L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour toutes les femmes. Dans ce parcours, l'infirmière joue un rôle essentiel, allant de l'information à l'accompagnement, tout en respectant le cadre légal et éthique. Cet article a pour but d'explorer en détail le rôle et les responsabilités de l'infirmière dans le contexte de l'IVG, en mettant en lumière les aspects légaux, les devoirs d'information, la clause de conscience et les spécificités de la pratique en établissement de santé et en médecine de ville.
Le droit à l'IVG et le devoir d'information
La loi française est claire : "Toute personne doit être informée sur les méthodes abortives et a le droit d'en choisir une librement." Cette information incombe à tout professionnel de santé, y compris les infirmières, dans le cadre de leurs compétences et dans le respect des règles professionnelles qui leur sont applicables.
L'infirmière a donc un devoir d'information sur l'IVG. Cela signifie qu'elle doit informer la femme sur les délais de recours à l'IVG, les techniques existantes et mobilisables en fonction de l'âge de la grossesse, et les différentes étapes de l'IVG. L'objectif est de permettre à la femme de faire un choix libre et éclairé.
La clause de conscience et le devoir d'orientation
La loi reconnaît aux professionnels de santé, y compris aux infirmières, le droit de refuser de pratiquer ou de concourir à une IVG si cela va à l'encontre de leurs convictions personnelles ou professionnelles. C'est ce que l'on appelle la clause de conscience.
Cependant, ce droit est assorti d'un devoir d'orientation. L'infirmière qui refuse de participer à une IVG doit informer la patiente de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens ou de sages-femmes susceptibles de réaliser cette intervention. Cette orientation est essentielle pour permettre aux femmes d'entrer au plus vite dans le parcours d'IVG, compte tenu des délais contraints.
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Les enjeux européens autour de l'objection de conscience
En 2010, suite à une alerte de différentes associations sur les difficultés d’accès à la réalisation d’une interruption volontaire de grossesse dans plusieurs pays européens, l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe a été amenée à se prononcer sur la clause de conscience pour les professionnels de santé. Un premier projet de résolution, intitulé "Accès des femmes à des soins médicaux légaux : problème du recours non réglementé à l’objection de conscience" a été soumis à son examen. Cette résolution remettait en cause les fondements mêmes de la clause de conscience des professionnels de santé.
Le rôle de l'infirmière en établissement de santé
En établissement de santé, l'infirmière joue un rôle central dans la prise en charge de la femme qui souhaite réaliser une IVG. Elle participe à l'accueil, à l'information, à la préparation à l'intervention et au suivi post-IVG.
Les limites de la clause de conscience dans les services publics hospitaliers
La faculté offerte au médecin de refuser de réaliser une IVG (articles L2212-8 et R4127-18 CSP) ne doit pas constituer un obstacle à la réalisation de l’IVG dans le service. La loi n°2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l’IVG et à la contraception a supprimé une disposition de l’ancien article L2212-8 CSP qui reconnaissait aux chefs de services des établissements de santé publics la possibilité de s’opposer à ce que des IVG soient réalisées dans leur service. Ainsi, le chef de service a le droit de refuser de réaliser personnellement une IVG mais il ne peut imposer ses propres convictions personnelles et professionnelles à l’ensemble de son service.
Le cas particulier des établissements de santé privés
À noter, par ailleurs, qu’un établissement de santé privé a la possibilité de refuser que des IVG soient réalisées dans ses locaux. Ce principe est posé par l’article L2212-8 CSP, alinéa 3. Cependant, il existe des exceptions à ce principe.
Le rôle de l'infirmière en médecine de ville
Depuis 2004, la loi autorise les médecins à réaliser des IVG médicamenteuses en médecine de ville, dans le cadre d'une convention conclue avec un établissement de santé. Dans ce contexte, l'infirmière peut également être amenée à jouer un rôle, notamment en assistant le médecin lors des consultations et en assurant le suivi de la patiente.
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La pratique des IVG hors établissement de santé
L'article 3 de la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception (art. L. 2212-2 du code de la santé publique) autorise les praticiens à réaliser des IVG en médecine de ville dans le cadre d'une convention conclue avec un établissement de santé. Les conditions d'application de cette disposition législative sont fixées par le décret n° 2002-796 du 3 mai 2002 (art. R. 2212-9 à R. 2212-19 du code de la santé publique) modifié par le décret n° 2004-636 du 1er juillet 2004. Seules des IVG par voie médicamenteuse peuvent être pratiquées dans le cadre de ce dispositif (jusqu'à cinq semaines de grossesse, soit sept semaines d'aménorrhée). Sont donc exclues les IVG réalisées par mode chirurgical, qui nécessitent un plateau technique chirurgical ou obstétrical (R. 2212-5 du code de la santé publique - CSP).
Les règles et les démarches relatives à l'IVG
L'ensemble des règles et des démarches relatives à l'IVG (art. L. 2212-1 à L. 2212-10 du CSP) s'appliquent à ce nouveau dispositif : consultations médicales préalables et psychosociales, information des femmes, dispositions spécifiques concernant les mineures, possibilité pour le médecin de recourir à la clause de conscience, déclaration de l'IVG établie par le médecin pratiquant l'acte. Les consultations médicales à réaliser pour une IVG médicamenteuse sont au nombre de cinq et sont les suivantes : deux consultations préalables à la réalisation de l'IVG (art. L. 2212-3 et L. une consultation de contrôle.
Une pratique des IVG encadrée
Les médecins réalisant des IVG médicamenteuses dans le cadre de ce dispositif doivent passer une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG (1). Par ailleurs, le décret n° 2002-796 du 3 mai 2002, modifié par le décret n° 2004-636 du 1er juillet 2004 prévoit des dispositions essentielles à la sécurité de la prise en charge de ces interruptions de grossesse.
L'approvisionnement en médicaments
Les médicaments nécessaires à la réalisation de l'IVG (spécialités Mifégyne et Gymiso) sont désormais vendus en pharmacie d'officine. Afin de garantir la sécurité d'utilisation des médicaments nécessaires à la réalisation des IVG, ces médicaments sont vendus exclusivement aux médecins ayant passé convention avec un établissement de santé. Ils ne peuvent donc être vendus, ni à des médecins n'ayant pas conclu de convention, ni à des particuliers. Pour se procurer ces médicaments, le médecin passe une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d'officine de son choix. le nom de l'établissement de santé avec lequel le praticien a conclu une convention ainsi que la date de cette convention.
La prise des médicaments
Afin de garantir la bonne administration dans les délais requis des deux médicaments et de permettre au médecin d'assurer un suivi régulier de la patiente, la prise des médicaments (spécialités Mifégyne et Gymiso par la femme est effectuée en présence du médecin lors des consultations (article R. 2212-17 du CSP). En aucun cas les médicaments ne sont remis à la patiente pour une prise ultérieure en dehors du cabinet du médecin. Notamment, la pratique consistant à remettre à la patiente les comprimés de misoprostol (Gymiso(R)), pour qu'elle prenne ces comprimés à son domicile, est exclue.
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Le suivi de l'IVG
Le médecin donne à la femme toutes informations sur les mesures à prendre en cas de survenue d'effets secondaires. Il s'assure que la femme dispose d'un traitement analgésique et qu'elle peut se rendre dans l'établissement de santé signataire de la convention dans un délai raisonnable (de l'ordre d'une heure). le médecin remet à la femme une fiche de liaison contenant les éléments utiles du dossier médical. Ce document est remis par la femme au médecin de l'établissement de santé lors d'une éventuelle admission. Une copie de la fiche est par ailleurs systématiquement transmise à l'établissement de santé par le médecin, après administration des médicaments à la patiente. le médecin qui a pratiqué l'acte conserve dans le dossier médical, les attestations de consultations préalables, ainsi que le consentement écrit de la femme à l'IVG.
L'accueil éventuel des femmes ayant eu recours à une IVG médicamenteuse en ville
L'établissement de santé doit être en mesure d'accueillir la femme à tout moment et d'assurer la prise en charge liée aux complications et échecs éventuels de l'interruption de grossesse par voie médicamenteuse. Dès lors l'établissement doit mettre en place une organisation qui permette que la femme qui se présenterait soit effectivement accueillie et qu'une prise en charge lui soit proposée.
La convention entre le médecin et l'établissement
L'établissement établit une convention selon le modèle de la convention type qui figure en annexe du décret n° 2002-796 du 3 mai 2002 et qui a donc valeur réglementaire. En conséquence, elle ne peut pas être modifiée. L'établissement transmet le document pour signature au médecin concerné, puis en fait parvenir une copie à l'agence régionale de l'hospitalisation, ainsi qu'à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales dont il relève. Pour sa part, le médecin transmet copie de la convention au conseil départemental de l'ordre des médecins, au conseil régional de l'ordre des pharmaciens, à la caisse primaire d'assurance maladie dont il relève.
Le forfait IVG en ville
Le prix limite du forfait attribué à tout médecin effectuant une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse hors établissement de santé et justifiant de la qualification ou de l'expérience professionnelle prévue par le décret du 3 mai 2002 est fixé à 191,74 euros par l'arrêté du 23 juillet 2004, pris sur la base de l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale. Ce forfait inclut le prix TTC des médicaments utilisés (prix TTC de la boîte de trois comprimés de Mifégyne et prix TTC de la boîte de deux comprimés de Gymiso). Outre l'achat des médicaments, le forfait couvre la consultation au cours de laquelle le médecin reçoit le consentement de la patiente, les consultations d'administration de la Mifégyne et du Gymiso et la consultation de contrôle. Le prix limite du forfait est exclusif de tout dépassement d'honoraires. Son remboursement par l'assurance maladie est effectué à hauteur de 70 %. Les analyses de biologie médicale et les échographies éventuellement nécessaires ne sont pas incluses dans le forfait, ainsi que la première consultation préalable mentionnée à l'article L. 2212-3 du CSP.
La facturation du forfait par le médecin
Elle intervient dans le cadre de la consultation comportant la prise de Mifégyne et correspondant à la première étape de la réalisation effective de l'IVG pour laquelle la patiente a donné son consentement. Les modalités de facturation spécifiques à la médecine de ville ne permettent pas de garantir l'anonymat des femmes dans les procédures de prise en charge, principalement en raison de l'absence de dispense d'avance des frais. Toutefois, la feuille de soins de la patiente, ainsi que le décompte de remboursement transmis à l'assurée par la caisse de sécurité sociale, seront aménagés de façon à préserver la confidentialité de l'IVG vis-à-vis de l'entourage de la femme. A cet effet, le médecin portera sur la feuille de soins la mention « FHV / FMV » (dans la colonne relative aux actes) accompagnée du montant du forfait (colonne réservée au montant des actes). Il incombe dès lors au médecin d'informer la patiente de ces modalités dès la première consultation préalable (mentionnée à l'article L. 2212-3 du CSP). Ces modalités seront rappelées au cours de la deuxième consultation médicale préalable (prévue à l'article L. 2212-5 du CSP) dans le cadre des explications relatives à la procédure IVG en ville. Pour les femmes qui tiendraient absolument à préserver l'anonymat, le médecin aura la possibilité de l'orienter vers un établissement de santé, qui seul peut assurer une stricte confidentialité de l'IVG. A cet effet, il est souhaitable que le médecin signale cette situation à l'établissement de santé afin que ce dernier s'organise pour prendre en charge la femme concernée dans les meilleurs délais et, dans la mesure du possible, dans des délais compatibles avec la pratique des IVG par voie médicamenteuse.
L'amélioration des conditions de réalisation des IVG
La circulaire DGS/DHOS/DSS/DREES n° 2004-569 du 26 novembre 2004 relative à l'amélioration des conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse vise à améliorer l'accès et la prise en charge des femmes souhaitant recourir à une IVG. Elle met notamment l'accent sur la pratique des IVG en ville et en établissement de santé, ainsi que sur la nécessité de réduire les délais d'accès à l'IVG.
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