L'anesthésie inhalatoire occupe une place prépondérante en pédiatrie. Elle exige une compréhension approfondie des particularités physiologiques de l'enfant et une sélection rigoureuse des agents anesthésiques. Le sévoflurane, en particulier, est couramment utilisé en raison de son induction rapide et de sa faible propension à irriter les voies respiratoires. Une gestion méticuleuse des complications potentielles et des ajustements dynamiques pendant la phase de maintien de l'anesthésie sont indispensables pour garantir la sécurité des jeunes patients.
Introduction
En anesthésie pédiatrique, l'induction par inhalation représente une étape cruciale, souvent marquée par l'anxiété liée à l'application du masque facial. La possibilité de réaliser cette induction en position assise a été envisagée comme un moyen potentiel de réduire cette anxiété.
Étude Comparative de l'Anxiété: Position Assise Versus Couchée
Une étude prospective et randomisée a été menée afin de comparer l'anxiété ressentie lors de l'application du masque chez des enfants âgés de 2 à 12 ans, bénéficiant d'une anesthésie par inhalation, en position assise par rapport à la position couchée.
Méthodologie
Après avoir obtenu l'accord du Comité de Protection des Personnes (CPP) et le consentement éclairé des parents, 210 enfants classés ASA 1 à 3, devant subir une intervention chirurgicale programmée avec induction anesthésique par inhalation, ont été inclus dans l'étude. La prémédication per os était laissée à la discrétion du médecin anesthésiste, avec des options telles que le midazolam (0,3 mg/kg) ou l'hydroxyzine (1 mg/kg).
En salle d'opération, après randomisation, les enfants étaient positionnés soit en position assise, soit en position couchée. Suite à la mise en place du monitorage standard, l'induction anesthésique était initiée par l'application du masque facial, administrant un mélange d'O2/N2O à 50 % additionné de sévoflurane à 6 % (avec une FE ≤ 5 %). Le protocole se terminait à la perte du réflexe ciliaire.
Lire aussi: Les avantages de la recharge sans fil
L'anxiété de l'enfant était évaluée à l'aide du score mYPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Scale) juste avant l'application du masque (mYPAS 1) et 30 secondes après (mYPAS 2). Les autres paramètres étudiés comprenaient les données démographiques, le type de chirurgie, l'identité des intervenants, les antécédents d'anesthésie par inhalation, la présence d'un objet transitionnel ("doudou"), l'administration d'une prémédication et le temps d'induction. Les résultats sont exprimés en médiane [interquartile]. Les tests de Mann-Whitney, Wilcoxon et Kruskal-Wallis ont été utilisés, avec un seuil de significativité de p<0,05.
Résultats
Un total de 99 enfants dans le groupe "assis" et 103 dans le groupe "couché" ont été inclus dans l'analyse. Les deux groupes étaient comparables en termes de données démographiques et cliniques, à l'exception du score mYPAS (Tableau 1, Fig. 1). Le score mYPAS 1 était similaire dans les deux groupes, avec des valeurs respectives de 40 [28-51] et 40 28-53. Une augmentation significative (p=0,005) du score a été observée dans les deux groupes après l'application du masque, atteignant des valeurs comparables de 48 [38-60] dans le groupe "assis" et 48 [35-63] dans le groupe "couché" (p=0,95) (Fig. 1). Il est à noter que les enfants en possession d'un "doudou" présentaient un score mYPAS 2 plus élevé (p = 0,003).
Discussion
Les résultats de cette étude suggèrent que l'induction en position assise ne peut être recommandée systématiquement pour tous les enfants âgés de 2 à 12 ans dans le but de réduire l'anxiété liée à l'application du masque.
Gestion de l'Anxiété Pré-opératoire en Pédiatrie: Alternatives et Compléments
La gestion de l'anxiété pré-opératoire en pédiatrie est un défi constant. Outre les approches pharmacologiques telles que le midazolam, des alternatives non pharmacologiques sont explorées. Une étude randomisée a comparé l'utilisation d'une tablette électronique au midazolam pour réduire l'anxiété pré-opératoire chez l'enfant.
Évaluation des Troubles Psycho-comportementaux Péri-opératoires
L'impact d'ateliers de préparation à l'anesthésie sur les troubles psycho-comportementaux péri-opératoires chez l'enfant a également été évalué.
Lire aussi: Chargeurs Sans Fil et Enceintes Bluetooth
Sévoflurane et Délirium d’Éveil Post-Anesthésique
Le délirium d’éveil post-anesthésique (DEPA) est une complication fréquente en pédiatrie. Outre l’âge, l’utilisation du sévoflurane est un facteur de risque majeur. Le DEPA est non seulement pénible pour les parents et les soignants, mais nécessite également une surveillance accrue pour prévenir les blessures et les retraits accidentels de dispositifs médicaux.
Monitorage EEG Peropératoire
Le monitorage de l’EEG peropératoire pourrait permettre de titrer la dose de sévoflurane et, par conséquent, de diminuer l’incidence du délirium d’éveil pédiatrique. Une étude a évalué l'impact du monitorage EEG peropératoire sur l'incidence du délirium d'éveil. Les résultats ont montré qu'une gestion de l’anesthésie au sévoflurane guidée par l’EEG permettait de réduire significativement l’utilisation et l’exposition au sévoflurane chez des enfants âgés de 1 à 6 ans. Cependant, le délirium d’éveil était plus fortement associé au pattern EEG précédant le réveil qu’aux doses cumulées de sévoflurane peropératoire. Un réveil via un état dominé par les ondes delta est une trajectoire fréquemment observée chez les enfants, possiblement lié à une faiblesse de la connectivité frontale encore en développement. L'utilisation systématique de l'EEG peropératoire dans la pratique quotidienne n'est pas justifiée par cette seule étude.
Gestion des Voies Aériennes en Anesthésie Pédiatrique: Recommandations Formalisées d'Experts
Les événements critiques périopératoires d’origine respiratoire représentent plus de 50% des incidents en anesthésie pédiatrique. Des Recommandations Formalisées d’Experts (RFE) ont été élaborées pour améliorer les pratiques cliniques et intégrer les évolutions techniques dans la gestion des voies aériennes supérieures de l’enfant. Ces recommandations valident également les connaissances reconnues dans la littérature et par les sociétés savantes internationales.
Principales Recommandations
- Dispositifs Supraglottiques (DSG): L’utilisation préférentielle des DSG est recommandée lors des interventions superficielles de courte durée, avec monitorage de la pression du coussinet si possible.
- Sonde d'Intubation: L’utilisation de sonde à ballonnet est préférable lors de l’intubation trachéale avec monitorage de la pression du ballonnet.
- Amygdalectomie: L’intubation doit être systématique pour une chirurgie d’amygdalectomie chez l’enfant.
- Vidéolaryngoscopie: La place des vidéolaryngoscopes est précisée lors de l’intubation difficile.
- Curarisation: L’utilisation des curares est redéfinie, que ce soit durant l’induction à séquence rapide ou lors d’une anesthésie classique avec intubation orotrachéale.
Contexte et Justification des Recommandations
La variabilité de l’expérience en anesthésie pédiatrique parmi les médecins anesthésistes-réanimateurs souligne l’importance de ces recommandations. Les données de l’étude APRICOT ont confirmé la prévalence des événements critiques respiratoires en pédiatrie. Ces RFE visent à harmoniser les pratiques et à améliorer la sécurité des patients.
Méthodologie d'Élaboration des Recommandations
Les recommandations ont été élaborées en suivant la méthode GRADE®, qui permet de déterminer la qualité des preuves et de donner une estimation de la confiance que l’on peut avoir de l’analyse quantitative. La particularité de l’anesthésie pédiatrique, avec sa grande variation de poids et d’âge, a été prise en compte dans la formulation des recommandations.
Lire aussi: Comment désactiver la sécurité enfant Sauter ?
Recommandations Spécifiques et Argumentaires
R1 - Dispositif Supraglottique Versus Sonde d'Intubation
Il est recommandé d’utiliser un dispositif supraglottique plutôt qu’une sonde d’intubation en cas de chirurgie superficielle programmée de courte durée afin de diminuer l’incidence des laryngospasmes et des hypoxémies lors du retrait du dispositif.
- Argumentaire: Plusieurs méta-analyses et études randomisées ont comparé l’utilisation de DSG et de sondes d’intubation. Les résultats suggèrent que les DSG peuvent réduire l’incidence des complications respiratoires postopératoires, notamment les laryngospasmes et la toux. Une étude a montré une diminution significative du nombre d’effets indésirables respiratoires périopératoires dans le groupe "masque laryngé" chez les nourrissons.
R2 - Ablation du Dispositif Supraglottique
La période d’ablation du dispositif supraglottique est une période à risque de complications respiratoires. Une méta-analyse n’a pas retrouvé de différence significative entre l’ablation sous anesthésie générale profonde et l’ablation à l’état réveillé en ce qui concerne le risque de laryngospasme ou de désaturation. Cependant, le risque d’obstruction des voies aériennes est supérieur lorsque le masque laryngé est enlevé sous AG. Il est également préférable de retirer le masque laryngé en décubitus latéral plutôt qu'en décubitus dorsal pour minimiser le risque de désaturation et d'obstruction des voies aériennes.
R3 - Amygdalectomie et Intubation
Lors d’une intervention pour amygdalectomie, il est recommandé de protéger les voies aériennes supérieures à l’aide d’une sonde d’intubation à ballonnet. L’analyse de la littérature n’identifie pas de publications récentes justifiant une modification de cette recommandation.
R4 - Intubation Difficile et Ventilation Impossible
En cas d’intubation et de ventilation difficiles non prévues, il est recommandé d’utiliser un dispositif supraglottique pour tenter d’assurer l’oxygénation de l’enfant. Les dispositifs supraglottiques font désormais partie des recommandations en cas d’intubation difficile ou de ventilation difficile au masque facial par les différentes sociétés savantes internationales.
R5 - Monitorage de la Pression du Coussinet
Il est recommandé d’utiliser un manomètre pour monitorer la pression dans le coussinet d’un dispositif supraglottique gonflable et de limiter celle-ci à 40 cmH2O. Une pression dans le coussinet < 40 cmH2O apparaît comme étant celle où les pressions de fuite sont les moins importantes, les volumes de fuite les moins importants et où les dommages potentiels aux tissus sont minimisés.
Autres Aspects de l'Anesthésie Pédiatrique
Choix du Matériel et Difficultés d'Abord Veineux
Le matériel utilisé pour l'anesthésie pédiatrique, comme les cathéters, doit être adapté à la taille et à l'âge de l'enfant. Les cathéters de 24 G (jaune) sont généralement utilisés pour les enfants de moins de 12 mois, les 22G (bleu) avant 2 ans, et les 20 G ensuite. La difficulté d'accès veineux augmente lorsque l'enfant a peur de l'aiguille ou a eu de mauvaises expériences, car l'anxiété active le système nerveux sympathique, provoquant une vasoconstriction périphérique.
Alternatives à la Voie Veineuse Périphérique
En cas d'échec de la voie veineuse périphérique (VVP), la voie intra-osseuse peut être une alternative, notamment au niveau fémoral inférieur ou de l'humérus proximal.
Agents Anesthésiques: Particularités Pédiatriques
La sensibilité du nouveau-né au thiopental est plus importante en raison d'une captation cérébrale plus rapide, d'une hypoalbuminémie et d'une augmentation de la fraction libre. L'utilisation du propofol peut être associée à une douleur à l'injection, qui peut être atténuée par l'adjonction de xylocaïne.
Curarisation en Urgence
L’atracrium (TRACRIUM®), une benzylisoquinoline dégradée par la réaction d’hoffman et des estérases non spécifiques, est privilégié en raison de l’absence d’accumulation. Les autres curares non dépolarisants par voie IM sont formellement contre-indiqués en situation d’urgence en raison de leur délai d'action. L'intubation sans curare est possible en cas d'hypoxie et d'hypercapnie.
tags: #induction #sevoflurane #pédiatrie #protocole