Hystérectomie Voie Basse vs Voie Haute : Découvrez Les Avantages et Inconvénients Incontournables

Introduction

L'hystérectomie, qui consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus, est une intervention courante pratiquée pour traiter diverses pathologies gynécologiques. Cette opération peut avoir un impact significatif sur la santé et la qualité de vie des patientes. Il est essentiel de comprendre les différents types d'hystérectomies et les approches chirurgicales disponibles afin de prendre une décision éclairée.

Troubles de la statique pelvienne et prolapsus utérin

Les troubles de la statique pelvienne sont définis par la perte des rapports anatomiques normaux entre les organes pelviens (vessie, utérus, rectum) et les parois du petit bassin. Le prolapsus utérin, quant à lui, se produit lorsque l'utérus quitte sa position normale en raison d'un affaiblissement des muscles et des tissus pelviens. L'utérus peut descendre partiellement dans le vagin (prolapsus incomplet) ou s'affaisser complètement hors du vagin (prolapsus complet). Le prolapsus pelvien s'accompagne généralement d'un prolapsus de la cavité vaginale à des degrés différents.

Pour le prolapsus gynécologique ou urinaire, on peut réaliser 2 interventions : la « promontofixation » du col de l'utérus, ou du vagin. On fixe alors le fond vaginal au sacrum à l'aide de bandelettes (petits morceaux de tissu synthétique). Le but de cette phase est de surveiller l'absence de complication pour un retour à un état normal. Lorsque l'intervention est terminée, vous êtes transféré en salle de réveil pour un minimum de 2 heures. Pendant votre convalescence, vous pourrez avoir une alimentation normale. Il n'y a pas lieu de donner de régime particulier. Des médicaments contre la douleur vous seront systématiquement prescrits. Les complications sont exceptionnelles après ce type de chirurgie.

La survenue d'un saignement secondaire est possible, bien que rare, et sera traité facilement par compression. Ce n'est qu'en cas de saignement plus important qu'une reprise chirurgicale au bloc opératoire sera réalisée afin d'arrêter l'hémorragie. Il n'y a aucune séquelle secondaire.

Kystes ovariens

Un kyste de l'ovaire est une tumeur à composante liquidienne, développée aux dépends d'un ovaire, de taille > 30 mm. Environ 5% des femmes développent un kyste de l'ovaire au cours de leur vie. Les kystes ovariens sont subdivisés en kystes fonctionnels et en kystes organiques.

Kystes fonctionnels

Ces kystes sont les plus fréquents et surviennent chez les femmes en période d'activité génitale. Ils sont dus à un « dérèglement hormonal » qui provoque la transformation d'un follicule ou d'un corps jaune physiologique en kyste. Ils disparaissent spontanément après les règles ou après un traitement médicamenteux hormonal. Un kyste fonctionnel de l'ovaire est un kyste bénin. La survenue de ce type de kyste est favorisée par un traitement inducteur de l'ovulation, par les contraceptions micro progestatives ou par le stérilet au Lévonorgestrel.

Kystes organiques

Ces kystes sont développés aux dépends de l'épithélium de surface (tumeurs épithéliales de l'ovaire) ; du stroma spécialisé (tumeurs des cordons sexuels) ou des cellules germinales (tumeurs germinales de l'ovaire). Ces tumeurs sont le plus souvent bénignes, mais peuvent être à malignité limitée (tumeur border line de l'ovaire) ou malignes. Environ 5% des kystes organiques découverts avant la ménopause et 15% des kystes organiques découverts après la ménopause sont malins.

Classification des tumeurs organiques de l'ovaire

Tumeurs épithéliales de l'ovaire : Tumeurs séreuses (qui reproduisent un épithélium tubaire). Elles sont les plus fréquentes et représentent 90 % de l'ensemble des tumeurs ovariennes.
Tumeurs du stroma spécialisé
Tumeurs de cellules germinales
Tumeurs dues par exemple à un développement adulte : tératome mature ou Kyste dermoïde.

Diagnostic des kystes ovariens

Échographie pelvienne avec Doppler : L'échographie, effectuée par voie abdominale et/ou par voie vaginale, permet de poser le diagnostic d'un kyste de l'ovaire. C'est l'examen de référence. Elle précise le côté du kyste, sa taille, l'aspect de sa paroi, la présence ou l'absence de cloisons ou de végétations, la présence d'une composante solide ou liquide. Elle recherche la présence d'une ascite (épanchement liquidien intra abdominal). Le caractère organique d'un kyste est évoqué devant : la présence de végétations intra ou extra kystiques, un diamètre supérieur à 6 cm, la présence d'une composante solide, le caractère multiloculaire, la présence d'une paroi épaissie, la présence d'une vascularisation centrale au Doppler.
IRM pelvienne : L'imagerie par résonance magnétique (avec injection de Gadolinium) permet d'orienter le diagnostic devant une suspicion d'endométriose pelvienne ou de kyste dermoïde. Elle est indiquée également en cas de kyste organique de taille supérieure à 7 cm de diamètre car l'échographie pelvienne est insuffisante dans ces cas. L'IRM précise le côté du kyste, sa taille, l'aspect de sa paroi, la présence ou l'absence de cloisons ou de végétations, la présence d'une composante solide ou liquide. Elle permet également d'explorer le péritoine, l'épiploon, les aires ganglionnaires et l'atteinte éventuelle des organes de voisinage.

Complications des kystes ovariens

Torsion de l'ovaire ou de l'annexe : L'ovaire ou l'annexe se retournent sur eux-mêmes formant des tours de spire. La torsion se manifeste par une douleur pelvienne brutale, intense, parfois associée à des nausées ou à des vomissements. Le diagnostic est évoqué par l'examen clinique et par l'échographie avec Doppler, retrouvant un kyste ovarien avec l'interruption de la vascularisation de l'annexe. Il s'agit d'une urgence chirurgicale car un retard de prise en charge risque de provoquer une nécrose avec la perte de l'annexe. L'intervention se fait par coelioscopie et consiste à détordre l'ovaire ou à effectuer une annexectomie (ablation de l'ovaire et de la trompe utérine) en cas de diagnostic tardif avec nécrose.
Hémorragie intra kystique ou hémorragie intra péritonéale : Elle complique essentiellement les kystes fonctionnels. Elle se manifeste par la survenue d'une douleur pelvienne rapidement évolutive. Le diagnostic est évoqué par l'examen clinique et par l'échographie, retrouvant un kyste ovarien d'aspect caractéristique, parfois associé à un épanchement péritonéal. L'hémorragie est le plus souvent spontanément résolutive mais nécessite parfois un traitement chirurgical. L'intervention se fait par coelioscopie et consiste à la coagulation du vaisseau sanguin qui est à l'origine de l'hémorragie.
Rupture du kyste : La rupture se manifeste par une douleur pelvienne brutale, d'intensité modérée, parfois associée à des nausées ou à des vomissements. Le diagnostic est évoqué par l'examen clinique et par l'échographie, retrouvant un kyste ovarien affaissé associé à un épanchement péritonéal abondant.
Compression d'un organe de voisinage : Un volumineux kyste ovarien peut comprimer la vessie et être à l'origine d'une pollakiurie (mictions anormalement fréquentes).

Traitement des kystes ovariens

Le traitement des kystes fonctionnels est le plus souvent l'abstention thérapeutique (en dehors de la survenue d'une complication). Celui des kystes organiques est le plus souvent chirurgical.

Abstention thérapeutique : Elle peut être envisagée devant la suspicion d'un kyste fonctionnel, sous réserve de la vérification de sa disparition après 3 mois. Elle peut également s'envisager en cas de forte probabilité de bénignité (kyste uniloculaire, à parois fines, anéchogène, de taille < 5 cm, sans végétations ni cloisons intra kystiques et avec des marqueurs tumoraux négatifs) chez une patiente présentant des risques anesthésiques ou opératoires importants.
Traitement oestro-progestatif : La prescription d'une pilule contraceptive n'a pas démontré une efficacité supérieure à celle de l'abstention thérapeutique. Elle permet en revanche d'éviter une grossesse.
Traitement chirurgical : Un traitement chirurgical est indiqué dans trois cas de figure : kyste fonctionnel persistant pendant plus de trois mois, kyste d'aspect organique, en urgence, devant la survenue d'une complication aigue (torsion d'annexe, hémorragie interne etc.). Le chirurgien décide lors de la consultation de la voie d'abord chirurgicale et du geste ou technique qui seront pratiqués.

Techniques chirurgicales

Coelioscopie : C'est la technique de référence en cas de kyste d'aspect bénin. La coelioscopie correspond à une intervention chirurgicale effectuée sous anesthésie générale. Toute l'intervention se déroule à l'aide de petites incisions pratiquées dans l'abdomen, à travers lesquelles sont introduits une caméra et des instruments de chirurgie. Cette technique permet d'éviter une ouverture classique du ventre avec une cicatrice de plus grande taille. Rarement, une laparoconversion (passage en laparotomie en cours d'intervention) est nécessaire : lorsque le kyste présente un aspect peropératoire suspect ou devant des difficultés techniques.
Laparotomie : En cas de doute quant à la bénignité du kyste ovarien, un examen extemporané est demandé en cours d'intervention. Si la nature « border line » ou maligne est confirmée, le chirurgien adapte le geste chirurgical qui sera habituellement plus élargi. L'examen extemporané est possible qu'il s'agisse d'une coelioscopie ou d'une laparotomie.

Gestes et techniques opératoires

Kystectomie : Il s'agit de l'ablation du kyste en passant par le plan de clivage séparant la paroi du kyste du reste du parenchyme ovarien (tissu ovarien). La technique de référence est la kystectomie intra péritonéale : le kyste est retiré dans la cavité abdominale puis évacué à l'aide d'un petit sac à travers l'orifice de coelioscopie.
Ovariectomie : Il s'agit de l'ablation de l'ovaire porteur du kyste. L'ovariectomie est préconisée chez la femme ménopausée ou lorsque le kyste est suspect de malignité. Dans ces cas, elle est souvent bilatérale.
Annexectomie : Il s'agit de l'ablation de l'ovaire porteur du kyste et de la trompe utérine homolatérale. L'annexectomie est préconisée chez la femme ménopausée ou lorsque le kyste est suspect de malignité.

Hystérectomie : Définition et Types

L'hystérectomie consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus. Cet organe, situé dans le petit bassin, joue un rôle essentiel dans la fonction reproductrice féminine en permettant le développement de l'embryon et du fœtus pendant la grossesse. Il est également responsable des menstruations. L'hystérectomie est envisagée pour traiter ou guérir diverses pathologies gynécologiques à l'origine de souffrances.

Types d'hystérectomie

Il existe plusieurs types d'hystérectomie, définis en fonction de l'étendue du geste chirurgical :

Hystérectomie totale : Ablation de tout l'utérus, y compris le col utérin. L'ablation du col utérin permet d'éviter l'apparition d'un cancer cervical ultérieurement.
Hystérectomie sub-totale : Ablation de l'utérus sans ablation du col utérin. Cette intervention ne peut pas être pratiquée par les voies naturelles (voie basse).
Hystérectomie radicale : Hystérectomie totale associant l'ablation d'une collerette vaginale (partie supérieure du vagin), des paramètres (tissus situés entre le col utérin et les parois du petit bassin) et des ganglions lymphatiques pelviens. Cette intervention est pratiquée en cas de cancer du col utérin ou en cas de cancer de l'endomètre étendu au col utérin.
Hystérectomie avec annexectomie : Ablation de l'utérus et de ses annexes : trompes utérines et ovaires. L'annexectomie peut être uni ou bilatérale. Ce geste est systématiquement associé à l'hystérectomie en cas de cancer utérin. Il est souvent associé lorsqu'il existe une pathologie annexielle associée (kyste de l'ovaire etc.) ou de manière systématique chez la femme ménopausée afin d'éviter l'apparition d'un cancer ovarien ultérieurement. Lorsque l'annexectomie n'est pas pratiquée, on parle d'une hystérectomie inter-annexielle.

Voies d'abord chirurgicales

L'hystérectomie peut être réalisée par différentes voies d'abord :

Hystérectomie par laparotomie (voie haute) : L'intervention est réalisée par l'ouverture de l'abdomen, sur 10 à 15 cm. La cicatrice peut être horizontale (plus esthétique, sous la ligne des poils du pubis) ou verticale, médiane (entre le pubis et le nombril, meilleur exposition pour le chirurgien). Elle est indiquée en cas d'utérus très volumineux, dans certaines pathologies malignes ou lorsque la voie vaginale est impossible. Séjour : 4 à 7 jours. Arrêt de travail : un mois.
Hystérectomie vaginale (voie basse) : L'intervention est réalisée par les voies naturelles, à travers une incision située au fond du vagin. Il n'existe aucune cicatrice abdominale. Parfois, elle peut être associée à une coelioscopie, en cas de difficultés opératoire ou afin de vérifier l'absence de complication. Elle est indiquée en cas d'utérus de petite à moyenne taille, de prolapsus génital extériorisé (descente d'organes) et de pathologie plutôt bénigne ; Elle est peu pratiquée par notre équipe.
Hystérectomie coelioscopique : L'intervention se fait par coelioscopie. A l'aide d'une caméra et de plusieurs instruments introduits à travers des petites incisions de l'abdomen (mesurant chacune 5 à 10 mm), l'utérus est libéré de ses attaches. Le col est laissé en place et il s'agit donc d'une hystérectomie sub-totale. Cette technique est indiquée en cas d'utérus de taille moyenne. Les incisions sont minimes. Séjour : 2 à 4 jours.

Hystérectomie par voie vaginale (voie basse) : Une technique innovante

L'hystérectomie par voie vaginale consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus par les voies naturelles, sans incision abdominale. Elle est envisagée pour traiter certaines pathologies telles que les fibromes, les saignements anormaux, l'adénomyose, les douleurs pelviennes ou le cancer.

Types d'interventions possibles

Hystérectomie sub-totale avec ou sans annexectomie
Hystérectomie totale interannexielle (conservatrice ou sans annexectomie)
Hystérectomie totale avec annexectomie

Le type d'opération envisagé dépend de la pathologie et de la situation médicale de chaque patiente, notamment si les trompes de Fallope, les ovaires et le col de l’utérus doivent également être enlevés.

Si le col de l’utérus est conservé, il s’agit d’une hystérectomie subtotale.
Si le col de l’utérus est ôté, il s’agit d’une hystérectomie totale.
Si les ovaires et les trompes sont ôtés aussi, il s'agit d'une hystérectomie avec annexectomie.

Déroulement de l'opération

L'intervention est réalisée sous anesthésie "multimodale" (anesthésie générale à faible dose + anesthésie locorégionale à longue durée d’action). Elle se déroule par les voies naturelles et ne comporte pas d'incision abdominale. L'hémostase des vaisseaux est réalisée par un procédé de thermofusion qui évite la pose de fils et de noeuds. Cette technique, qui utilise un bistouri haute fréquence et des pinces spécifiques, permet de minimiser les saignements et la douleur, permettant souvent une réalisation en ambulatoire.

Coelioscopie vaginale (v-NOTES)

Dans certains cas, une coelioscopie par voie vaginale peut être nécessaire pour explorer l’abdomen ou traiter des anomalies au niveau des trompes ou des ovaires. Cette technique, appelée v-NOTES, est un progrès important qui permet une meilleure information, plus de sécurité et une diminution de la proportion d’hystérectomies par coelioscopie à travers la paroi de l’abdomen. La coelioscopie par voie vaginale est moins douloureuse, nécessite une anesthésie moins lourde et ne laisse aucune cicatrice visible.

Avantages de l'hystérectomie par voie vaginale

Les avantages de l'hystérectomie vaginale incluent des douleurs minimales, la possibilité de la réaliser en ambulatoire, l’absence de sondage urinaire et donc moins de risques infectieux, l'absence de cicatrice visible et une récupération plus rapide.

Risques et inconvénients de l'hystérectomie

Comme chaque intervention chirurgicale, l'hystérectomie comporte des risques et des inconvénients. Dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples.

Inconvénients

Absence définitive et irréversible des règles et de la possibilité de grossesse
Ménopause post chirurgicale uniquement en cas d'ablation associée des ovaires : possibilité de bouffées de chaleur, irritabilité, baisse de la libido, troubles du sommeil etc. Il existe la possibilité d'un traitement hormonal substitutif.
Effets psychologiques de ce que représente une hystérectomie.

Risques

Laparo conversion : Il s'agit de la modification de la voie d'abord prévue initialement avec l'ouverture de l'abdomen.
Consultation pré anesthésique obligatoire au minimum 2 jours avant l'intervention
Faire un bilan pré opératoire
Hospitalisation le plus souvent la veille de l'intervention
Rester à jeun depuis minuit, la veille de l'intervention (ne pas manger, ni boire ni fumer)
Après l'opération, sont souvent laissés en place une sonde urinaire, une mèche vaginale (après une intervention par voie basse) et une perfusion intraveineuse pour une durée de 24 à 48h
Un traitement anticoagulant par des injections sous cutanées est administré pendant quelques jours ainsi qu'un traitement antalgique.
Des lésions d'organes de voisinage de l'utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.
Dans le cas exceptionnel d'hémorragie pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire.

Endométriose et hystérectomie

L'endométriose est une maladie gynécologique qui peut gravement affecter la vie quotidienne des femmes affectées. L'hystérectomie, ou ablation de l'utérus, se présente comme une option radicale pour celles dont les symptômes résistent aux traitements conventionnels. L'endométriose se caractérise par la croissance de tissu endométrial hors de l'utérus, entraînant des douleurs pelviennes, des menstruations douloureuses et parfois des complications plus graves comme l'infertilité.

L'hystérectomie est envisagée dans le cadre de l'endométriose pour les femmes souffrant de symptômes sévères qui ne répondent pas aux traitements médicamenteux ou moins invasifs. L'hystérectomie peut être efficace pour éliminer la douleur et améliorer la qualité de vie chez les patientes atteintes d'endométriose, en particulier celles qui ne souhaitent pas conserver leur fertilité.

Selon l'étendue de l'endométriose et les objectifs de traitement, différentes formes d'hystérectomie peuvent être envisagées : totale, subtotale ou radicale. Le choix de la méthode (laparotomie, laparoscopie ou voie vaginale) dépend de plusieurs facteurs, incluant l'étendue de l'endométriose et la santé globale de la patiente.

Suites opératoires et recommandations

Après une hystérectomie, il est normal de ressentir de la douleur et de l’inconfort. Il est possible d’avoir des saignements après l’opération. Vous pourriez rencontrer des difficultés à uriner, comme une perte de la sensation de devoir aller aux toilettes ou une incapacité à vider complètement la vessie. Il existe un risque de formation de caillots sanguins dans les jambes ou les poumons après l’hystérectomie.

Si vous n'êtes pas ménopausée avant l'intervention, la principale manifestation après une hystérectomie sera l'absence de règles et l'absence de possibilité de grossesse, ce qui ne signifie pas que vous serez ménopausée. Si les ovaires sont laissés en place, leur fonction persistera jusqu'à la ménopause naturelle. Vous n'aurez ni bouffées de chaleur, ni autres manifestations de ménopause après l'intervention. Si les ovaires sont retirés, l'intervention entraîne une ménopause et vous pourrez avoir ensuite des manifestations telles que des bouffées de chaleur. Vous pourrez discuter avec votre médecin de la possibilité d'un traitement médical substitutif.

Il est recommandé d’informer votre médecin de famille de cette intervention et de votre arrivée au domicile. Il est recommandé d'attendre la visite post-opératoire, un mois après l'opération d'hystérectomie, pour reprendre une activité sexuelle vaginale.

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Hystérectomie : Voie Basse ou Voie Haute - Avantages et Inconvénients