En France, l'obésité touche plus de huit millions d'adultes, soit 17 % de la population. Reconnue comme une pathologie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) depuis 1998, elle est multifactorielle, impliquant une alimentation déséquilibrée, la sédentarité, des facteurs psychosociaux, environnementaux, des traumatismes et une susceptibilité familiale. La chirurgie bariatrique offre d'excellents résultats en termes de réduction pondérale et d'amélioration des comorbidités, aidant également les patients à modifier leur comportement alimentaire et à adopter une nouvelle hygiène de vie.
Cet article aborde des complications spécifiques de la grossesse, notamment l'hyperémèse gravidique et la cholestase gravidique, ainsi que l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke, une complication potentielle grave.
Hyperémèse Gravidique : Un Trouble Sévère des Nausées et Vomissements de Grossesse
Les nausées et vomissements sont des symptômes fréquents au premier trimestre de la grossesse. Cependant, lorsqu'ils deviennent sévères et persistants, entraînant une perte de poids significative et une déshydratation, on parle d'hyperémèse gravidique (HG). L'hyperémèse gravidique, encore peu connue, est pourtant la deuxième cause d’hospitalisation pour les femmes enceintes. De nombreuses femmes ont des nausées au début de leur grossesse. Cela fait malheureusement partie des « signes sympathiques » de la grossesse, comme le fait d’avoir des seins plus douloureux et des douleurs dans le bas-ventre ! Mais l’hyperemesis gravidarum, ou hyperémèse gravidique (HG), elle, se distingue par des nausées et vomissements incoercibles très intenses et constants pendant la grossesse, qui entraînent une perte de poids de 5 % de sa masse corporelle.
Symptômes et Évaluation
L'hyperemesis gravidarum se caractérise par divers symptômes, le principal étant des nausées et des vomissements incoercibles de bile, parfois avec des filets de sang, pendant la journée et la nuit. La femme enceinte ne peut plus ni manger ni boire, et vomit dix, vingt, voire trente fois par jour. Cette maladie entraîne une perte de poids équivalente à au moins 5 % de son poids. La femme enceinte présente également une fatigue extrême, liée bien sûr au fait qu’elle ne puisse plus manger, qu’elle perde du poids et qu’elle soit déshydratée.
L’évaluation des symptômes s’appuie sur la perte de poids, les signes de déshydratation et le score PUQE modifié (Pregnancy Unique Quantification of Emesis and nausea). Les nausées et vomissements gravidiques sont considérés comme non compliqués lorsque la perte de poids est < 5%, sans signes cliniques de déshydratation et un score PUQE est ≤ 6. L’HG, incluant les formes modérées à sévères, est défi nie par la conférence formalisée d’experts (CFE) comme des nausées et vomissements gravidiques associés à au moins un des signes de l’encadré 2.
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Causes et Facteurs de Risque
Les causes de l’hyperémèse gravidique sont encore floues. « Pendant longtemps, on a associé l’hyperémèse gravidique à une dépression. Il pourrait en revanche y avoir une cause hormonale à ces vomissements, d’après la spécialiste : « L’hormone bêta-HCG (hormone chorionique gonadotrophique, celle que l’on mesure dans un test de grossesse, ndlr) a la particularité d’augmenter vers 6 semaines d’aménorrhée, c’est-à-dire souvent quand les vomissements commencent, et elle baisse à la fin du premier trimestre. Beaucoup de ces patientes arrêtent de vomir à ce même moment ». Les études laissent à penser qu’un taux d’hormones bêta-HCG plus élevé que la moyenne ou une anomalie des récepteurs à l’HCG pourraient être impliqués dans l’hyperémèse gravidique. D’autres études mettent en avant une prédisposition génétique avec des familles où les femmes sont touchées de mère en fille. Enfin, le fait d’avoir des antécédents d’hyperémèse gravidique (lors d’une précédente grossesse donc) semble être un facteur de risque supplémentaire.
Des études ont mis en évidence deux gènes, GDF15 et IGFBP7, qui seraient impliqués dans la survenue de ces hyperémèses. Ces gènes jouent un rôle dans la fabrication du placenta, de l’appétit et de la fatigue. Ils indiqueraient au placenta de produire trop de protéines. L’helicobacter pylori, une bactérie qui infecte la muqueuse gastrique et est à l’origine d’ulcère de l’estomac, pourrait également être impliquée dans l’HG, selon certaines études. Mais là encore, il n’y a aucune certitude. Par ailleurs, le sexe du bébé importerait aussi. Porter un fœtus féminin serait ainsi un facteur favorisant l’hyperémèse gravidique.
Complications
En vomissant régulièrement et en ne parvenant pas à s’alimenter, la femme enceinte risque d’être carencée et déshydratée, ce qui va finir par induire des déficits vitaminiques et lui faire perdre du potassium, conduisant à un état de fatigue important. Par ailleurs, la déshydratation peut être à l’origine de la formation de thromboses - de petits caillots dans les veines. En cas d’hypermesis gravidarum, l’HCG peut aussi hyperstimuler la thyroïde et perturber les hormones thyroïdiennes, favorisant l’hyperthyroïdie. Cette pathologie est invalidante et influence la qualité de vie et les liens sociaux et professionnels.
Cette maladie a donc un fort retentissement psychologique. Les risques d’anxiété, de dépression nerveuse et de dépression post-partum sont accrus. « Ça joue sur le moral, de vomir toute la journée, reconnaît Nadia Berkane. Une patiente me disait encore récemment qu’elle ne quittait pas les toilettes et vomissait pendant tout l’après-midi. Certaines femmes en viennent même à interrompre leur grossesse tellement cet état est difficile à supporter ». L’étiquette erronée de patientes « psy » régulièrement attribuées à ces femmes, en raison d’une mauvaise connaissance de la pathologie par les soignants et l’incompréhension de leur entourage, n’arrange rien.
Généralement, l’hyperémèse gravidique n’entraîne pas de retentissement sur l’enfant mais si la pathologie dure toute la grossesse, il peut y avoir une atteinte de la croissance fœtale avec un enfant de petit poids. Vomir au début de la grossesse est quelque chose d’assez traditionnel et qui n’entraîne aucun retentissement. En revanche, en cas d’HG sur une longue durée, on fait face à un risque d’anémie et de déficit vitaminique. Attention à ne pas confondre une femme qui vomit tout au long de sa grossesse avec une femme qui se met ou se remet à vomir en cours ou en fin de grossesse. L’hyperémèse gravidique survient généralement à partir de 6 semaines d’aménorrhée et se termine vers la fin du premier trimestre de grossesse, vers 12 ou 13 semaines d’aménorrhée.
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Traitement et Prise en Charge
Comment arrêter le vomissement pendant la grossesse ? Le traitement le plus simple consiste à prendre 1 gramme de gingembre par jour en raison de ses vertus antiémétiques démontrées. On peut également tenter de respirer de l’huile essentielle de citron en en déposant deux gouttes sur un coton. S’alimenter lorsqu’on souffre d’hyperémèse gravidique est difficile. Une simple odeur ou la vue d’un réfrigérateur peut être mal vécue. On évite bien entendu les aliments acidifiants et on mange en petites quantités tout ce que l’organisme tolère.
Si la femme enceinte vomit beaucoup et ne s’alimente plus, elle risque de manquer de sucre, de protéines, de lipides… « Elle va alors puiser dans ses réserves graisseuses, ce qui va favoriser la synthèse de corps cétoniques, des substances produites à partir de la dégradation des graisses dans l’organisme et qui donnent envie de vomir. C’est donc un cercle vicieux », explique Dr Nadia Berkane. Néanmoins, ces règles d’hygiène diététiques semblables à celles utilisées contre les vomissements classiques de début de grossesse sont rarement suffisantes chez les patientes avec hyperémèse. Des médicaments antiémétiques, comme du métoclopramide (Primpéran® et génériques), sont alors prescrits par le médecin. Ces neuroleptiques ont une action inhibitrice sur les centres nerveux de la nausée situés dans le cerveau. Ils possèdent en revanche des effets secondaires indésirables (somnolence, contractures musculaires…) et des contre-indications.
Autre médicament : le Cariban®, un antiémétique qui associe un antihistaminique sédatif (qui apaise et lutte contre les spasmes) et de la vitamine B6. Il est prescrit sur ordonnance lui aussi. Si les médicaments ne suffisent pas à stopper les vomissements et éviter la déshydratation, une hospitalisation est incontournable. La décision est souvent prise à partir du moment où la future maman souffre d’une perte de poids supérieure à 10 % de son poids initial. L’équipe médicale met alors la future maman sous perfusion pour la réhydrater avec du sérum physiologique et fait une injection de vitamine B1 afin de pallier une éventuelle carence. « Si on perfuse quelqu’un en sucre alors qu’il a une carence en vitamine B1, il risque de faire une encéphalopathie de Gayet-Wernicke et d’abîmer son cerveau », alerte la médecin. Une perfusion de potassium peut également être faite selon les résultats des bilans biologiques. Puis la patiente pourra recevoir une perfusion de sucre. Généralement, en deux ou trois jours, la femme enceinte arrête de vomir, reprend une alimentation orale et peut rentrer chez elle. Mais la durée d’hospitalisation peut être plus longue selon les cas.
Diverses associations, à l’instar de l’association de lutte contre l’hyperémèse gravidique ou Neuf mois avec ma bassine, existent.
Prise en charge médicamenteuse
En cas d’HG, il convient de proposer une prise en charge médicamenteuse en testant les molécules seules ou en association : doxylamine, doxylamine-pyridoxine, métoclopramide, dimenhydrinate, phénothiazines (chlopromazine et prométhazine), ondansetron, corticoïdes. Aucune n’a réellement démontré de supériorité par rapport à une autre à réduire les symptômes des nausées et vomissements et de l’HG. Sur la base de ces éléments et de leurs limites, le groupe de travail de la CFE a proposé que soient toujours choisis pour des utilisations en première, deuxième, ou troisième intention, les médicaments ou les associations de médicaments associés aux effets secondaires les moins sévères et les moins fréquents.
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La place de l’ondansetron est particulière puisque cette molécule a fait l’objet d’une alerte de l’agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) en raison d’une augmentation minime mais significative du risque absolu de fentes labio-palatines lors de l’exposition à l’ondansétron en période d’organogénèse de l’ordre de 3 cas supplémentaires pour 10 000 naissances vivantes exposées. Ainsi, bien que l’ondansétron n’ait pas l’AMM pour la prise en charge des vomissements gravidiques, son utilisation est possible au premier trimestre mais doit rester limitée aux situations pour lesquelles les autres thérapeutiques ont été un échec. Les traitements antiémétiques peuvent être complétés d’une prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons à visée gastrique.
Cholestase Gravidique : Un Trouble Hépatique Spécifique à la Grossesse
La cholestase intra-hépatique gravidique est la plus fréquente des hépatopathies gravidiques puisqu’elle concerne 1% des grossesses dans le monde. Sa prévalence est plus importante dans certaines zones géographiques (Amérique du Sud, Scandinavie) et est comprise entre 2 et 7 cas pour 1 000 accouchements en France. Elle augmente avec l’âge, la multiparité, les grossesses gémellaires et en cas d’antécédent de maladie lithiasique, probablement liée à des anomalies des transporteurs biliaires (55 %).
Symptômes et Diagnostic
Elle se manifeste par un prurit apparaissant parfois au deuxième et surtout au troisième trimestre de grossesse, à prédominance palmo-plantaire et nocturne pouvant être associé à des lésions de grattage sans cause dermatologique et disparaissant dans les deux mois suivant l’accouchement. Sur le plan biologique, les alanines aminotransférases (ALAT) sont augmentées entre deux et dix fois la normale dans 85% des cas, parfois supérieures à dix fois la normale. Cependant, elles peuvent être normales dans de rares cas et un prurit isolé sans élévation des transaminases au cours de la grossesse ne permet pas d’exclure le diagnostic. Le dosage des acides biliaires totaux à jeun permet de confirmer le diagnostic (diagnostic confirmé si supérieur à 10 micromoles par litre) et a également une valeur pronostique. Un taux supérieur à 40 micromoles par litre est un facteur de risque de complications fœtales. Un monitoring du taux des acides biliaires hebdomadaire est impératif en cas de cholestase gravidique. Les gamma-glutamyl-transpeptidases (GGT) sont normales mais leur augmentation est possible dans 30% des cas, notamment en cas de mutation du gène ABCB4. Le diagnostic génétique par la recherche des mutations des transporteurs biliaires n’est pas préconisé en routine sauf dans les cas familiaux et cas de suspicion de LPAC syndrom (low phsopholipid associated cholelithiasis).
Risques et Prise en Charge
Le pronostic maternel est favorable. Il faut prévenir le risque d’hémorragie de la délivrance par administration de vitamine K. Le pronostic fœtal est plus réservé avec risque de prématurité (19 à 60%) et de mort fœtale in utero dans 1 à 2% des cas (15). Le risque de détresse fœtale, bradycardie et de liquide amiotique méconial est augmenté. Dès le diagnostic, un traitement par l’acide urso-désoxycholique à la dose de 10 à 20 mg/kg sans dépasser 1 000 mg doit être introduit, progressivement pour éviter l’augmentation du prurit à l’introduction. Le traitement est maintenu jusqu’à la délivrance. Son efficacité sur le prurit est bonne, mais souvent incomplète et il améliore significativement les tests hépatiques tout en diminuant le taux d’acides biliaires. Il diminue également le risque de prématurité et améliore le pronostic fœtal. En revanche, il n’y a pas de consensus concernant la conduite à tenir obstétricale. Le collège national français des gynécologues-obstétriciens recommande un déclenchement à partir de 36 semaines d’aménorrhée si le taux d’acides biliaires est supérieur à 100 micromoles/litre. Pour un taux compris entre 40 et 100 µmol/l, un déclenchement est discuté au cas par cas.
La cholestase intra-hépatique gravidique récidive dans deux tiers des cas lors d’une grossesse ultérieure, la patiente doit en être informée. Elle peut aussi récidiver avec la prise d’une contraception orale (10%). Le bilan hépatique doit être systématiquement contrôlé 3 mois après l’accouchement. La cholestase intra-hépatique gravidique peut être la première manifestation d’une hépatopathie cholestatique chronique et l’absence de normalisation du bilan doit faire rechercher une maladie biliaire chronique (cholangite biliaire primitive ou une cholangite sclérosante primitive) ou une autre hépatopathie ou des mutations des transporteurs biliaires.
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : Une Complication Neurologique Grave
L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke est une complication neurologique grave due à une carence en vitamine B1 (thiamine). Elle peut survenir en cas d’hyperémèse gravidique sévère, en particulier si une réhydratation est effectuée sans supplémentation en vitamine B1.
Symptômes et Diagnostic
Les symptômes de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke comprennent une confusion mentale, des troubles de l’équilibre et des mouvements oculaires anormaux. Le diagnostic est clinique, mais peut être confirmé par des examens d’imagerie cérébrale.
Prévention et Traitement
La prévention de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke repose sur une supplémentation systématique en vitamine B1 chez les femmes enceintes souffrant d’hyperémèse gravidique sévère, en particulier avant toute réhydratation. Le traitement consiste en l’administration de fortes doses de vitamine B1 par voie intraveineuse.
Autres Hépatopathies Gravidiques
Outre la cholestase gravidique, d'autres hépatopathies peuvent survenir pendant la grossesse, nécessitant une attention particulière :
- Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG) : Maladie rare survenant au troisième trimestre, liée à une accumulation d'acides gras dans les hépatocytes. Elle peut entraîner une insuffisance hépatique aiguë et nécessite une évacuation utérine rapide.
- Prééclampsie et HELLP Syndrome : Complications graves de la grossesse associées à une hypertension artérielle et à une atteinte hépatique. Le HELLP syndrome (Hémolyse, Élévation des enzymes hépatiques, Thrombopénie) est une forme sévère de prééclampsie.
Surveillance et Adaptation du Régime Alimentaire
Le régime alimentaire et le mode de vie seront adaptés en fonction des symptômes. Il s’agit de la plus fréquente des hépatopathies gravidiques puisqu’elle concerne 1% des grossesses dans le monde.
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