Le papillomavirus humain (HPV) est une infection sexuellement transmissible très courante. La découverte d'un HPV pendant la grossesse suscite de nombreuses questions chez les futures mamans concernant les risques potentiels pour elles-mêmes et pour leur bébé. Cet article vise à fournir des informations claires et complètes sur les risques associés à l'HPV pendant la grossesse et l'accouchement, ainsi que sur les stratégies de prévention et de prise en charge.
Comprendre le Papillomavirus (HPV)
Le papillomavirus, ou HPV, est une infection sexuellement transmissible qui peut être véhiculée par la pénétration, les attouchements, ou encore par le biais de rapports bucco-génitaux. Si la grande majorité des contaminations par ce virus sont sans danger et passent même inaperçues, il existe cependant un risque majeur. En effet, la Haute Autorité de Santé note que dans 10 % des cas, l’infection persiste. « Et environ 2 % des cas peuvent entraîner, 10 à 15 ans plus tard, des lésions précancéreuses puis un cancer s’il n’y a pas de traitement. », complète Danielle Hassoun. Le papillomavirus est ainsi responsable du cancer du col de l’utérus, mais aussi des cancers de la sphère ORL.
Prévalence de l'Infection HPV pendant la Grossesse
La fréquence réelle de l’infection HPV pendant la grossesse est inconnue. Les chiffres de la littérature varient selon les caractéristiques des populations étudiées et la sensibilité de la méthode de détection virale utilisée. La prévalence des infections HPV pendant la grossesse varie selon les études de 5,5 à 65 %. Elle est nettement corrélée à l’âge des femmes et diminue significativement après 30 ans. Parmi les facteurs de risque associés à l’infection HPV durant la grossesse on note principalement le nombre élevé de partenaires sexuels, surtout avant l’âge de 20 ans et les antécédents de maladies sexuellement transmissibles. La prévalence des infections HPV pendant la grossesse est supérieure à celle observée dans la population en dehors de la grossesse probablement en raison de la diminution de la clairance de l’infection HPV observée dans les deux premiers trimestres de la grossesse. Parallèlement la réplication virale est plus importante au début de la grossesse où le nombre de copies virales est près de 10 fois plus élevé que chez les femmes non enceintes, probablement favorisée par l’immuno-dépression gravidique et l’augmentation des hormones stéroïdes (progestérone et glucocorticoïde). Une diminution de la prévalence de l’infection HPV est observée au troisième trimestre de la grossesse. Les co-infections sont fréquentes durant la grossesse, mais l’HPV de type 16 constitue l’infection la plus fréquente.
Risques et Impacts de l'HPV pendant la Grossesse
Risque pour la Mère
Généralement, au cours de la grossesse, le papillomavirus humain (HPV) n’est dangereux ni pour la mère, ni pour le bébé. L’infection par l’HPV ne modifie pas non plus les chances de tomber enceinte. Toutefois, il est essentiel de surveiller l'évolution de l'infection.
Lésions Précancéreuses et Cancer du Col de l'Utérus : Si des lésions pré-cancéreuses sont découvertes, il suffit, dans la très grande majorité des cas, de surveiller attentivement leur évolution. Une analyse pourra alors être refaite aux alentours de la 23e semaine de grossesse. A l’inverse, si lors des examens on découvre un cancer du col de l’utérus, c’est à ce moment-là que la situation peut être problématique. Mener la grossesse à terme serait alors un risque pour la femme enceinte.
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Condylomes Acuminés : Pendant la grossesse, les manifestations de l’infection HPV sont identiques à celles observées chez la femme non enceinte. Les condylomes acuminés ne représentent que 6 % des infections HPV de la femme enceinte. Ces lésions sont fréquemment multifocales, elles concernent le col, le vagin, la vulve et l’anus. Les atteintes du revêtement cutané ano-génital et du revêtement muqueux de la vulve, du vagin et du col, se caractérisent par une tendance à l’extension et la prolifération au cours de la grossesse. Ces lésions exophytiques sont associées aux HPV de type 6, 11, 42, 43, 44. Elles sont généralement faciles à reconnaître, uniques ou multiples, isolées ou groupées, et de taille variable, allant du petit condylome acuminé, à des masses coalescentes importantes.
Risque pour le Bébé
Transmission Verticale : En théorie, il est possible de transmettre le virus au nourrisson lors de l’accouchement, comme l'affirme le Centre IENA Gynécologie et Obstétrique. Ainsi, dans le cas où le papillomavirus est à l’origine de verrues génitales, le centre énonce que « ces verrues ne sont pas à risque de cancer mais le virus qui les cause (Papilloma virus à bas risque HPV 6 ou 11) peut se transmettre à l’enfant lors de l’accouchement. » Encore une fois, Danielle Hassoun nous explique que dans les faits, cette situation n’arrive pratiquement jamais.Une revue de la littérature basée sur 9 études prospectives incluant 2 111 femmes enceintes le risque moyen d’infection HPV, basé sur la détection du génome viral chez le nouveau-né, est de 6,5% (5,0 % - 8,0 %) variant selon les études de 1,5 % à 46,6 %. Une méta-analyse publiée en 2018 et basée sur 9 études, a rapporté un taux global de transmission intra-utérine d’HPV de 4,9 % (IC 95% 1,6-9,8). Inversement le risque de contamination de l’enfant, estimé à partir de la prévalence de l’infection maternelle, du nombre de naissance et de l’incidence des infections condylomateuses de l’enfant, est compris entre 1/80 et 1/1500.
Modes de Transmission : Trois modes de transmission sont incriminés : la transmission in utero par voie transplacentaire, la transmission intrapartum par contact direct et la transmission postnatale. Les arguments en faveur de la transmission in utero sont la présence de condylomes acuminés congénitaux, l’existence de papillomatose respiratoire chez des enfants nés par césarienne et l’isolement d’ADN HPV dans le liquide amniotique de 15 à 65 % des gestantes présentant des lésions cervicales associées au papillomavirus. La contamination se fait par la transmission de virions ou de cellules épithéliales infectées par le contact direct du foetus avec la filière génitale maternelle infectée. Le taux de transmission est corrélé à la charge virale maternelle. Les arguments en faveur de ce mode de transmission sont la similitude des aspects histologiques et des types d’HPV dans les condylomes des mères et les papillomes des enfants, la présence fréquente d’ADN HPV dans l’aspiration naso-pharyngée ou dans les frottis buccaux ou génitaux réalisés dans les premiers jours de vie chez les nouveau-nés de mères infectées et la fréquence plus élevée d’infection HPV néonatale en cas d’accouchement par les voies naturelles par rapport à la césarienne (18,3 % versus 8 % ; RR = 1,8 ( 1,3 - 2,4). Une contamination du nourrisson ou du jeune enfant par la mère ou par une autre personne infectée a été largement documentée. La discordance des types d’HPV détectés chez les enfants et leur mère qui est notée dans 31 % à 47 % des cas évoque d’autres sources de contamination. Elle se fait soit par un contact direct, soit par le linge ou des objets souillés voire au cours de l’allaitement. En eff et de l’ADN HPV a été détecté dans 4,5 à 19,7 % des échantillons de lait obtenus 3 jours à 2 mois après l’accouchement.
Diagnostic et Suivi pendant la Grossesse
L’examen prénatal constitue une bonne occasion pour découvrir les manifestations de l’infection HPV chez la femme enceinte, qu’il s’agisse de lésions exophytiques vues à l’examen clinique ou de lésions cervicales infracliniques dépistées au frottis.
Frottis Cervical : « Toutes les femmes doivent se faire dépister tous les 3 ans. La femme enceinte doit suivre le même rythme. », explique la gynécologue. Si votre dernier frottis cervical remonte à un délai dépassant les trois années antérieures, alors vous devez faire l’examen. Le frottis cervical ne permet pas d’établir un diagnostic lésionnel précis.
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Colposcopie : --> on envisage de pratiquer une colposcopie avec biopsie des zones atypiques. La décision dépendra donc du trépied : Frottis, colposcopie et biopsie. S’il n’y a aucun aspect pouvant faire suspecter une invasion (début de cancer), il n’y a aucune indication chirurgicale. Les lésions seront regulierement surveillées pendant la grossesse et l’accouchement pourra avoir lieu par les voies naturelles. Les indications de la colposcopie sont les mêmes chez la femme enceinte et chez la femme non enceinte. La colposcopie chez la femme enceinte est techniquement identique mais les manipulations risquent plus facilement de faire saigner les tissus hyperhémiés et congestifs. Les modifications physiologiques de la grossesse rendent l’interprétation colposcopique plus difficile. L’intensité de l’acidophilie et l’accentuation des anomalies vasculaires peuvent donner une impression de lésion plus sévère ou, à l’inverse, masquer certaines lésions. La grossesse ne constitue pas une contre-indication à la biopsie dirigée. Il est préférable d’utiliser des pinces plus petites, et parfaitement coupantes, pour ne pas provoquer de saignement abondant. Malgré l’importance des modifications gravidiques du col, la colposcopie reste un examen fi able chez la femme enceinte. La proportion de colposcopie satisfaisante est plus importante et augmente avec l’âge gestationnel. Grâce à la biopsie dirigée, la concordance du diagnostic au cours de la grossesse avec le diagnostic final du post partum atteint 85 % pour les CIN de bas grade et 90 % pour les CIN de haut grade. Cette fiabilité autorise la surveillance des CIN au cours de la grossesse et leur traitement approprié après l’accouchement. Elle évite le plus souvent le recours à une conisation diagnostique qui comporte davantage de complications chez la femme enceinte et est incomplète dans près de 50 % des cas.
Traitement de l'HPV pendant la Grossesse
En l’absence de traitement spécifique de l’infection à papillomavirus, le traitement vise d’une part à réduire le volume des lésions pour diminuer les complications maternelles et le risque de contamination intrapartum et d’autre part à éviter l’évolution d’une CIN vers le cancer invasif.
Abstention Thérapeutique : Pour les petites lésions isolées l’abstention thérapeutique est possible.
Acide Trichloracétique : Pour des condylomes acuminés plus importants, l’application d’acide trichloracétique peut être proposée.
Vaporisation au Laser CO2 : La vaporisation au laser CO2 peut être proposée pour les lésions condylomateuses extensives et résistantes.
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Surveillance des CIN : Pour les éventuelles CIN associées, il n’existe à l’heure actuelle aucun argument en faveur d’une évolution plus rapide au cours de la grossesse. Par conséquent le faible potentiel évolutif des CIN pendant la grossesse et la fiabilité de la colposcopie et de la biopsie dirigée, permettent dans la grande majorité des cas de surveiller les CIN pendant la grossesse et de différer le traitement 6 semaines à 6 mois après l’accouchement pour le réaliser dans de meilleures conditions en fonction des résultats d’une nouvelle réévaluation cyto-colpo-histologique.
Médicaments Contre-Indiqués : Parmi les médicaments cytotoxiques, la Podophiline, le5 Flurouracil, la Bléomycine et l’Interféron sont contre indiqués pendant la grossesse.
Accouchement et HPV
Voie Basse : Une simple surveillance médicale suffit, sans empêcher l’accouchement par voie basse. Avoir une infection, même avec des lésions cervicales à haut risque, ne justifie généralement pas une césarienne.
Césarienne : Seuls les condylomes géants changent la donne. S’ils risquent d’obstruer le passage ou de provoquer une hémorragie, alors on discute chirurgie, mais c’est l’exception. Néanmoins le risque de transmission au nouveau-né ne justifie pas à lui seul (en règle générale) une intervention de césarienne.
Prévention de l'Infection HPV
Pour endiguer le virus, les deux méthodes de prévention sont le dépistage et la vaccination.
Vaccination : La vaccination en prévention primaire, c’est-à-dire avant l’infection pour diminuer la fréquence des nouveaux cas d’infection à HPV. Cette dernière se fait avant le premier rapport sexuel. Les filles comme les garçons sont invités à se faire vacciner contre le HPV. C'est pourquoi l'ancienne ministre de la Santé, Agnès Buzyn, précisait dans un communiqué que : « Les garçons sont en effet également infectés par ces virus HPV et les transmettent à leurs partenaires. Près de 25 % des cancers provoqués par les HPV surviennent chez les hommes. »
Âge Recommandé : Ainsi, Santé publique France rappelle que la vaccination des jeunes filles est recommandée entre 11 et 14 ans, en prévention du cancer du col de l’utérus, de l’anus, de la vulve et du vagin. Un rattrapage est conseillé aux femmes âgées de 15 à 19 ans. Une fois la vie sexuelle active débutée, le vaccin n’est plus utile.
Types de Vaccins : Toute nouvelle vaccination doit être initiée par le vaccin Gardasil 9®. Ce vaccin nonavalent commercialisé en 2018, protège contre 9 types de papillomavirus, responsables de 90% des cas de cancer du col de l’utérus (HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58).
Schéma Vaccinal : Le calendrier vaccinal 2023 indique le schéma vaccinal suivant (N.B. Si une vaccination a été débutée avec le vaccin Cervarix®, elle doit être menée à son terme avec le même vaccin.
Dépistage : Le dépistage du cancer du col de l’utérus en prévention secondaire, c’est-à-dire au moment de l’infection mais à un stade précoce pour réduire la durée et l’évolution de l’infection à HPV. Il existe en France un programme national de dépistage organisé, instauré en 2018 : le dépistage du CCU est recommandé pour toutes les femmes à partir de 25 ans jusqu’à 65 ans. Même les femmes vaccinées doivent participer à ce programme (Santé Publique France). C’est dans cette tranche d’âge que le risque de développer des lésions précancéreuses ou cancéreuses est le plus important. De plus, ce genre de lésions n’évoluent que relativement lentement, il n’est donc pas nécessaire de réaliser ce type d’examen tous les ans une fois que les deux premiers dépistages (à un an d’intervalle) sont normaux.
- Modalités du Dépistage : La HAS [Haute Autorité de Santé] a publié en 2019 de nouvelles recommandations (HAS 2019) : les modalités du dépistage sont différentes selon l’âge des femmes. Pour les femmes entre 25 et 29 ans ! Cet examen consiste en une observation au microscope de cellules du col de l’utérus. Il permet de repérer tôt d’éventuelles lésions précancéreuses, celles-ci ne provoquant généralement pas de symptômes. Le test HPV consiste à chercher de l’ADN du papillomavirus par biologie moléculaire (PCR qui détecte l’ADN des HPV). Modalités du dépistage du cancer du col de l’utérus. Données officielles de la HAS.
HPV et Fertilité
Des études ont mis en évidence des corrélations entre l'infection par le HPV et le risque d'infertilité et d’accouchement prématuré. Chez les hommes, le HPV peut infecter le liquide séminal. Différents mécanismes sont proposés pour expliquer l’effet de l’infection séminale à HPV sur l’infertilité masculine1 .
l’infection à HPV est considérée comme un facteur de risque pour les anticorps anti-spermatozoïdes (ASA). Ces derniers forment une catégorie de glycoprotéines fréquemment rencontrée chez les hommes infertiles2 . Ils peuvent réduire la fertilité masculine en interférant avec la motilité des spermatozoïdes et leur liaison aux ovocytes, ainsi qu’en médiant la libération de cytokines qui peuvent altérer la fonction des spermatozoïdes.
la capacité des spermatozoïdes à transporter le HPV exogène dans les ovocytes et le génome viral dans les blastocystes a été également démontrée. Chez la femme, la conisation (« au bistouri froid ») augmente l’incidence des accouchements prématurés, des ruptures prématurées des membranes et des issues néonatales défavorables. La hauteur de conisation peut prédire la survenue d’un accouchement prématuré4 . Le risque accru d’accouchement prématuré ne se limite pas à la première naissance après la colposcopie, il persiste également pour les naissances suivantes. Le HPV peut augmenter l’apoptose trophoblastique et réduire l’implantation endométriale des cellules trophoblastiques, augmentant ainsi le risque théorique de fausse couche6.
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