L'accouchement humain, un processus intrinsèquement lié à la survie de l'espèce, a subi des transformations profondes au fil des siècles, particulièrement en ce qui concerne le rôle de l'hôpital. Cet article explore l'histoire complexe des couches à l'hôpital, en mettant en lumière les facteurs qui ont conduit à la médicalisation croissante de la naissance et les alternatives qui émergent aujourd'hui.
Les origines de l'accouchement : assistance et vulnérabilité
L'accouchement est devenu beaucoup plus difficile, techniquement, avec l'apparition de la bipédie et le développement de notre cerveau. Cette épreuve de la naissance est devenue équivalente à celle de nos accouchements contemporains vers 500 000 avant notre ère. Ainsi, la naissance est devenue un événement marqué par une grande vulnérabilité et une perception accrue de la douleur. Les femmes en travail recherchent donc progressivement assistance et empathie. Dès l'Antiquité, l'accouchement était un événement social, souvent entouré de superstitions et de considérations mythologiques. Les femmes en travail étaient assistées par des sages-femmes, des femmes expérimentées qui transmettaient leurs connaissances de génération en génération.
Dans l'Egypte antique, on a créé la première école de sage-femme professionelle au VIIe siècle av. J.-C. Et chez les grecs, Hippocrate établit les bases de la clinique périnatale dès le Ve siècle av. J.-C. Un peu plus tard, lors de l'empire romain, les sages-femmes (appelées « obstétrix ») pouvaient faire appel à un médecin en cas de complications graves. L'un d'eux, Soranos d'Ephèse, est connu pour avoir rédigé le premier traité de gynécologie-obstétrique qui expliquait l'utilisation d'eau chaude, d'huiles, de la chaise de partution, les techniques de respiration ; certaines manoeuvres obstétricales comme la version podalique y sont très bien décrites. La césarienne était réservée aux femmes décédées.
L'accouchement à domicile : tradition et solidarité féminine
Jusqu'au XVIIIe siècle, la naissance avait lieu à la maison, dans l'espace quotidien : l'accouchement, tout comme la mort, se déroulait là où l'on vivait au jour le jour. Chaque mère faisait partie d'un vaste cycle vital qui dépassait son individualité : elle était reliée à toutes les mères qui, avant elle, avaient fait naître leurs enfants dans la même maison, le même village. Les naissances avaient lieu à huis clos, dans la pièce la plus utilisée, la salle commune, maintenue chaude par un feu de bois. Chez les plus pauvres, on accouchait souvent à l'étable, où la chaleur des bêtes et la paille offraient un certain confort.
La femme était assistée et entourée uniquement par des femmes, avec au centre la matrone, qui avait appris son métier en pratiquant, sur le terrain. Souvent fille de matrone, il lui avait suffi de réussir quelques accouchements pour gagner la confiance des villageoises. Le plus souvent, elle ne savait ni lire ni écrire. Et le curé, qui surveillait son travail, ne lui demandait que de savoir réciter les formules du baptême, au cas où elle devrait baptiser un nouveau-né mal en point. La pratique de l'accouchement était donc faite de superstitions, de prières, de potions et onguents. Dès les premières douleurs, les parentes, amies et voisines arrivaient pour aider, sans avoir besoin d'une invitation officielle. Chaque naissance était l'affaire de toutes les femmes du village et n'était pas, comme actuellement, un événement intime, privé ou familial. Le rôle de ces « commères » était important dans l'accompagnement de la parturiente. Avant la naissance, elles aidaient à préparer le lit, les linges, le feu, l'eau chaude, le fil, les amulettes. Pendant le travail, elles évoquaient leurs propres couches, donnaient des conseils ; pendant les moments difficiles, elles calmaient et rassuraient la parturiente voire si nécessaire la maintenaient, l'aidaient à écarter les jambes, l'essuyaient et priaient à haute voix. Après la naissance, elles s'occupaient du bébé, préparaient un repas pour l'accouchée et nettoyaient la pièce. Les jours suivants, elles revenaient pour commenter l'événement et aider aux différents travaux domestiques. Cette solidarité féminine était sécurisante dans le rite de passage angoissant d'une première naissance.
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Dans la France traditionnelle, la femme accouchait toujours couverte, sous les draps et les vêtements, car il n'était pas décent de se montrer nue, même partiellement, à son entourage. En revanche, elle avait la liberté de ses postures dont la coutume variait selon les provinces (sur le côté en Angleterre, assise dans le nord de la France et les pays germaniques). La position changeait mais la douleur était toujours là, inévitable et considérée comme rédemptrice visant à expier le péché originel. Malgré son climat chaleureux, il ne faut pas regretter l'accouchement d'autrefois : la mort y était fréquente du fait de l'inaboutissement de la médecine. Les parturientes se confessaient donc avant d'accoucher et le baptême pouvait être réalisé in utero. On estime à 1 ou 2 % la mortalité des femmes en couches dans la France du XVIIIe siècle, qu'il s'agisse des conséquences d'accouchements impossibles liés à une mauvaise présentation ou à l'étroitesse du bassin (la césarienne est quasiment impraticable en l'absence d'anesthésie et de techniques chirurgicales), d'hémorragies du post-partum ou de lièvres puerpérales. Ce risque se renouvelant à chaque grossesse, et comme les femmes ont en moyenne cinq enfants, environ 10 % des femmes en âge de procréer mouraient après un accouchement.
L'émergence de l'hôpital : un refuge pour les pauvres et un lieu de dangers
Seules les pauvresses ou les filles mères, qui n'avaient nulle part où aller, accouchaient à l'hôpital, qui n'était pas un établissement de soins, mais un lieu d'assistance pour les malades pauvres ; on y mourait beaucoup plus qu'ailleurs, à cause de l'entassement et de la contagion des fièvres qu'on ne savait pas maîtriser. Aux XVIIe et XVIIIe siècles, les hommes accoucheurs, qui n'avaient avant pas le droit d'assister aux couches par décence, commencent à entrer dans les chambres. Traditionnellement, les chirurgiens étaient seulement appelés en dernier recours, lorsque le décès de la mère ou de l'enfant était inévitable (ou même déjà réalité) pour réaliser une embryotomie voire une césarienne. Peu à peu, ces hommes commencent à écrire des traités d'obstétrique et à vouloir faire des accouchements ordinaires, pour améliorer leur exercice et gagner davantage. À partir des années 1650, la « mode » de l'accoucheur se répand dans la noblesse et la bourgeoisie. Mais avec réticence ; certaines parturientes sont effrayées par les chirurgiens, considérés plus comme des bouchers que des soignants. Mais les accoucheurs savent vite se rendre indispensables auprès des familles, qui ne veulent plus voir mourir leurs femmes. C'est souvent à la faveur d'un accouchement « contre nature » réussi qu'un chirurgien gagne la confiance d'une famille ou d'un quartier.
L'accoucheur transforme la pratique de la naissance. Il fait sortir la plupart des aidantes, sous prétexte qu'il faut faire silence et aérer la pièce ; il fait aussi ouvrir les fenêtres et réduire le feu, afin que l'air circule. La femme se trouve de plus en plus seule, face à lui. Il lui impose aussi la position la plus commode pour lui et la plus dépendante pour elle, sur le dos. Dans l'obstétrique savante du XVIIIe, les autres positions seront d'ailleurs condamnées au nom de la décence ; la femme qui les pratique étant comparée à une bête. L'accoucheur réussit également à s'imposer parce qu'il travaille avec de nouveaux instruments efficaces, les leviers et forceps ; ils permettent la naissance de bébés qui avant restaient enclavés dans le bassin, entraînant la mort de leur mère. Ces instruments sont le privilège exclusif des hommes médecins, car les matrones et sages-femmes, même instruites, n'ont pas le droit de s'en servir.
La formation des sages-femmes et la lutte contre la mortalité maternelle
À partir des années 1750, en France, ces matrones (qui font encore l'essentiel des accouchements, surtout à la campagne) sont l'objet de critiques virulentes de la part des médecins : « elles font périr mère et enfant, faute des connaissances ». À partir de 1760, pour diminuer les morts, le pouvoir royal essaie de transformer les matrones de campagne en véritables sages-femmes par une rapide formation médicale. Des cours itinérants sont organisés dans toute la France, à base de récitation de leçons et de travaux pratiques sur mannequins d'osier. Ces nouvelles sages-femmes, comme elles l'ont appris, aèrent et font sortir les compagnes inutiles ; elles ont une attitude plus distante vis-à-vis du travail et de la souffrance. À partir de 1803, la formation des sages-femmes s'améliore : elles suivent des cours théoriques dans les facultés de médecine pendant un an, et apprennent la pratique auprès des accouchées des hôpitaux. En 1894, leur formation est renforcée et dure deux ans. En théorie, elles n'ont le droit de faire que les accouchements naturels et doivent appeler le médecin pour les accouchements laborieux, qui nécessitent l'aide du forceps ou la césarienne. Quelques sages-femmes de campagne, étant seules face aux situations d'urgence, ont un forceps dans leur trousse.
Malgré une meilleure formation des soignants, les hôpitaux restent des lieux effrayants et dangereux qui n'accueillent que les pauvresses. Dès 1856, des statistiques précises ont établi que la mortalité en couches à la maternité de Port-Royal à Paris est dix-neuf fois plus forte qu'en ville (5,9 % contre 0,3 %). Ce sont surtout les épidémies de fièvre puerpérale, fréquentes jusqu'en 1880, qui déciment les nouvelles accouchées. On ne connaît ni les causes ni les vecteurs de la propagation de cette fièvre très contagieuse. On se contente d'aérer les locaux et d'isoler les malades ; le personnel transmet sans le savoir, avec les doigts et les instruments, les germes d'une femme à l'autre. Il faudra un changement de mentalité radical pour que les médecins (à la suite des travaux de Semmelweis à Vienne, de Lister à Edimbourg, et de Pasteur à Paris) reconnaissent qu'ils sont les principaux agents de transmission de l'épidémie. La mise en application rigoureuse des pratiques d'antisepsie et de stérilisation permet une baisse radicale de la mortalité maternelle. Dès 1892, à la Maternité de Paris, elle descend sous les 0,5 % et, après 1900, elle n'est plus que de 0,13 %.
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L'anesthésie et la médicalisation croissante
D'autre part, à partir des années 1840, la médecine découvre le pouvoir des drogues anesthésiantes et analgésiques (opium, morphine, chloroforme, éther). En 1853, la reine Victoria accouche sous chloroforme, ce qui donnera le nom d'accouchement « à la reine », devenant vite populaire en Angleterre et aux États-Unis. En France, les médecins sont plus réservés : soulignant les effets secondaires de la méthode (inertie utérine et hémorragies à la délivrance), ils pratiqueront peu l'anesthésie obstétricale.
En France, c'est dans les années vingt-trente que la naissance en milieu médicalisé se répand, surtout dans les grandes villes ; à Paris, en 1939, il s'agit déjà de la majorité des naissances. Les femmes acceptent ce changement pour diverses raisons. D'une part, parce que l'hôpital est devenu un établissement moderne et plurifonctionnel : maison d'accouchement, mais aussi lieu de consultations de grossesse, de gynécologie et de puériculture avec des laboratoires d'analyses, un centre de donneuses de lait, un dispensaire antisyphilitique et une consultation prénuptiale. Les locaux sont vastes, propres, aérés, confortables ; à l'opposé du désordre et de la promiscuité qui caractérisaient les anciens établissements hospitaliers. Et d'autre part, l'État, qui prend conscience des dangers de la dénatalité, va aider financièrement les salariées les moins payées. Mais l'hôpital gardera longtemps une image défavorable : les femmes qui en ont les moyens préfèrent toujours accoucher à domicile (avec la sage-femme ou le médecin généraliste), même dans les grandes villes. À la campagne, les grands hôpitaux modernes n'existent pas : l'accouchement à la maison avec la sage-femme ou le médecin reste la règle. Dans certaines régions, les conditions n'ont pas changé depuis le XVIIIe siècle : en 1937, encore 500 cantons sur 2200 sont dépourvus de sages-femmes instruites ; les matrones formées sur le tas sont seules. Ainsi dans l'entre deux guerre, la bourgeoisie urbaine et les paysannes accouchent plus volontiers à la maison, et les classes populaires urbaines, plutôt en milieu hospitalier.
La généralisation de l'accouchement à l'hôpital
À partir de 1952, l'évolution s'accélère : la majorité des accouchements ont lieu désormais en milieu hospitalier (53 % en 1952, 85 % en 1962). L'évolution qui a conduit les femmes à quitter leurs foyers pour venir accoucher en milieu médicalisé a duré plusieurs siècles et a eu des causes très variées : l'intérêt nouveau des médecins pour l'obstétrique ; la volonté des femmes de ne plus mourir en couches et de ne plus souffrir ; l'apparition de l'asepsie et la transformation des hôpitaux en établissements de haute technicité.
Les alternatives à la médicalisation : vers une "humanisation" de la naissance ?
Le débat sur les « violences obstétricales », comme l’émergence récente de maisons de naissance, constituent une timide remise en cause d’une médicalisation croissante des accouchements. Touchers vaginaux inutiles, épisiotomies à vif, obligation d’accoucher sur le dos… ces gestes médicaux réalisés quotidiennement dans les maternités sont désormais considérées par certaines partientes comme des « violences obstétricales ». La recherche d’alternatives aux accouchements médicalisés avait déjà abouti en 2016 à l’ouverture de neuf maisons de naissance en France. Ces initiatives encore timides marquent un point de rupture par rapport à l’évolution historique de l’accouchement, qui est allée au fil des années vers plus de médicalisation, de maîtrise du risque et de la douleur.
Un mouvement militant, très minoritaire, prône le retour à l’accouchement à domicile, devenu quasi impossible pour des raisons d’assurance. D’où le compromis des maisons de naissance, structure gérée par des sages-femmes, à mi-chemin entre le domicile et l’hôpital. Initié en 1998, le projet a vu le jour en 2016 à titre expérimental pour cinq ans.
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Les méthodes psychologiques de préparation à l'accouchement
Dans les années 1930 en Angleterre est mise au point une première méthode psychologique d’atténuation des douleurs obstétricales, dite accouchement « naturel », due à Grantly Dick-Read (1890-1959) qui est accoucheur à Woking dans la banlieue de Londres de 1923 à 1948. En 1933, dans son premier ouvrage Natural Childbirth, il condamne l’accouchement « scientifique » sous anesthésie générale, largement pratiqué de son temps dans les pays anglo-saxons, et propose l’accouchement « selon la loi naturelle ». Pour cela, il faut briser le cycle fatal Peur-Tension-Douleur : la peur entraîne une tension des muscles, en particulier de l’utérus, et c’est ce qui cause la douleur. Pour atténuer la douleur, il faut d’abord supprimer la peur en préparant la femme qui va accoucher. Après avoir été instruite des différentes phases du travail, elle doit faire preuve pendant la phase de dilatation de patience et de contrôle de soi grâce à la pratique de la relaxation. Au moment de l’expulsion du fœtus, elle doit être capable de fournir un gros effort physique auquel elle aura été préparée. Le fondement de la méthode de Dick-Read est un spiritualisme qui exalte la fonction reproductive de la femme.
En URSS, dans les années 1949-51, sans lien avec les écrits de Dick-Read, est mise au point une autre méthode d’accouchement, fondée sur la psychologie, dite psychoprophylactique. Son initiateur, le psychiatre Velvovski, formé à l’hypnose dans les années 1920-30 et disciple du physiologiste Pavlov, a mis au point à Kharkov une méthode simple pour atténuer les douleurs obstétricales sans recourir aux anesthésies et analgésies médicamenteuses. La méthode, soutenue très tôt par Nikolaev, obstétricien à Léningrad, repose sur la conviction que l’accouchement est un acte physiologique qui n’est pas naturellement douloureux. Des séances de préparation sont organisées où les femmes enceintes ne sont pas hypnotisées, mais restent en pleine conscience. À l’aide d’exercices de respiration, de massages, de marches légères, elles doivent arriver à déconnecter leur cortex des sensations douloureuses de l’utérus, de manière à ne plus éprouver la douleur.
En juin 1951, Nikolaiev, envoyé à Paris pour participer au congrès international d’obstétrique et de gynécologie, présente les principes et les résultats de la nouvelle méthode. L’obstétricien Fernand Lamaze (1891-1957), qui dirige la maternité de la clinique des Métallurgistes de la CGT, rue des Bluets à Paris, est intéressé. De retour en France, Lamaze décide d’expérimenter la méthode aux Bluets. À partir des années 1950, le succès de Lamaze en France, soutenu par le PCF et par la CGT, est l’occasion pour Dick-Read de revendiquer pour lui-même l’antériorité de sa méthode psychologique de soulagement des douleurs obstétricales, puisque son livre est paru en 1933. Le paradoxe est qu’en URSS, la psychoprophylaxie est abandonnée dès 1956 : faute de personnel formé, sans préparation à l’accouchement, la plupart des femmes ne sont pas soulagées.
En 1959, paraît à New York le livre à succès de Marjorie Karmel, Thank you, Dr. Lamaze. Il est écrit par une jeune américaine qui a accouché dans la joie avec Lamaze à Paris. Souhaitant faire partager cette expérience lors de son retour aux USA, elle fonde en 1960 à New York l’American Society for Psychoprophylaxis in Obstetrics (ASPO) qui réunit des personnels soignants et de futurs parents autour de « la méthode Lamaze-Pavlov de naissance sans douleur ». Aux USA aujourd’hui, paradoxalement, le nom de Lamaze, devenu une marque, est plus connu qu’en France.
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