'extrême majorité sont réalisées par des chirurgien•nes d’adultes.
Cette méconnaissance persiste, car les étudiant•es ne sont quasiment pas exposés à la chirurgie pédiatrique lors du deuxième cycle (l’externat). Il y a très peu d’enseignement obligatoire de chirurgie pédiatrique en deuxième cycle des études médicales. Les éléments de chirurgie pédiatrique sont presque tous classés en rang C, ce qui signifie que les étudiant•es font l’impasse sur ces questions.
La réforme du troisième cycle (l’internat) a aggravé la situation, avec une filiarisation trop précoce qui ne favorise pas la filière en chirurgie pédiatrique. La formation est plus longue, les gestes chirurgicaux sont confiés plus tard dans le cursus. L’interne en troisième cycle n’a pas d’encyclopédie médico-chirurgicale EMC spécifique à la chirurgie pédiatrique pour se former. Il / elle doit se tourner vers la littérature médicale anglo-saxonne et se débrouiller seul•e.
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Défis Économiques
La tarification ne prend absolument pas en compte la durée, la complexité et l’investissement nécessaires pour opérer un enfant. La chirurgie pédiatrique est globalement plus coûteuse et plus contraignante : l’anesthésie et le réveil sont plus longs, il faut des salles opératoires adaptées, du matériel de surveillance dédié, des espaces de jeux… Tout un environnement pour le bien-être physique, psychique, scolaire, sécuritaire et épanouissant.
Cela décourage l’offre, notamment dans le secteur privé, et de plus en plus dans les hôpitaux qui privilégient les activités plus rentables. Certaines équipes et certains établissements se désengagent, essentiellement dans les centres de proximité, et parfois même arrêtent totalement l’activité.
Conséquences pour les Patients
On estime que 6 000 à 30 000 enfants de 0 à 3 ans ne seront bientôt plus pris en charge dans les centres de proximité pour ces raisons. Ils vont affluer vers des centres de recours déjà saturés, en raison du manque d’accès à des blocs opératoires ou d’infirmier·ères spécialisés. Un CHU réalisant de la chirurgie de pointe va se retrouver saturé par des opérations courantes qui pourraient être réalisées dans d’autres centres.
Par manque de chirurgien•nes pédiatres, on est parfois contraints de demander à un•e chirurgien•ne adulte d’intervenir pour un enfant, et ce tout en œuvrant pour conserver la reconnaissance de la chirurgie pédiatrique en tant que spécialité à part entière. Un•e chirurgien•ne pédiatre ne peut pas opérer un adulte, mais tout•e chirurgien•e peut opérer un enfant, avec ou sans formation spécifique. Même le stage en pédiatrie n’est plus obligatoire dans le cursus de formation des infirmier·ères ! De plus, le module pédiatrique a tout bonnement disparu des instituts de formation en soins infirmiers.
Il y a un cloisonnement entre la médecine et la pédiatrie : d’un côté, on manque de centres avec des spécialistes qui ont des compétences en pédiatrie, d’un autre on manque de pédiatres qui assurent les actes de traumatologie de base. Par exemple, peu de pédiatres font des points de suture, même pour une plaie mineure.
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Il faut une meilleure reconnaissance de la spécialité, qui se traduit notamment par une formation initiale, complétée par une formation minimale et continue, destinée aux chirurgien•nes d’adultes afin qu’ils / elles soient préparé•es et tenu•es informé•es des bonnes pratiques pour assurer des urgences pédiatriques.
Spécificités de la Chirurgie Pédiatrique
La chirurgie infantile tire sa particularité de la grande variété des pathologies d’intérêt chirurgical de la population pédiatrique, de l’enfant né prématuré à l’adolescent. Elle est séparée en sous-disciplines qui dépendent hors île de France de la subdivision.
- Chirurgie viscérale pédiatrique: Elle concerne les appareils urinaire, digestif et le thorax. La pathologie urologique représente 60% de l’activité. La nosologie pédiatrique chirurgicale est dominée par la pathologie mal- formative dans tous les systèmes. L’interne se formera à toutes les techniques chirurgicales, de la microchirurgie à ciel ouvert, à la cœlioscopie robot assistée en passant par les techniques endo-urologiques.
- Chirurgie orthopédique pédiatrique: L’orthopédie pédiatrique est une spécialité également très variée et très attractive. L’orthopédiste pédiatre est formé à la chirurgie de la scoliose et des membres en lien avec les centres de réadaptation et de rééducation fonctionnelle dans le traitement des pathologies neuro-orthopédiques. La consultation de traumatologie pédiatrique confronte précocement aux particularités du suivi ambulatoire des fractures, entorses et boiterie de l’enfant.
- Chirurgie plastique pédiatrique: La chirurgie plastique pédiatrique s’adresse pa- patients porteurs d’anomalies congénitales de la peau, de la tête et du cou et des membres, mais également aux anomalies acquises des tissus cutanés d’origine traumatique ou tumorale. Les perspectives de succès dépendent de la bonne synchronisation de la chirurgie avec la croissance. Aux urgences, l’interne prend en charge les patients indifféremment de son choix de discipline.
Les Étapes pour Devenir Chirurgien Pédiatrique
Le parcours pour devenir chirurgien pédiatrique est long et exigeant, nécessitant entre 12 et 14 ans d'études après le baccalauréat. Voici les étapes clés :
- PASS ou LAS : La première année de médecine en PASS (Parcours Accès Santé Spécifique) ou LAS (Licence Accès Santé) prépare les étudiants aux études médicales.
- Externat : Après la première année, les étudiants suivent un cursus de quatre ans, combinant cours théoriques et stages pratiques. Durant cette période, ils découvrent les différentes spécialités, dont la pédiatrie, et participent à des stages en chirurgie.
- Concours de l’Internat : En fin de sixième année, les étudiants passent les Épreuves Classantes Nationales (ECN). Selon leur classement, ils pourront choisir la spécialité de chirurgie pédiatrique et débuter leur formation spécialisée.
- Internat de Chirurgie Pédiatrique : L’internat est une formation approfondie de 5 à 6 ans, où les étudiants sont immergés dans la chirurgie pédiatrique sous la supervision d’équipes spécialisées.
Le Quotidien d'un Chirurgien Pédiatrique
Le quotidien d’un chirurgien pédiatrique varie entre les consultations, les opérations et le suivi postopératoire des jeunes patients. La journée commence souvent par une visite des enfants hospitalisés pour vérifier leur rétablissement, puis continue avec les consultations et les interventions programmées.
Les chirurgiens pédiatriques interviennent sur une grande variété de pathologies : les malformations congénitales (spina bifida, fente palatine), les troubles digestifs, les traumatismes, les tumeurs infantiles et d’autres affections nécessitant des compétences chirurgicales spécifiques aux enfants.
Qualités Requises pour un Chirurgien Pédiatrique
Le chirurgien pédiatrique doit faire preuve d’une grande empathie et d’une patience exemplaire pour accompagner les jeunes patients et leurs familles. La précision et l’agilité manuelle sont essentielles pour réaliser des interventions délicates, ainsi que la capacité à gérer son stress et à prendre des décisions rapides. Les défis incluent la précision chirurgicale sur de petits patients et la communication efficace avec des familles anxieuses.
Perspectives d'Avenir et Recommandations
Nous sommes à un tournant critique. Les jeunes chirurgien•nes hésitent à s’engager par crainte de rester confiné•es à l’hôpital public, avec des contraintes de gardes et une rémunération moins attrayante. De plus, il n’y a pas assez de postes d’internes en chirurgie pédiatrique.
Des avis convergent vers l’idée de créer des centres spécialisés, publics ou privés, en dehors des CHU. Il faut préparer l’avenir en structurant l’offre, sans déconstruire les avancées positives et sans réinventer ce qui fonctionne déjà bien en la matière. Sans action rapide, cette spécialité essentielle à la santé de nos enfants sera menacée.
Pour assurer un avenir post-internat à toutes les personnes s’engageant dans la maquette, le Collège de la spécialité tient un registre démographique annuel. Pour les internes intéressés par la spécialité, il est recommandé de se mettre en contact rapidement avec les coordonnateurs inter-régionaux, qui sont les régulateurs de la démographie des internes en chirurgie pédia- trique, ou auprès des responsables de l’Association des Chirurgiens Pédiatres en Formation (ACPF). Il faut bien se renseigner auprès du coordonnateur car il faut penser à l’avenir que ce soit pour le post-internat ou pour les postes de PH et autres statuts hospitalo-universitaires. Bien garder à l'esprit qu'un clinicat de chirurgie pédiatrique dure bien souvent 4 ans pour acquérir toutes les compétences nécessaires pour la suite de sa carrière, et donc que cela se prépare dès le plus jeune âge, en particulier le master 2 qui est actuellement indispensable pour la quasi-totalité des post-internats.
Les cours théoriques sont organisés par le Collège deux fois par an sous la forme de séminaires de 3 jours regroupés par thèmes comprenant des cours de tronc communs à la viscérale et à l’orthopédie et de cours spécifiques. Les cycles de cours durent 3 ans, ils sont ouverts aux internes dès le premier semestre, il ne faut pas hésiter à y venir dès le début de l’internat. Les cours ont lieu à l’Université Paris Descartes au site des Cordeliers, 15 rue de l’école de médecine à Paris 6ème. C’est également l’occasion de rencontrer les internes des autres villes ! D’autres documents instructifs sont disponibles comme le livret de l’interne ou la bibliothèque idéale du chirurgien pédiatre. Depuis 2016, une séance de simulation (chirurgie, consultations) est organisée pour compléter la formation.
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