La prise en charge de la douleur chez l'enfant est un défi complexe qui nécessite une approche spécifique, tenant compte de son développement cognitif et émotionnel. L'hypnoanalgésie, une technique psychocorporelle, offre une alternative ou un complément aux traitements pharmacologiques traditionnels. Cet article explore la définition de l'hypnoanalgésie pédiatrique, ses indications, et les considérations importantes pour sa mise en œuvre.
Comprendre la douleur chez l'enfant
L’enfant ressent la douleur différemment de l’adulte, car plus il est jeune, moins il comprend ce qui lui arrive et plus il est dépourvu de moyens pour s’en défendre. Connaître le développement cognitif et émotionnel ainsi que les besoins affectifs d’attachement et de sécurité de l’enfant en fonction de son âge aide le soignant à mieux le comprendre et communiquer avec lui, donc à mieux le soigner. Douleur et peur sont toujours associées, l’une aggravant l’autre, et elles sont à prendre en compte simultanément. Les manifestations comportementales de la douleur évoluent dans la durée. L’entrée en relation rassurante et empathique, puis l’évaluation de la douleur sont les premières étapes de la prise en charge. La collaboration avec les parents est essentielle.
La nature de la douleur
La douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle » (définition officielle de l’IASP, International Association for the Study of Pain). Émotions et sensations sont toujours associées dans la perception de la douleur. Les systèmes neurophysiologiques de perception de la douleur se mettent en place principalement durant les 2 premiers trimestres de la grossesse. Le nouveau-né même prématuré est donc équipé pour percevoir la douleur.
Composantes de la douleur
La douleur se manifeste à travers différentes composantes :
- Composante sensorielle : Elle est liée à l'intensité et à la localisation de la douleur.
- Composante émotionnelle : Elle est influencée par l'anxiété, la peur et les expériences antérieures.
- Composante comportementale : L’expression visible de la douleur varie selon les expériences antérieures, l’attitude familiale et soignante, le milieu culturel, les standards sociaux liés à l’âge et au sexe. Sans moyen cognitif pour s’en défendre, envahis par la sensation, le bébé ou le jeune enfant ressentent et expriment la douleur (à stimulus égal) plus fortement que le grand enfant ou l’adulte. L’influence de la mémorisation d’événements douloureux antérieurs sur le ressenti et l’expression de la douleur est majeure : la douleur passée augmente la douleur suivante.
Que pense l’enfant de la douleur ?
La pensée et la perception enfantines évoluent selon le développement cognitif et l’évolution affective. « Ici et maintenant » caractérise le vécu du jeune enfant. Ses questions sont simples : « Qu’est-ce qu’on va me faire ? Est-ce que je vais avoir mal ? Est-ce que j’aurai des piqûres ? Est-ce que mes parents seront là ?
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Différents types de douleur
La douleur peut être classée en différentes catégories :
- Douleur par excès de nociception : C'est le mécanisme le plus fréquent.
- Douleur neuropathique : Elle est liée à un dysfonctionnement ou une lésion du système nerveux somato-sensoriel, périphérique ou central. Les causes sont variées : compression (tumeur), blessure nerveuse ou du SNC (amputation, traumatisme, chirurgie), inflammation (polyradiculonévrite), infection (zona), hypoxie (cérébrolésé), dégénérescence (maladie neurologique). Elle provoque des douleurs dans un territoire systématisé, avec sensations de brûlure, paresthésies très désagréables, fulgurances de type décharges électriques, troubles de la sensibilité à rechercher : allodynie (ressenti douloureux d’un toucher habituellement non algogène), hyperpathie (persistance de la sensation après l’arrêt du stimulus), avec souvent un déficit sensitif (hypoesthésie, voire anesthésie de la zone douloureuse). Elle est difficilement décrite par le jeune enfant et souvent mal interprétée (la douleur au simple effleurement de l’allodynie pourra faire suspecter à tort une exagération ou théâtralisation). Elle est à rechercher systématiquement en cas de lésion du système nerveux probable. Il peut y avoir la participation du système nerveux sympathique.
- Douleur aiguë : Elle joue le rôle de signal d’alarme d’une pathologie récente. Ses manifestations sont habituellement parlantes, avec des cris, des plaintes et des pleurs, et de l’agitation chez le très jeune enfant. Certains facteurs peuvent majorer le vécu de la douleur, notamment l’état émotionnel de l’enfant (angoisse, colère, phobie), le contexte familial, les expériences antérieures. Quand la douleur se poursuit ensuite, après un court délai (quelques heures voire moins), l’enfant devient immobile, puis moins réactif, lointain, comme triste, apathique, prostré : c’est l’atonie ou inertie psychomotrice, plus ou moins intense, d’un retrait minime à la prostration majeure. L’attention doit être attirée par ces enfants « trop calmes » dont la douleur peut être méconnue.
Évaluation de la douleur chez l'enfant
Importance de l'évaluation
Une évaluation précise de la douleur est essentielle pour adapter la prise en charge thérapeutique. Les outils d’évaluation permettent de limiter la subjectivité du soignant et de fournir un score numérique d’intensité douloureuse, indispensable pour le choix thérapeutique et le suivi. Chez les plus jeunes enfants et chez ceux avec difficultés de communication, seule une hétéroévaluation par l’observateur parent ou soignant est possible, fondée sur des échelles comportementales, à choisir en fonction de l’âge et du contexte.
Méthodes d'évaluation
- Hétéroévaluation : Avant l’âge où l’enfant sera capable de donner son avis, le soignant évalue l’intensité de la douleur à l’aide d’une échelle d’hétéroévaluation. Ces scores consistent en une liste de symptômes (de comportement et parfois de constantes) à cocher, ce qui aboutit à un chiffre. La validité a été testée : la concordance entre les cotateurs, la cohérence des items, la validité de construction du score (le score mesure la douleur et non la peur ou l’asthénie) et la sensibilité au changement ont été vérifiées. L’opinion des parents sur le niveau de douleur favorise leur collaboration.
- Autoévaluation : L’autoévaluation est habituellement possible et fiable à partir de 6 ans, en l’absence de trouble de la communication ou de déficit cognitif (enfant avec handicap, enfant en réanimation, pour lesquels il existe des échelles comportementales spécifiques). Prendre un peu de temps avec l’enfant est fondamental pour se faire comprendre. Différentes échelles d’autoévaluation ou d’hétéroévaluation de la douleur sont disponibles selon les situations.
Pièges de la discordance
La parole de l’enfant ne doit jamais être décrédibilisée, même si une discordance entre le score donné par l’enfant ou l’adolescent et son comportement apparaît. En cas de score élevé ne concordant pas avec le comportement, EVENDOL est parfois préconisée mais comme tout score comportemental, elle se borne à enregistrer le comportement visible, le ressenti intime ne lui est pas accessible !
Importance de la réévaluation
Réévaluer régulièrement en particulier après antalgique, au moment du pic d’action : après 30 à 45 minutes si oral ou rectal, 5 à 10 minutes si IV.
Principes de prise en charge thérapeutique
Les principes de prise en charge thérapeutique sont proches de ceux de l’adulte, combinant antalgiques et moyens physiques, psychologiques et psychocorporels. De nombreuses molécules n’ont cependant pas l’AMM en pédiatrie.
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Importance du traitement
Le traitement de la douleur est indispensable, parallèlement à la démarche diagnostique et au traitement étiologique. La mémorisation des douleurs a un impact délétère à long terme : la douleur sensibilise à la douleur, la douleur suivante sera plus forte et plus inquiétante avec des conséquences en termes de perte de confiance, voire de désespoir, d’opposition, avec le risque de phobie des soins.
Douleur liée aux soins
La douleur liée aux soins est vécue par les petits enfants comme une agression incompréhensible, sans rationnel, d’où détresse et protestation vite majeures même pour un soin banal pour l’adulte (vaccination, prise de sang). Les anesthésiques locaux (Xylocaïne®) peuvent être utilisés en infiltration sur les berges d’une plaie.
Prise en charge ambulatoire
En cas de prise en charge ambulatoire (étiologie bénigne, douleur contrôlée avec des antalgiques simples), les parents doivent recevoir des informations précises mentionnant sur l’ordonnance : les prises systématiques pendant un temps déterminé, les consignes d’adaptation du traitement si nécessaire, et la nécessité de reconsulter si l’analgésie est insuffisante ou en cas d’effet inattendu. Des consignes simples de surveillance doivent être données aux parents : demander à l’enfant si le soulagement est suffisant, observer le retour aux activités normales. Une surveillance étroite adaptée aux enfants traités par morphine est indispensable.
Hypnoanalgésie : Une approche psychocorporelle
L'hypnoanalgésie est une technique thérapeutique qui utilise l'hypnose pour réduire la perception de la douleur. Elle repose sur la capacité de l'esprit à influencer le corps et peut être particulièrement efficace chez les enfants, qui ont souvent une imagination fertile et une grande capacité de concentration.
Définition de l'hypnoanalgésie
L'hypnoanalgésie est une forme d'analgésie non pharmacologique induite par l'hypnose. Elle permet de modifier la perception de la douleur en agissant sur les processus neurologiques et psychologiques impliqués dans la transmission et la modulation de la douleur.
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Indications de l'hypnoanalgésie pédiatrique
L'hypnoanalgésie peut être utilisée dans diverses situations chez l'enfant :
- Douleur aiguë :
- Soins douloureux (ponctions, injections, pansements)
- Douleur post-opératoire
- Brûlures
- Céphalées
- Douleur chronique :
- Douleurs abdominales récurrentes
- Céphalées chroniques
- Douleurs musculo-squelettiques
- Fibromyalgie
- Anxiété et stress liés à la douleur :
- Phobie des soins médicaux
- Troubles anxieux généralisés
- Syndrome de stress post-traumatique
Avantages de l'hypnoanalgésie
- Réduction de la douleur et de l'anxiété
- Diminution de la consommation de médicaments antalgiques
- Amélioration du bien-être et de la qualité de vie
- Renforcement du sentiment de contrôle et d'autonomie de l'enfant
- Technique non invasive et sans effets secondaires majeurs
Contre-indications
Les contre-indications à l'hypnoanalgésie sont rares, mais il est important de les prendre en compte :
- Troubles psychotiques non stabilisés
- Refus de l'enfant ou de ses parents
- Difficultés de communication importantes
Mise en œuvre de l'hypnoanalgésie
L'hypnoanalgésie doit être pratiquée par un professionnel de santé formé à l'hypnose et ayant une expérience en pédiatrie. La séance d'hypnose se déroule généralement en plusieurs étapes :
- Induction : Le thérapeute guide l'enfant vers un état de relaxation et de concentration.
- Suggestion : Le thérapeute utilise des suggestions positives pour modifier la perception de la douleur et favoriser le bien-être. Il peut proposer à l'enfant de se concentrer sur des images agréables, des sensations de chaleur ou de fraîcheur, ou des souvenirs positifs.
- Approfondissement : Le thérapeute renforce l'état hypnotique et les suggestions.
- Réveil : Le thérapeute ramène l'enfant à un état de conscience normal, en douceur.
Facteurs de succès
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de l'hypnoanalgésie chez l'enfant :
- L'âge de l'enfant : Les enfants plus âgés ont généralement une meilleure capacité de concentration et de compréhension des suggestions.
- La personnalité de l'enfant : Les enfants imaginatifs et ouverts à de nouvelles expériences sont plus susceptibles de répondre favorablement à l'hypnose.
- La relation thérapeutique : Une relation de confiance entre le thérapeute et l'enfant est essentielle.
- Le soutien des parents : L'implication et le soutien des parents peuvent renforcer l'efficacité de l'hypnoanalgésie.
Autres considérations
Enfants et adolescents douloureux chroniques
Enfants et adolescents douloureux chroniques (céphalées, douleurs abdominales, douleurs musculo-squelettiques) consultent souvent dans de multiples lieux de soins dans une errance diagnostique, à la recherche d’un soulagement. Croire l’adolescent, confirmer la douleur chronique est une première étape, sans juger ni minimiser ni condamner. Il est recommandé d’explorer le contexte dans lequel est survenue cette douleur, son retentissement dans les différents domaines de vie de l’enfant (scolaire, social, familial) et de rechercher les facteurs psycho-émotionnels associés, causes ou conséquences étant devenues indistinguables (trouble du sommeil, anxiété, dépression, catastrophisme, tentatives de suicide, scarifications, événements de vie…). Cette évaluation est réalisée au mieux lors d’une consultation dédiée. Les antalgiques habituels sont peu utiles et les morphiniques sont à éviter.
Approches multimodales
La qualité de l’analgésie pédiatrique est liée à l’aspect multimodal des interventions que l’on propose à un enfant douloureux. Ces approches corps-esprit dites intégratives répondent à une conception holistique de la médecine. L’engagement du professionnel de santé dans cette prise en charge nécessite le soutien du service, de l’institution autant qu’une démarche personnelle et d’équipe, en même temps qu’il procure une grande satisfaction dans le travail.
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