L'hyperthyroïdie, une production excessive d'hormones thyroïdiennes par la thyroïde, peut survenir pendant la grossesse. Bien que relativement rare, elle nécessite une prise en charge spécialisée en raison des risques potentiels pour la mère et le fœtus. Cet article explore les causes, le diagnostic, les risques et la prise en charge de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse.
Qu'est-ce que l'Hyperthyroïdie ?
L'hyperthyroïdie se caractérise par des taux sanguins trop élevés d'hormones thyroïdiennes, la triiodothyronine (T3) et la thyroxine (T4). Ces hormones sont indispensables au bon fonctionnement de l'organisme, intervenant dans la régulation du métabolisme. Un excès de ces hormones entraîne une accélération de certaines fonctions et l'apparition de symptômes caractéristiques.
Les causes de l'hyperthyroïdie
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine d'une hyperthyroïdie :
- Maladie de Basedow : Cette maladie auto-immune est une cause fréquente d'hyperthyroïdie diffuse, caractérisée par un goitre, une sécheresse oculaire, des yeux exorbités (exophtalmie) et parfois un œdème à l'avant de la jambe (myxœdème prétibial).
- Nodules thyroïdiens : L'hyperthyroïdie nodulaire peut être due à un goitre multi-nodulaire toxique ou à un adénome toxique.
- Ingestion excessive d'iode : Une consommation abusive d'iode, présente dans certains médicaments (comme l'amiodarone), produits de contraste iodés, antiseptiques iodés ou préparations amaigrissantes, peut provoquer une hyperthyroïdie.
- Thyroïdite : L'inflammation de la thyroïde, causée par une infection virale, une maladie auto-immune ou une réaction post-partum, peut entraîner une hyperthyroïdie.
- Thyrotoxicose gestationnelle transitoire : Cette forme d'hyperthyroïdie est assez fréquente pendant la grossesse (environ 2 % des grossesses) et se manifeste généralement au premier trimestre avant de régresser spontanément.
Hyperthyroïdie et grossesse : une interaction complexe
La grossesse induit des modifications physiologiques importantes, notamment une augmentation de la production d'hormones thyroïdiennes pour répondre aux besoins de la mère et du fœtus. La thyroïde fœtale commence à fonctionner entre le 2ème et le 3ème mois de grossesse, nécessitant un apport suffisant en iode.
Environ 4 % des femmes souffrent d’un trouble de la thyroïde pendant leur grossesse.
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Diagnostic de l'Hyperthyroïdie Pendant la Grossesse
Le diagnostic de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse peut être délicat, car certains symptômes (palpitations, thermophobie, hypersudation, tachycardie, vomissements, perte de poids) peuvent être confondus avec les signes habituels de la grossesse. Le diagnostic est plus aisé en présence de signes de la maladie de Basedow (goitre vasculaire, exophtalmie, myxœdème prétibial).
Dépistage
Le dépistage de l'hyperthyroïdie est indiqué chez les femmes ayant un désir de grossesse ou enceintes, en présence de facteurs de risque de dysthyroïdies.
Il repose en première intention sur un dosage de la TSH (thyroid-stimulating hormone). Si la TSH est indétectable (< 0,1 mUI/L) ou basse (entre 0,1 et 0,4 mUI/L) sur deux dosages à 6 semaines d'intervalle, un dosage de T4L (thyroxine libre) est réalisé en cascade.
Diagnostic différentiel
Il est important de distinguer l'hyperthyroïdie gestationnelle transitoire (HTGT) de la maladie de Basedow, car la prise en charge diffère. Dans l'HTGT, l'hyperthyroïdie est transitoire, sans signes ophtalmologiques ni gros goitre, sans anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAK), mais avec une positivité possible des anticorps antithyroperoxydases et/ou antithyroglobuline. L'échographie apporte des arguments complémentaires.
L'Hashitoxicose, une autre cause d'hyperthyroïdie transitoire, présente des caractéristiques similaires à l'HTGT.
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Risques de l'Hyperthyroïdie Pendant la Grossesse
L'hyperthyroïdie non traitée pendant la grossesse peut entraîner des complications pour la mère et le fœtus :
- Pour la mère :
- Prééclampsie
- Crise thyrotoxique
- Insuffisance cardiaque
- Pour le fœtus :
- Retard de croissance intra-utérin
- Accouchement prématuré
- Fausse couche
- Goitre fœtal
- Hyperthyroïdie fœtale
- Mort fœtale in utero (rare)
Traitement de l'Hyperthyroïdie Pendant la Grossesse
Le traitement de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse vise à normaliser les taux d'hormones thyroïdiennes maternelles tout en minimisant les risques pour le fœtus.
Médicaments antithyroïdiens de synthèse (ATS)
Les ATS sont le traitement de première intention de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse. Ils agissent en inhibant la production d'hormones thyroïdiennes.
- Propylthiouracile (PTU) : Le PTU est généralement préféré au premier trimestre de la grossesse en raison d'un risque moindre de malformations congénitales par rapport au carbimazole.
- Carbimazole (CBZ) et Méthimazole : Ces ATS sont généralement évités au premier trimestre en raison d'un risque plus élevé de malformations congénitales.
Risques associés aux ATS
Bien que les ATS soient efficaces, ils franchissent le placenta et peuvent entraîner des effets secondaires chez le fœtus :
- Hypothyroïdie fœtale : Une dose excessive d'ATS peut entraîner une hypothyroïdie chez le fœtus, affectant son développement neurologique.
- Malformations congénitales : Bien que rares, des malformations congénitales ont été associées à l'utilisation d'ATS, notamment l'aplasie cutanée, l'atrésie des choanes, l'omphalocèle et des anomalies faciales et du cou. Le risque de malformations est plus élevé avec le carbimazole qu'avec le PTU.
- Effets secondaires maternels : Les ATS peuvent également provoquer des effets secondaires chez la mère, tels que des réactions allergiques cutanées ou générales, des complications hématologiques (agranulocytose) et une toxicité hépatique (plus fréquente avec le PTU).
Surveillance pendant le traitement par ATS
Une surveillance étroite est essentielle pendant le traitement par ATS :
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- Surveillance hormonale maternelle : Des dosages mensuels de T4L sont recommandés, puis de T4L et de TSH dès que la TSH est dosable. L'objectif est de maintenir la T4L dans la partie supérieure de la normale pour éviter l'hypothyroïdie fœtale.
- Surveillance échographique fœtale : Une échographie thyroïdienne fœtale est réalisée dès la 22e semaine d'aménorrhée (SA) pour rechercher un goitre.
- Surveillance des effets secondaires maternels : Les patientes doivent être informées des signes d'agranulocytose (fièvre, angine) et de toxicité hépatique (ictère, douleurs abdominales) et consulter rapidement en cas de symptômes.
Autres traitements
- Bêta-bloquants : Ces médicaments peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes de l'hyperthyroïdie, tels que les palpitations et les tremblements.
- Thyroïdectomie : L'ablation chirurgicale de la thyroïde est rarement nécessaire pendant la grossesse, mais peut être envisagée dans les cas résistants aux ATS ou en cas d'effets secondaires importants. Elle est généralement réalisée au deuxième trimestre.
- Iode radioactif : Ce traitement est contre-indiqué pendant la grossesse en raison du risque pour la thyroïde fœtale.
Prise en charge avant la grossesse
Chez les femmes atteintes de la maladie de Basedow, il est préférable de programmer la grossesse. Une thyroïdectomie totale peut être envisagée chez les patientes ayant un goitre important et qui envisagent plusieurs grossesses. Un traitement par ATS peut être utilisé pour normaliser le taux d'anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAK) avant la grossesse.
Chez les femmes traitées par ATS et ayant un projet de grossesse, il est recommandé de remplacer l'imidazolé (carbimazole ou méthimazole) par le PTU avant la grossesse ou dès le diagnostic de grossesse. Dans certains cas, l'arrêt des ATS peut être envisagé dès le diagnostic de grossesse, en fonction de la sévérité de l'hyperthyroïdie et du risque de récidive.
Il est conseillé aux femmes en âge de procréer traitées par ATS de faire un test de grossesse dès le premier jour de retard de règles et de contacter immédiatement leur médecin référent en cas de test positif.
Une fenêtre thérapeutique est possible entre la 6e et la 10e semaine de grossesse (calculée à partir du premier jour des dernières règles), période de sensibilité maximale aux agents tératogènes. Après cette période, la reprise du traitement par ATS doit être évaluée en fonction de la sévérité initiale de l'hyperthyroïdie, de l'activité actuelle de la maladie, de la durée du traitement ATS, de la posologie actuelle et des résultats du dernier bilan thyroïdien et des Ac anti TSHr.
Allaitement
En règle générale, l'allaitement est déconseillé chez les femmes traitées par ATS, car le médicament passe dans le lait maternel.
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