L'infertilité touche un couple sur cinq, et la stimulation ovarienne, souvent associée à l'insémination artificielle, représente une solution pour de nombreux couples confrontés à des difficultés de conception. Cet article explore en détail les protocoles d'injection de FSH (hormone folliculo-stimulante) utilisés dans le cadre de l'insémination artificielle, en abordant les aspects pratiques, les risques potentiels et les alternatives disponibles.
Introduction à la Stimulation Ovarienne et à l'Insémination Artificielle
La stimulation ovarienne est une technique qui vise à stimuler les ovaires afin d’obtenir la maturation d’un ou deux follicules, sorte de petits sacs qui contiennent un liquide folliculaire où se trouve l’ovocyte. Elle est souvent proposée aux femmes présentant une infertilité idiopathique ou des troubles de l'ovulation. L'insémination artificielle, quant à elle, consiste à faciliter la rencontre entre les spermatozoïdes et l'ovocyte en plaçant le sperme directement dans l'utérus. Ces deux techniques sont souvent combinées pour augmenter les chances de conception.
Indications de la Stimulation Ovarienne et de l'Insémination
La stimulation ovarienne est envisagée dans plusieurs situations :
- Infertilité idiopathique: Lorsque la cause de l'infertilité n'est pas clairement identifiée.
- Troubles de l'ovulation: Liés à un surpoids, une obésité ou au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
- Anomalies modérées du sperme: L'insémination artificielle peut compenser une qualité spermatique légèrement inférieure à la normale.
- Échec de la stimulation ovarienne simple: Si la stimulation seule ne suffit pas à obtenir une grossesse.
Il est important de noter que la stimulation ovarienne simple n'est pas adaptée aux femmes ayant des trompes bouchées, aux femmes de plus de 35 ans ou en cas d'insuffisance ovarienne précoce.
Protocoles de Stimulation Ovarienne avec Injection de FSH
Les protocoles de stimulation ovarienne varient en fonction des besoins spécifiques de chaque patiente et du contexte clinique. Ils sont donc spécifiques à chaque patiente et à chaque couple selon la technique envisagée, stimulation simple, stimulation en vue d’une insémination artificielle, stimulation pour fécondation in vitro. Cependant, certains éléments sont communs à la plupart des protocoles :
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Bilan de Fertilité: Avant de commencer la stimulation, un bilan de fertilité est indispensable pour identifier la cause de l'infertilité et vérifier la perméabilité des trompes, la réserve ovarienne et la qualité du sperme. Ce bilan de fertilité se fait au bout de 12 mois ou avant dans certains cas : si la femme a plus de 35 ans, en cas de troubles du cycle ou en cas de facteurs de risque d’infertilité (endométriose, antécédent de grossesse extra-utérine…). Le médecin vérifie la perméabilité des trompes grâce à une hystérosalpingographie (radio des trompes), la réserve ovarienne à l’aide d’une prise de sang et d’une échographie pelvienne.
Induction de la Croissance Folliculaire: Le traitement consiste à administrer quotidiennement en sous-cutanée (c’est-à-dire sous la peau), au niveau de la cuisse ou du ventre le plus souvent, des hormones pour stimuler la croissance des follicules ovariens (FSH seule ou association FSH+LH ). La stimulation a pour but de provoquer la croissance et la maturation de plusieurs follicules au sein de chaque ovaire.
Suivi Échographique et Hormonal: Des échographies pelviennes par voie vaginale couplées à des dosages hormonaux sont nécessaire en cours de traitement afin d’évaluer son efficacité. L’objectif est de contrôler la taille des follicules vérifier la présence d’un ou deux follicules matures. La surveillance permet également de suivre le processus d’ovulation. Pour ces deux traitements, l’ovulation est contrôlée par des monitorages réguliers : 2 à 3 échographies et des dosages hormonaux.
Déclenchement de l'Ovulation: Une injection d’une hormone appelée hCG vous sera prescrite en fin de traitement une fois qu’un beau follicule ovarien sera considéré comme prêt à l’ovulation. A l’issue du traitement le déclenchement de l’ovulation est réalisée à l’aide d’une injection par voie sous-cutanée à une heure bien précise et celle ci se produit 36 heures après. Après la stimulation, une injection sous-cutanée d’hormones pour déclencher l’ovulation (Ovitrelle ®) est réalisée, afin de libérer l’ovocyte mature.
Insémination: La différence avec le protocole précédent : 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, le conjoint se rend au laboratoire pour un recueil de sperme. Le sperme est préparé et replacé directement dans l’utérus. “La fécondation se fait naturellement, on facilite la rencontre entre spermatozoïdes et ovocyte,” explique le Dr Marc Even.
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Médicaments Utilisés
Différents produits sont disponibles sur le marché. Nous vous présentons ici une liste non exhaustive des produits que vous pourriez rencontrer. De nombreuses vidéos d'utilisation sont disponibles sur le net. Nous vous recommandons de suivre les instructions des laboratoires fabricants.
- FSH (Hormone Folliculo-Stimulante): Stimule directement la croissance des follicules ovariens.
- Exemples de présentation:
- Stylo pré-rempli - à 300 UI + 8 aiguilles - à 450 UI + 12 aiguilles - à 900 UI + 20 aiguilles
- 1 injection sous-cutanée /j de 75 à 450 UI
- Flacon poudre à 75 UI + seringue pré-remplie de solvant
- Flacon multidose à 450 et 1050 UI + seringue pré-remplie de solvant + aiguille pour reconstitution + respect 6 ou 15 seringues avec aiguilles pour injection !
- Cartouches de 300, 450 ou 900 UI/ml
- 1 injection sous-cutanée /j !
- 1 injection sous-cutanée /j d’1 flacon
- Puis ajustement individuel du taux de FSH à l’aide d’une solution de GONAL F
- Boîte de 1 ou 10 flacons poudre à 150/75 UI (FSH/LH) !
- 1 injection sous-cutanée ou intra-musculaire /j de 75 à 300 UI
- Boîte de 5 flacons poudre à 75 UI + ampoules de solvant !
- Exemples de présentation:
- hCG (Hormone Chorionique Gonadotrope): Déclenche l'ovulation.
- Exemples de présentation:
- 1 injection sous-cutanée unique
- Boîte de 1 seringue pré-remplie à 250µg avec aiguille
- Conservation à l’abri de la lumière au réfrigérateur ou à température ambiante < 30 jours ( !
- Exemples de présentation:
Le Citrate de Clomifène
Le citrate de clomifène est un inducteur de l’ovulation. Il est utilisé quasi-exclusivement chez les femmes qui présentent un trouble de l’ovulation isolé lié à un syndrome des ovaires polymicrokystiques. Il n’est pas utilisé lorsqu’une technique d’AMP (insémination, fécondation in vitro) est envisagée. Cette méthode est simple. Une échographie pelvienne par voie vaginale seule est nécessaire vers le 12ème jour du cycle. Parfois cet examen peut être répété dans le cycle.
Pompe à GnRH
Il s’agit d’un dispositif qui est inséré en sous-cutané et qui reste en place pendant plusieurs jours. Ce dispositif est un réservoir qui contient une hormone de synthèse appelée GnRH. La pompe a GnRH est réservée à des cas rares de troubles de l’ovulation qui sont secondaires à une anomalie de l’hypothalamus (commande de la fonction ovarienne située dans le cerveau). Des échographies pelviennes par voie vaginale couplées à des dosages hormonaux sont nécessaire en cours de traitement afin d’évaluer son efficacité.
Risques et Complications Potentielles
Bien que généralement bien tolérée, la stimulation ovarienne peut entraîner certaines complications :
- Grossesse multiple: C’est pourquoi la stimulation ovarienne est très surveillée par de nombreuses échographies. Au-delà de 2 follicules dans le cadre d’une stimulation ovarienne simple ou d’une insémination artificielle, l’ovulation n’est pas déclenchée.
- Hyperstimulation ovarienne: Dans le cas d’une FIV, il peut y avoir un risque d’hyperstimulation ovarienne. Cela résulte d’une réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation. « Aujourd’hui, les protocoles sont choisis pour diminuer ces risques “, précise le spécialiste.
- Autres Risques: Il faut changer tous les 3-4 jours !
Alternatives à la Stimulation Ovarienne Simple et à l'Insémination
En cas d'échec de la stimulation ovarienne simple, d'anomalies tubaires ou de problèmes de sperme plus importants, la fécondation in vitro (FIV) peut être envisagée.
Lire aussi: FIV ICSI : Procédure détaillée
Fécondation In Vitro (FIV)
Elle est utilisée en cas d’échec des traitements précédents. Elle peut aussi être réalisée en première intention en cas d’infertilité d’origine tubaire (trompes bouchées…). Cette cause d’infertilité est souvent due à une infection génitale (chlamydia, infection sexuellement transmissible fréquente souvent « silencieuse ).
La stimulation ovarienne est réalisée avec des doses d’hormones beaucoup plus élevées que dans les deux protocoles précédents (entre 3 et 8 fois plus). “Dans la stimulation simple ou l’insémination, on cherche à avoir un ou deux follicules matures. La stimulation se déroule également sur 10 à 15 jours avec des injections de gonadotrophines FSH ou FSH-LH en sous-cutanées. La surveillance est réalisée par des dosages hormonaux et des échographies plus fréquentes (entre 3 et 5 au lieu de 2 à 3 pour la stimulation simple).
36 heures après le déclenchement de l’ovulation, la ponction d’ovocytes est réalisée sous anesthésie générale (15-20 min). Le jour de la ponction, le conjoint effectue un recueil de sperme. Il existe deux techniques. Dans une FIV classique, les spermatozoïdes sont mis en contact directement avec les ovocytes au laboratoire (dans des milieux de culture). Pour la FIV-ICSI, le spermatozoïde est injecté directement dans l’ovule. Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours, puis l’embryon est réintroduit dans l’utérus.
Blocage de l’ovulation par analogues de la LHRH
Il dure environ 14 jours : Blocage de l’ovulation par analogues de la LHRH pendant 12 jours sous forme d’injections journalières dès le premier jours des règles puis ajout au 3ème jour d’analogues, de la stimulation par FSH ou HMG.
Stimulation par FSH ou HMG et ajout d’un antagoniste pour blocage de l’ovulation
Il dure environ 14 jours : Stimulation par FSH ou HMG et ajout d’un antagoniste pour blocage de l’ovulation à jour variable (cetrorelix ou ganerelix).
Ponction Ovarienne
Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique sous anesthésie générale ou locale. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation.
Recueil et Préparation du Sperme
Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés.
FIV Classique
Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Ces techniques sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme.
ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes)
Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
Évaluation de la Fécondation et Culture Embryonnaire
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut vous être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction.
Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert.
Congélation des Embryons Surnuméraires
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables.
Contre-indications à la FIV
Il existe des contre-indications à la FIV. Les femmes atteintes d’un cancer du sein ne peuvent en bénéficier. Pour les femmes âgées de plus de 38 ans, une échographie mammaire est demandée avant de démarrer le protocole pour vérifier l’absence de lésion.
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