Gynécologue Obstétricien : Découvrez les Secrets des Traitements de l'Infertilité et Réussir votre Parcours AMP

L'infertilité est un problème de santé publique qui touche environ 15 % à 25 % des couples en âge de procréer. Face à cette réalité, il est crucial de comprendre les causes, les traitements disponibles et le parcours de procréation médicalement assistée (PMA) ou assistance médicale à la procréation (AMP).

Infertilité : Quand Consulter ?

Il est communément admis qu'un couple devrait consulter un spécialiste de la fertilité après un an de rapports sexuels réguliers sans contraception, si la grossesse ne survient pas. En réalité, 80 % des grossesses surviennent dans les six premiers mois de désir. Toutes les instances médicales conseillent désormais de consulter dès 1 an de rapports sexuels réguliers, sans contraception.

Toutefois, ce conseil est à moduler selon l’âge de la femme et le passé de chacun des membres du couple. Une exploration plus rapide doit être engagée si la femme a plus de 35 ans, ou en cas de problèmes suspectés chez l’homme ou chez la femme (ex : problème de règles irrégulières ou d’antécédent d’infection génitale). En France, la prise en charge à 100% par la sécurité sociale pour infertilité chez la femme est possible jusqu’au 43ème anniversaire (sauf en cas d’AME).

Préparation à la Première Consultation

L’entretien doit occuper la plus grande partie sinon la totalité de la première consultation, l’interrogatoire mérite et nécessite un long moment. Ce premier entretien est à préparer en essayant de retrouver et de noter les contraceptions que vous avez utilisées, la date à laquelle vous les avez arrêtées, le moment où vous avez éventuellement commencé à essayer de cibler l’ovulation pour avoir des rapports, et pour l’un et l’autre essayer de vous souvenir de vos maladies éventuelles et de vos éventuels compte rendus opératoires si vous avez été opérés.

Lors de cet entretien, le médecin s’enquerra aussi de vos professions, de votre mode de vie (exemple si monsieur travaille de nuit et vous de jour il est probable qu’il ne vous est pas si facile d’avoir des rapports au bon moment !) et de l’exposition éventuelle à des produits toxiques. L’idéal est que l’homme soit présent et réponde lui-même aux questions (un bébé ça se fait à 2…) ; à défaut, les premières questions seront posées à madame et revues lors de la consultation suivante.

Examens et Bilan d'Infertilité

À l’issue de la première consultation, il est habituel de vous demander d’emblée courbe de température, test post-coïtal (encore appelé test de Huhner ou test après rapport), spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérologies, rubéole et toxoplasmose voire cytomégalovirus (si votre profession vous met en contact avec de jeunes enfants), s’ils n’ont pas encore été faits.

Examens courants :

Courbe de température : Technique simple et peu coûteuse, elle reste le premier examen à demander (sauf en l’absence de règles ou en cas de règles ne survenant que 2 à 3 fois par an).
Test de Huhner : Il consiste à vous demander d’avoir un rapport avant l’ovulation (en général vers le 11e ou 12e jour du cycle) et le lendemain d’aller dans un laboratoire ou chez votre gynécologue qui mettra un spéculum, prélèvera la glaire cervicale et observera l’interaction entre la glaire et les spermatozoïdes.
Spermogramme et spermocytogramme : Cet examen consiste à donner son sperme par masturbation, le plus souvent directement au laboratoire.
Hystérographie : Elle est systématiquement à pratiquer, sauf en cas d’infertilité masculine sévère relevant de la FIV avec micro-injection (ICSI), technique dans laquelle l’état des trompes n’a pas d’importance.
Hystéroscopie : Elle consiste à introduire dans le col de l’utérus un très fin instrument optique et à examiner directement la forme de la cavité utérine et la muqueuse utérine.
Dosages hormonaux : Ils ont pour but de vérifier que vous ovulez et la qualité de votre ovulation.
Cœlioscopie : Réalisée le plus souvent sous anesthésie générale, elle consiste à introduire par l’ombilic un long tube qui contient un optique permettant de voir à l’intérieur de la cavité abdominale. Elle permet de voir l’utérus, les ovaires et les trompes et permet aussi de tester la perméabilité des trompes.

Chez l’homme, des études plus approfondies du sperme, des dosages hormonaux et l’étude des chromosomes (caryotype) peuvent également être demandés.

À l’issue de ce bilan, il est possible de savoir si l’infertilité est d’origine féminine (environ 40 à 45 % des cas) ou masculine (30 à 40 %) ou des 2 ou si elle reste inexpliquée (20 % mais ce pourcentage augmente avec l’âge de la femme) et d’adapter le traitement.

Importance de l'Âge et de la Durée d'Infécondité

L’âge de la femme est essentiel dans un projet d’enfant. La diminution de la fertilité féminine avec l’âge est désormais bien démontrée mais insuffisamment connue des couples. L’âge de la femme est le premier facteur de succès en fécondité spontanée comme après traitement. La durée d’infécondité (temps sans grossesse) est un facteur pronostic très important.

L’âge de la femme et la durée d’infécondité sont donc deux paramètres essentiels à prendre en compte désormais. Pour mieux informer les femmes et les hommes de cette chute de la fécondité avec l’âge, le CNGOF, en collaboration avec les laboratoires Merck Serono, a mis au point une campagne grand public avec des réunions animées par les professionnels pour le public, ciblée sur la chute de la fertilité avec l’âge.

Traitements de l'Infertilité

Le choix du traitement de l’infertilité se fera donc en fonction de l’âge de la patiente et des résultats du bilan complet d’infertilité, tout en tenant compte également de la préférence du couple. Plusieurs options thérapeutiques sont disponibles, allant des traitements médicaux à la chirurgie, en passant par les techniques de procréation médicalement assistée.

Stimulation de l'Ovulation

Il faut rappeler que l’ovaire travaille sous le contrôle de deux petites glandes situées dans le cerveau qui lui envoient deux signaux (hormones) : la FSH qui stimule la croissance du follicule et la LH qui provoque la rupture du follicule, c’est-à-dire l’ovulation. Les médicaments utilisés pour corriger une ovulation défaillante, encore appelés inducteurs de l’ovulation, agissent soit au niveau du cerveau, plus précisément de l’hypothalamus et de l’hypophyse (c’est le citrate de clomifène), ou directement sur l’ovaire, ce sont les gonadotrophines (FSH et LH).

Citrate de clomifène : Commercialisé sous le nom de Clomid ou de Pergotime, il est en général le premier traitement à utiliser sauf dans les anovulations profondes.
Gonadotrophines : Commercialisées sous le nom de Gonal F, Puregon, Menopur ou Fostimon, elles remplacent les hormones hypothalamo-hypophysaires défaillantes. Elles sont soit d’origine humaines purifiées (extraites des urines de femmes ménopausées) ou créées par génie génétique.

Ces traitements, encore appelés inducteurs de l’ovulation, ont pour but de restaurer une ovulation normale. Ils doivent être surveillés par des dosages hormonaux et des échographies. Ils sont utilisés si la femme n’ovule pas pour obtenir un follicule.

Chirurgie Tubaire

Lorsque les trompes sont obstruées, la rencontre ovocyte/spermatozoïde qui a normalement lieu dans la trompe ne peut plus se produire. L’hystérographie et la cœlioscopie permettent le diagnostic d’infertilité tubaire en montrant l’obturation de la trompe et le niveau de l’obstacle, soit au départ de l’utérus (on parle de la corne utérine) soit sur le trajet de la trompe soit à son extrémité. Il n’existe aucun moyen médicamenteux de « déboucher » les trompes ; seule la chirurgie ou plastie tubaire peut être efficace. Elle consiste soit à ouvrir l’extrémité de la trompe et à enlever les adhérences (espèce de voiles qui enveloppent les ovaires et l’extrémité de la trompe) soit à enlever la zone malade et à rapprocher les deux bouts sains.

Insémination Intra-Utérine (IIU)

Le principe de l’insémination intra-utérine est le suivant : monsieur donne son sperme dans un laboratoire autorisé à préparer le sperme (liste sur le site de l’Agence de biomédecine) ; ce sperme préparé sera ensuite déposé dans la cavité utérine de madame par le gynécologue au moment de l’ovulation, le plus souvent dans un cycle préparé par des inducteurs de l’ovulation.

On peut en effet améliorer la rencontre ovocyte/spermatozoïdes en administrant des inducteurs de l’ovulation à la femme (pour recruter 2 à 3 follicules et non un seul comme en cycle spontané), puis en déclenchant son ovulation (lorsque les follicules sont jugés matures par les dosages hormonaux et l’échographie) par une injection d’hormones qui mime l’effet de la LH et provoque l’ovulation 37 à 40 heures après son administration. L’insémination intra-utérine est alors pratiquée juste avant l’horaire prévu de l’ovulation, ce qui permet aux spermatozoïdes d’être présents dans la trompe, prêts à rencontrer l’ovocyte lorsqu’il est émis par le follicule au moment de l’ovulation.

Fécondation In Vitro (FIV) et Micro-Injection (ICSI)

La fécondation in vitro s’adresse, dans la législation française, à un couple formé d’un homme et d’une femme, vivants, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune depuis au moins 2 ans. Une tentative se déroule en 4 étapes : obtenir des ovocytes matures, préparer le sperme, mettre ces 2 gamètes (mot qui désigne aussi bien les ovocytes que les spermatozoides) en contact et enfin déposer le ou les embryons obtenus dans la cavité utérine.

La première étape est la plus compliquée. Il faut stimuler l’ovulation grâce aux médicaments inducteurs de l’ovulation pour obtenir une dizaine de follicules, surveiller la croissance de ces follicules par des dosages hormonaux et des échographies puis déclencher l’ovulation par une injection d’hormones. Ce traitement impose une vingtaine de jours d’injections sous-cutanées, 3 ou 4 prises de sang pour dosage hormonal et échographies et le jour J a lieu la ponction ovocytaire pour aller re…

Interventions Chirurgicales Complémentaires

Les problèmes d’infertilité peuvent faire appel à la chirurgie dans le cadre d’un bilan ou pour traiter une cause précise. Lors d’une cœlioscopie diagnostique, le chirurgien injecte un produit de couleur bleue par les voies naturelles, dans l’utérus. Chez les patientes souffrant d’un syndrome des ovaires micro-polykystiques, cette technique réalisée par cœlioscopie consiste à effectuer des micro-perforations des ovaires afin d’obtenir des ovulations.

D’autres interventions peuvent être nécessaires, comme la suppression des adhérences, la reconstruction tubaire après stérilisation, ou l’ablation de fibromes. L’endométriose peut également être traitée chirurgicalement pour améliorer la fertilité.

Parcours AMP : Étapes et Prise en Charge

Le parcours d'AMP peut être long et émotionnellement éprouvant. Il est essentiel d'être bien informé et accompagné tout au long de ce processus.

Quand consulter pour infertilité ?

En France, la prise en charge à 100% par la sécurité sociale pour infertilité chez la femme est possible jusqu’au 43ème anniversaire (sauf en cas d’AME). La date de cette consultation sera fixée avec votre médecin. Si vous êtes en couple, les deux membres devront être présents.

Techniques d'AMP

Stimulation ovarienne et rapports programmés : Elles sont proposées aux couples ou seule l’ovulation est absente ou irrégulière (syndrome des ovaires polykystiques, aménorrhée fonctionnelle) afin de cibler médicalement les rapports sexuels.
Inséminations artificielles : Elles sont proposées pour les couples ou les rapports programmés n’ont pas fonctionné ou en cas de petites anomalies spermatiques ou d’anomalies cervicales. Il s’agit d’un cycle monitoré en cycle naturel ou stimulé par des injections quotidienne de traitement suivi d’une induction médicamenteuse de l’ovulation 36h avant le geste d’insémination.
Fécondation In Vitro (FIV) : Elle est proposée après échec des inséminations, en cas d’anomalie des trompes utérine ou d’anomalies spermatiques sévères. Il s’agit d’un cycle d’hyperstimulation ovarienne d’une douzaine de jours comportant plusieurs types d’injections quotidiennes (stimulants et bloqueurs). Des monitorages échographiques et biologiques sont réalisés pendant tout le cycle (3 ou 4 fois). Le principe est de faire grandir un plus grand nombre de follicules sur les ovaires de façon maitrisée et dépendant de la réserve ovarienne de base. Une fois les follicules arrivés à bonne taille un déclenchement médicamenteux injectable est ensuite réalisé. La ponction des ovules a lieu 36h plus tard au bloc opératoire sous anesthésie générale en service de chirurgie ambulatoire. La ponction d’ovocyte se fait sous contrôle échoguidé par voie transvaginale. Ovocytes et spermatozoïdes sont alors confiés aux biologistes de la reproduction qui s’occupent de la mise en fécondation. Soit la fécondation se fait « naturellement » in vitro auquel cas il s’agit de la FIV classique soit un spermatozoïde est sélectionné au microscope et micro-injecté dans un ovocyte auquel cas il s’agit de l’ICSI. Les embryons ainsi créés seront alors cultivés pendant 5 jours jusqu’au stade blastocyste. Si un transfert d’embryon frais est possible c’est à ce moment-là qu’il sera transféré dans l’utérus. Le replacement d’un embryon se fait comme un examen gynécologique classique, au spéculum et sous contrôle échographique par voie abdominale. Cet examen est indolore. Il n’y a pas d’anesthésie. Dans certains cas, les consignes remises le matin peuvent être modifiées dans la journée, suite aux résultats de prise de sang. Vous serez alors contactée par une sage-femme, dans l’après-midi, pour les nouvelles prescriptions.

Facteurs Influant sur la Fertilité

Plusieurs facteurs peuvent influer sur les capacités reproductives d'un couple. Parmi ceux-ci, on retrouve :

L'âge : La fertilité féminine diminue progressivement avec l'âge, surtout après 35 ans.
Le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, l’obésité ou le surpoids, le stress : Ces facteurs peuvent avoir un impact négatif sur la qualité des ovules et des spermatozoïdes.
Les dysfonctions tubaires : Telles que des trompes de Fallope obstruées ou endommagées, sont à l’origine d’environ 30 % des cas d’infertilité.
Les troubles de l'ovulation : Environ 20 % des cas d’infertilité féminine résultent de troubles de l’ovulation.
Les problèmes de sperme : Du côté des hommes, les problèmes de sperme sont responsables d’au moins 35 % des cas d’infertilité.

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