L'insuffisance rénale, qu'elle soit aiguë ou chronique, représente un défi significatif en pédiatrie. Bien que moins fréquente chez l'enfant que chez l'adulte, elle nécessite une attention particulière en raison de son impact potentiel sur la croissance, le développement et la qualité de vie. Cet article explore les causes, les symptômes et les approches diagnostiques de l'insuffisance rénale chez l'enfant, en mettant l'accent sur l'importance d'un diagnostic précoce et d'une prise en charge adaptée.
Prévalence et Particularités de l'Insuffisance Rénale chez l'Enfant
Contrairement à la maladie rénale chronique (MRC) de l'adulte, souvent liée à l'hypertension artérielle et au diabète, la MRC chez l'enfant est principalement due à des anomalies congénitales des reins et des voies urinaires. La prévalence de la MRC pédiatrique est rare et souvent asymptomatique à ses débuts, ce qui souligne l'importance d'un dépistage systématique.
On estime que 5 à 10 % de la population française souffre d’une maladie rénale, soit entre 3 à 6 millions de personnes.
En France, au cours de l’année 2023, 89 enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans ont démarré un premier traitement de suppléance (stade 5 : dialyse ou greffe), leur âge médian était de 14 ans, trois enfants avaient moins de 1 an et 67 % d’entre eux étaient des garçons.
Insuffisance Rénale Aiguë (IRA) chez l'Enfant
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une diminution soudaine et importante de la capacité des reins à éliminer les déchets du métabolisme. Chez l'enfant, elle est moins fréquente que chez l'adulte, sauf pendant la période néonatale.
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Causes de l'IRA
Deux causes prédominent en pédiatrie :
- Syndromes hémolytiques et urémiques post-diarrhée (SHU) : Touchent principalement les nourrissons et les jeunes enfants. Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) typique est le SHU post-diarrhéique secondaire à une infection à E. Il s’agit de la première cause d’IRA avant l’âge de 3 ans, avec une centaine de cas par an en France.
- IRA secondaires à une hypoperfusion rénale : Peuvent survenir à tous les âges, souvent liées à une infection sévère ou une déshydratation importante.
Chez les nouveau-nés, l'IRA est principalement associée aux situations de souffrance fœtale aiguë.
Prise en Charge de l'IRA
La prise en charge précoce est essentielle pour prévenir les menaces vitales telles que l'hyperkaliémie et l'œdème aigu du poumon. Les techniques d'épurations extrarénales, telles que la dialyse péritonéale (DP), l'hémodialyse (HD) et l'hémofiltration continue (HFC), permettent de maintenir une nutrition satisfaisante et d'attendre la reprise de la fonction rénale. La DP reste la technique de choix chez les nourrissons et les jeunes enfants, bien que les techniques d'HFC prennent de plus en plus d'importance, en particulier dans le traitement des défaillances multiviscérales.
Maladie Rénale Chronique (MRC) chez l'Enfant
La maladie rénale chronique (MRC) chez l'enfant est une pathologie rare, souvent asymptomatique à ses débuts. Elle est principalement due à des anomalies congénitales des reins et des voies urinaires.
Causes de la MRC
Les causes de la MRC chez l'enfant sont très différentes de celles des adultes. Les malformations congénitales des reins et des voies urinaires (CAKUT) représentent 50 à 60 % des causes de la MRC à l’âge pédiatrique. Les autres principales causes sont les néphropathies glomérulaires (de 5 à 15 %) et les maladies rénales héréditaires (de 10 à 20 %).
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- Malformations congénitales des reins et des voies urinaires (CAKUT) : Incluent des anomalies telles que les hypoplasies ou dysplasies rénales, les uropathies obstructives et le reflux vésico-urétéral.
- Néphropathies glomérulaires : Incluent les formes corticorésistantes de syndrome néphrotique idiopathique, les glomérulonéphrites primitives ou secondaires à des maladies systémiques (lupus, vascularites). Une inflammation des filtres rénaux peut être déclenchée par des infections ou des maladies auto-immunes.
- Maladies rénales héréditaires : Incluent la polykystose rénale autosomique récessive, le syndrome d’Alport et les ciliopathies. La néphronophtise est la cause la plus fréquente de néphropathie tubulo-interstitielle chronique chez l’enfant.
Impact de la MRC
Outre les complications habituelles de l’insuffisance rénale chronique (IRC), la MRC pédiatrique impacte la croissance staturale, le développement psychomoteur, la scolarité et l’insertion sociale de l’enfant. Les enfants ayant une MRC présentent un risque cardiovasculaire accru à l’âge adulte.
Le retentissement de la MRC dépasse le seul aspect rénal. En cas d’IRC, elle conduit à un retard statural. La dénutrition et l’anémie qu’elle entraîne contribuent à la fatigue, aux troubles de l’attention et à une moindre tolérance à l’effort. Les désordres phosphocalciques, en particulier l’hyperparathyroïdie secondaire, favorisent les atteintes osseuses et les calcifications vasculaires. Des atteintes cognitives et des difficultés scolaires sont également rapportées.
Dépistage de la MRC
Plusieurs contextes cliniques doivent alerter le praticien et conduire à un dépistage :
- Histoire familiale de maladie rénale chronique.
- Anomalies périnatales détectées par échographie anténatale.
- Pathologies à risque (diabète, obésité, lupus érythémateux disséminé).
- Signes cliniques évocateurs (hypertension artérielle, protéinurie, hématurie).
Le dépistage repose sur des outils simples :
- Mesure de la pression artérielle.
- Bandelette urinaire (recherche de leucocyturie, hématurie, protéinurie).
- Mesure du rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon urinaire.
- Dosage de la créatininémie pour estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG).
- Échographie rénale.
Estimation du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG)
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est un indicateur clé de la fonction rénale. Les formules utilisées pour estimer le DFG de l’adulte ne doivent pas être utilisées chez l’enfant. La formule de Schwartz, modifiée en 2009, permet de calculer le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) : DFGe = 36,5 × taille (cm)/créatininémie (µmol/L). D’autres formules sont actuellement proposées et accessibles via des calculateurs en ligne.
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Traitement de la MRC
Le traitement de la MRC vise à ralentir la progression de la maladie, à traiter les complications et à préparer à un traitement de suppléance si nécessaire. Le traitement symptomatique de l’insuffisance rénale chronique (correction de la déshydratation, de l’acidose et de l’anémie, prévention de l’ostéodystrophie rénale et optimisation des apports nutritionnels) devra être optimisé. Le traitement de suppléance de la fonction rénale fait appel à la dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale) et à la transplantation rénale. La transplantation rénale est le meilleur traitement de la MRC de l’enfant et doit être privilégiée.
Facteurs de Risque
Certains facteurs de risque peuvent augmenter le risque de développer une maladie rénale chez l'enfant :
- Obésité : L’obésité chez les adolescents augmente considérablement le risque de développer une maladie rénale chronique (IRC).
- Diabète : De plus en plus d’adolescents et de jeunes adultes sont atteints du diabète de type 2 dans le monde. Toutes les personnes diabétiques risquent de développer une maladie rénale chronique.
- Tabagisme : Dégrade également la fonction rénale.
Examens Diagnostiques
Plusieurs examens permettent de diagnostiquer une maladie rénale chez l'enfant :
- Analyse d’urine : Recherche de la présence d’albumine et évaluation du taux de l’albuminurie et de créatininurie.
- Prise de sang : Dosage de la créatinine sanguine qui permet de calculer le débit de filtration glomérulaire.
- Échographie rénale.
- Biopsie rénale.
Rôle du Médecin Généraliste
Le médecin généraliste occupe une place centrale dans le dépistage et le suivi des enfants atteints de MRC. Des antécédents de maladie rénale dans l’enfance constituent un facteur de risque d’IRT à l’âge adulte. Le dépistage et le suivi à long terme, même d’anomalies rénales légères, sont utiles.
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