L’insémination artificielle (IA), et plus particulièrement l’insémination intra-utérine (IIU), est une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) ancienne et relativement simple à mettre en œuvre. Elle se situe aux côtés de la fécondation in vitro (FIV) et de l’accueil ou transfert d’embryon. Cette technique vise à faciliter la rencontre entre les spermatozoïdes et l’ovocyte, optimisant ainsi les chances de fécondation. Elle est souvent proposée en première intention après un bilan de fertilité complet.
Qu'est-ce que l'Insémination Intra-Utérine (IIU) ?
L’insémination artificielle consiste à déposer directement dans l’utérus de la femme le sperme, qu’il provienne du conjoint ou d’un donneur, au moment de son ovulation. On parle d’insémination artificielle in vivo car la fécondation a lieu dans l’utérus. L’IIU reproduit donc les conditions d’un rapport sexuel naturel, mais sous contrôle médical, optimisant ainsi les chances de fécondation. En effet, elle est généralement précédée d’un traitement de stimulation de l’ovulation pour la femme.
Indications de l'Insémination Artificielle
Selon les résultats des différents examens du bilan de fertilité, l’insémination artificielle peut être proposée dans diverses situations :
- Infertilité féminine :
- Troubles de l’ovulation (dysovulations).
- Altération de la glaire cervicale.
- Endométriose légère à trompes saines.
- Infertilité masculine :
- Anomalies modérées du sperme (oligoasthénotératospermie légère). L’IAC est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles).
- Présence d’anticorps anti-spermatozoïdes dans le sperme, entraînant une baisse de leur mobilité.
- Nécessité de sélection des spermatozoïdes pour faciliter la rencontre avec l’ovule.
- Absence de partenaire masculin :
- Femme célibataire.
- Couple de femmes.
- Azoospermie (absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat et après biopsie du testicule), nécessitant l’utilisation de sperme de donneur. Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
- Autres indications :
- Infertilité inexpliquée, en particulier si le test post-coïtal est négatif.
- Infertilité nécessitant le recours à des paillettes de donneur.
- Difficultés psycho-sexuelles.
- Aide à la procréation dans le cas du contrôle du risque viral chez des couples séro-différents (VIH).
- Patientes ayant une trompe unique fonctionnelle.
- Lorsque la glaire cervicale serait hostile et ne jouerait pas efficacement son rôle de capacitation des spermatozoïdes, diminuant la possibilité du spermatozoïde de féconder l’ovule. Le diagnostic d’infertilité cervicale repose sur le test post-coïtal (TPC), ou test de Hühner, lorsque celui-ci est négatif à plusieurs reprises.
- L’obstruction partielle d’une trompe n’empêche pas la fécondation de l’ovule par le spermatozoïde, notamment dans l’autre trompe, mais les chances de grossesse sont cependant diminuées. Les IIU peuvent être proposées mais souvent après une cœlioscopie (=opération de la trompe) de 1ère intention ou un cathétérisme sélectif par un radiologue.
- Chez les patientes ayant une endométriose modérée, plus ou moins précédés par une cœlioscopie pour vérifier la perméabilité tubaire, quelque IIU peuvent être proposées.
- Les dysovulations (= absence d’ovulation), dont le Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK) est souvent responsable, ne constituent pas une indication d’IIU de 1ère intention lorsqu’elles sont seules responsables de l’infertilité. Pour les patientes atteintes du SOPK, les recommandations proposent une prise en charge en IIU seulement après échecs de stimulations simples accompagnées de mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, activité physique).
Il est essentiel que la femme dispose d’une réserve ovarienne suffisante de qualité et qu’au moins une trompe soit perméable. L’insémination artificielle (IA) est une technique d’Aide Médicale à la Procréation (AMP). Elle est réservée aux couples dont la femme a des trompes perméables, lorsque les traitements d’induction simple de l’ovulation sont restés inefficaces.
Protocole d'Insémination Intra-Utérine : Les Étapes Clés
En pratique, l’insémination artificielle suit un processus en plusieurs étapes visant à optimiser l’ovulation chez la femme et à faciliter le cheminement des spermatozoïdes de l’homme jusqu’à l’ovocyte. Le principe de l’insémination intra-utérine (IIU) est simple.
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Stimulation ovarienne : À partir du 2ème ou du 3ème jour du cycle, et plus fréquemment à partir du 3ème ou du 5ème jour de son cycle, la femme reçoit quotidiennement pendant 10-12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée de gonadotrophines (FSH, hormone) qui stimule l’ovaire afin de stimuler le développement d’1 à 3 follicules. Une femme ne produit généralement qu’un seul follicule au cours d’un cycle naturel, qui se développe pour devenir un ovocyte. La stimulation permet donc de multiplier les chances avec plusieurs follicules. L’objectif de la stimulation en vue d’une IIU est un recrutement mono ou bi-folliculaire (=1 ou 2 ovules). Un recrutement supérieur augmente le risque de grossesse multiple et n’apporte pas de bénéfice sur les taux de grossesses. Les gonadotrophines sont des hormones glycoprotéiques extraites de l’urine des femmes ménopausées ou fabriquées par recombinaison génétique. Elles stimulent la folliculogenèse par une action directe sur le récepteur ovarien de la FSH. Le principe général est de recruter plus qu’un follicule par une introduction de gonadotrophines en phase folliculaire moyenne. Le traitement pourrait également améliorer des troubles infracliniques de l’ovulation. Le risque de grossesses multiples peut être réduit par l’utilisation de doses faibles, un monitorage hormonal et échographique avec une politique stricte d’annulation lorsque plus de 2 follicules sont recrutes.
Surveillance folliculaire : À partir du 9ème ou du 10ème jour du cycle, les effets de la stimulation de l’ovulation sont suivis toutes les 24-48 h avec prises de sang (dosages hormonaux : Oestradiol, LH et progestérone) et échographie (compte des follicules, aspect de l’endomètre) pour surveiller la maturation des follicules. La surveillance de la croissance des follicules est assurée par un « monitorage » reposant sur des dosages hormonaux et des échographies ovariennes (il faut compter une moyenne de 2 à 3 contrôles par cycle).
Déclenchement de l'ovulation : L’ovulation sera déclenchée par une injection d’hormone hCG lorsque les follicules auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés. L’usage est d’inséminer entre 24 et 40 heures après le déclenchement. Technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace !
Préparation du sperme : Le jour de l’insémination, le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 h avant l’intervention et préparé pour l’insémination artificielle après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. La préparation des spermatozoïdes se fait par une série de lavages et de centrifugations. Cette procédure prend en moyenne 1h30 à 2h. S’il s’agit d’un don de sperme, les paillettes sont décongelées. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d’un rapport sexuel. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination. Le nombre total de spermatozoïdes après préparation est un élément pronostique établi avec un seuil optimal de 5 millions /ml. Les résultats baissent en fonction de la numération.
Insémination : L’insémination elle-même ne fait pas mal, elle est réalisée sans hospitalisation et ne nécessite pas d’anesthésie. Le médecin dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte. L’insémination intra-utérine n’est pas une opération douloureuse. Un cathéter, tube fin, rattaché à la seringue qui contient le sperme est introduit dans l’utérus par le vagin. Ce geste pratiqué par le gynécologue est indolore. Un repos après l’injection intra utérine des spermatozoïdes n’augmente pas les chances de succès.
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Suivi post-insémination : La femme peut alors rentrer chez elle et il ne reste plus qu’à attendre 14 jours avant de faire un test de grossesse. Si le premier test est positif, il faudra refaire un dosage 48h plus tard, puis 7 jours plus tard. Ces dosages répétés permettront d’assurer que la grossesse débute bien. Dès réception du troisième dosage, vous serez contactée par une sage-femme pour programmer un premier RDV d’échographie de datation, entre 7 et 8 semaines d’aménorrhées. Le suivi de grossesse sera un suivi classique, sans nécessité d’examen supplémentaire. Si le premier test est négatif, il faudra arrêter vos traitements. Vous pourrez enchainer pour la réalisation d’une deuxième tentative d’insémination, sauf avis contraire de votre médecin. Le transfert des embryons, ayant eu un bon potentiel de développement et qui ont été conservés après la FIV/ICSI, sera organisé suite à une consultation médicale, lors de laquelle un protocole de traitement vous sera remis. En cas de cycle naturel, vous n’avez pas de traitement à suivre. Dans tous les cas, vous devez prévenir le Bureau de programmation de la date des règles afin que l’on vous donne un rendez-vous à l’hôpital. Vous serez convoquée à un horaire décidé au préalable au laboratoire de biologie de Cochin - Port-Royal munie de votre carte d’identité ou d’un titre de séjour en cours de validité.
Facteurs de Succès et Pronostics
De très nombreux paramètres jouent un rôle sur les chances de réussite, notamment :
- L’âge de la patiente : les meilleures chances en IIU sont avant 30 ans et les chances de grossesses plus difficiles après 40 ans. Les meilleurs résultats sont chez des patientes jeunes.
- L’état de la réserve ovarienne : elle est évaluée par des dosages hormonaux (FSH, œstradiolémie, AMH) et une échographie du compte des follicules antraux. Chez la femme, il est nécessaire d’évaluer sa réserve ovarienne (AMH, FSH et œstradiol) en début de cycle et d’effectuer le compte des follicules antraux par échographie pelvienne. L’intérêt de l’échographie est aussi de diagnostiquer la présence d’éventuelles malformations utérines (myome, polype, synéchie, cloison..) ou des modifications évocatrices d’ endométriose.
- Les paramètres spermatiques : sont évalués par le spermogramme, son test de migration survie (TMS), plus ou moins la fragmentation de l’ADN spermatique. Chez l’homme, un bilan de sperme préalable est nécessaire (spermogramme et test de migration survie (TMS)).
- L’épaisseur endométriale : mesurée le jour du déclenchement semble être un paramètre important pour la survenue d’une grossesse en IIU.
- Le nombre de tentatives : Tout âge confondu, plus de 50% des patientes seront enceintes après trois tentatives. La 4ème tentative semble être un seuil dans les chances de réussite.
- Les étiologies de l’infertilité : Les meilleurs résultats sont obtenus dans les troubles de l’ovulation, dans l’infertilité inexpliquée, et dans l’infertilité masculine légère.
La technique d’IIU peut-être proposée aux patientes jeunes présentant une infertilité de courte durée, une bonne réserve ovarienne et dont le conjoint a de bons paramètres spermatiques. Il apparait souhaitable de proposer une FIV ou une coelio-chirurgie après trois tentatives d’IIU effectuées dans de bonnes conditions, s’il n’y a pas de grossesse.
Taux de Réussite
Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations réalisées en 2017. Ce type de PMA présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%. Le taux de grossesse gémellaire est de 10, 4% après IIU et 15, 8% après FIV. Les résultats des inséminations sont variables d’un endroit à l’autre en fonction des habitudes d’utilisation des gonadotrophines. Plusieurs études de cout-efficacité sont venues contredire cette approche d’autant plus que l’on ne retrouve plus les chiffres incrimines de grossesses multiples du fait probable d’un usage prudent des gonadotrophines et d’une politique d’annulation drastique des cycles.
Aspects Financiers et Prise en Charge
Les actes de PMA sont remboursés à 100% par la Sécurité Sociale dans le cadre du protocole de soins pour les femmes jusqu’à la veille du 45 ème anniversaire, avec un maximum de six cycles. Le coût moyen d’une FIV en France est de 3 500 euros et de l’IIU 500 euros.
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Impact Psychologique et Qualité de Vie
Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. Quelle que soit votre situation (couple hétérosexuel, couple de femmes ou femme célibataire), vous pouvez ressentir du stress ou de l’angoisse au cours du processus d’AMP. N’hésitez pas à faire des pauses, essayez de ne pas tout sacrifier pour le suivi de votre AMP dans votre vie de tous les jours. Vous pouvez avoir une vie sexuelle épanouie.
Votre activité professionnelle peut continuer : un arrêt de travail n’est pas systématiquement proposé. Toutefois, vous bénéficiez d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires à l’AMP. Si votre employeur le demande, vous devrez présenter un justificatif médical de votre absence qui ne laissera pas deviner le motif de la consultation. Ces absences sont considérées comme du temps de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés et pour l’ancienneté.
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