Le post-partum, période d'environ 40 jours suivant l'accouchement, est marqué par des bouleversements physiologiques importants. Bien que les complications soient rares, il est crucial de surveiller la santé de la mère. L'insuffisance rénale post-partum (IRPP) représente une complication potentielle, bien que rare, qui nécessite une compréhension approfondie pour une prise en charge efficace.
Physiologie Rénale Pendant la Grossesse
Pour comprendre l'IRPP, il est essentiel de connaître les adaptations physiologiques rénales pendant la grossesse. On observe notamment :
- Une augmentation d'environ 75 % du débit plasmatique rénal, atteignant un pic vers la 16e semaine de gestation, suivie d'une diminution à l'approche du terme en raison de la compression de la veine cave par l'utérus.
- Une augmentation d'environ 50 % du débit de filtration glomérulaire (DFG) entre la 5e et la 7e semaine de gestation, par rapport au niveau de la femme non enceinte. Le DFG reste supérieur de 50 % au niveau non gestationnel pendant toute la durée de la grossesse.
- Une diminution de la créatinine sérique en réponse à l'hyperfiltration.
- Une augmentation de la réabsorption tubulaire.
Ces modifications physiologiques rendent l'interprétation des marqueurs de la fonction rénale plus complexe pendant la grossesse et le post-partum.
Définition et Diagnostic de l'Insuffisance Rénale Post-Partum
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) pendant la grossesse et le post-partum est un défi diagnostique. Les variations physiologiques compliquent l'application des directives KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) pour classer l'IRA. Cette classification considère qu'une légère augmentation rapide (0,3 mg/dL en 48 heures) de la créatinine suffit à signaler une IRA et à indiquer un mauvais pronostic. Le diagnostic d'IRA pendant la grossesse n'est pas standardisé.
Étiologie de l'Insuffisance Rénale Post-Partum
L'étiologie de l'IRA varie géographiquement et en fonction de la disponibilité des ressources sanitaires. Elle peut être d'origine prérénale, intrinsèque ou post-rénale.
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Causes de l'Insuffisance Rénale Post-Partum
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'IRPP, notamment :
- Pré-éclampsie (PE): L'hypertension gravidique, isolée ou, associée à des symptômes ou signes de prééclampsie (PE), une complication grave de la grossesse.
- Syndrome HELLP: Une grave complication de la grossesse, souvent associée à une prééclampsie, ou toxémie gravidique. Le syndrome HELLP est une grave atteinte hépatique chez la femme enceinte, à la fin de la grossesse le plus souvent, qui peut entraîner une interruption de la grossesse et un accouchement prématuré. Maladie hémorragique rare par anomalie acquise des plaquettes caractérisée par une hémolyse, des taux élevés d'enzymes hépatiques et une thrombocytopénie chez la femme enceinte ou en période de post-partum, fréquemment associée à une pré-éclampsie sévère.
- Hémorragie du post-partum: Des saignements abondants imposent une hospitalisation. Une échographie pelvienne est indiquée, à la recherche d’une image évoquant une rétention placentaire. Le doppler peut révéler des malformations artérioveineuses utérines en cas de turbulences élevées.
- Infections: Les infections urinaires sont fréquentes, favorisées par les sondages au cours du travail (2 à 4 % de tous les accouchements). Après césarienne, la fréquence des cystites est légèrement majorée, ce qui souligne le lien avec le sondage vésical préopératoire (plus qu’avec l’état de post-partum en lui-même). Au cours de la grossesse, l’épidémiologie microbienne de ces infections est comparable à celle des femmes non enceintes.
- Nécrose corticale rénale: Une cause rare mais grave d'IRA.
- Microangiopathie thrombotique: Incluant le syndrome hémolytique et urémique (SHU).
Symptômes de l'Insuffisance Rénale Post-Partum
Les symptômes de l'IRPP peuvent varier en fonction de la cause sous-jacente et de la sévérité de l'atteinte rénale. Ils peuvent inclure :
- Oligurie ou anurie: Diminution ou absence de production d'urine.
- Œdème: Rétention d'eau, particulièrement au niveau des membres inférieurs.
- Hypertension artérielle: Pression artérielle élevée.
- Fatigue: Sensation de faiblesse et d'épuisement.
- Nausées et vomissements: Perturbations gastro-intestinales.
- Confusion: Difficulté à penser clairement.
- Essoufflement: Difficulté à respirer.
- Douleurs abdominales: Douleur dans la région abdominale.Les symptômes sont variables mais comprennent généralement des douleurs abdominales au niveau de l'épigastre ou du quadrant supérieur droit, des nausées, des vomissements, une prise de poids excessive, un oedème généralisé, une hypertension, un malaise général, des douleurs à l'épaule droite, un mal de dos et/ou des céphalées.
Diagnostic Différentiel
Il est important de différencier l'IRPP d'autres conditions pouvant survenir pendant le post-partum, telles que :
- Pré-éclampsie post-partum: Une pré-éclampsie peut se développer après l’accouchement, pendant la période de post-partum.
- Infection urinaire: Classiquement : douleurs hypogastriques, manifestations fonctionnelles urinaires telles que pollakiurie ou brûlures mictionnelles, leucocytes et nitrites à la bandelette, leucocyturie > 104/mL et bactériurie > 105/mL.
- Thrombose veineuse rénale: Obstruction d'une veine rénale par un caillot sanguin.
Examens Complémentaires
Le diagnostic de l'IRPP repose sur une combinaison d'examens cliniques et paracliniques, notamment :
- Analyse d'urine: Pour évaluer la protéinurie, l'hématurie et la présence d'autres anomalies. La protéinurie est une fuite des protéines par les urines. Elle est indolore et incolore et est dépistée par la bandelette urinaire faite chaque mois en consultation ou lors d’un passage aux urgences obstétricales. Elle est dite significative et donc pathologique quand sa valeur dépasse 0.3g par 24 heures. Elle peut être isolée (sans autre signe) et parfois précurseur des autres symptômes de prééclampsie.
- Bilan sanguin: Pour évaluer la créatinine sérique, l'urée, les électrolytes et d'autres marqueurs de la fonction rénale.
- Échographie rénale: Pour évaluer la morphologie des reins et exclure une obstruction. Asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petite taille ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, kyste.
- Biopsie rénale: Dans certains cas, une biopsie rénale peut être nécessaire pour déterminer la cause de l'IRPP.
Traitement de l'Insuffisance Rénale Post-Partum
Le traitement de l'IRPP dépend de la cause sous-jacente et de la sévérité de l'atteinte rénale. Les objectifs du traitement sont de :
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- Traiter la cause sous-jacente: Par exemple, traiter la pré-éclampsie, l'infection ou l'hémorragie.
- Maintenir l'équilibre hydro-électrolytique: Surveiller et corriger les déséquilibres en liquides et en électrolytes.
- Contrôler la pression artérielle: Abaisser la pression artérielle si elle est élevée.
- Prévenir les complications: Prévenir les complications telles que l'œdème pulmonaire et l'insuffisance cardiaque.
- Dialyse: Dans les cas d'insuffisance rénale sévère, la dialyse peut être nécessaire pour remplacer temporairement la fonction rénale. La grossesse dépend du régime de dialyse. en faveur de l’hémodialyse fréquente et prolongée pendant la grossesse. En 2019, les directives cliniques du Royaume-Uni ont recommandé d’ajuster la dialyse pour maintenir une urée sanguine avant dialyse inférieure à 35 mg/dl (12,5 mmol/L) en milieu de semaine.
Pronostic de l'Insuffisance Rénale Post-Partum
Le pronostic de l'IRPP dépend de la cause sous-jacente, de la sévérité de l'atteinte rénale et de la rapidité de la prise en charge. Dans de nombreux cas, la fonction rénale se rétablit complètement après le traitement. Cependant, dans certains cas, l'IRPP peut entraîner une insuffisance rénale chronique.
Prévention de l'Insuffisance Rénale Post-Partum
La prévention de l'IRPP repose sur une surveillance attentive de la grossesse et du post-partum, ainsi que sur une prise en charge rapide des complications potentielles. Les femmes à risque de pré-éclampsie peuvent bénéficier d'un traitement préventif par aspirine à faible dose.
Grossesse et Maladie Rénale Chronique
La maladie rénale chronique (MRC) augmente le risque et la mortalité cardiovasculaires. L’hypertension et la diabète sont responsables de la moitié des cas d’insuffisance rénale avec traitement de suppléance. Il est important de noter que les directives KDIGO préconisent d’attendre au moins un an après une transplantation avant de tenter une grossesse, et uniquement lorsque la fonction rénale est stable avec une protéinurie inférieure à 1 g/jour (niveau de preuve 2C) [18].
Suivi Post-Partum
Une consultation à 6 semaines du post-partum est planifiée pour effectuer un bilan global. Avant cette consultation, une surveillance environ 1 fois par semaine en fonction du contexte de la tension artérielle est à prévoir. Un bilan rénal complet à 3 mois est également à réaliser, consistant en la réalisation d’une bandelette urinaire et à nouveau la prise de la tension artérielle. La pré-éclampsie une la maladie cardiovasculaire, c’est pourquoi un suivi cardiologique par un spécialiste ou un médecin généraliste doit être effectué, pour prévenir hors grossesse et à long terme la survenue d’autres accidents ultérieurs (infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs…), car la patiente y est dès lors prédisposée. Enfin, il ne faut pas négliger l’impact psychologique que peut avoir la pré-éclampsie.
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