La procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), offre une solution aux couples hétérosexuels infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules cisgenres qui rencontrent des difficultés à concevoir un enfant naturellement. En France, environ un enfant sur 20 naît grâce à la PMA, témoignant de son importance croissante. Cet article explore en détail les techniques de PMA, les modalités d'accès, et surtout, le rôle central du gynécologue dans ce parcours complexe et souvent émotionnel.
Techniques de Procréation Médicalement Assistée en France
Trois techniques principales de PMA sont autorisées en France : la fécondation in vitro (FIV), l'insémination artificielle et l'accueil d'embryon. On estime le taux de réussite de PMA entre 10 et 22 %.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est la technique de PMA la plus couramment utilisée en France, représentant 63 % des PMA en 2015. Elle consiste à féconder un ovule en laboratoire avant de l'implanter dans l'utérus de la femme. Il existe deux principales variantes de FIV : la FIV classique et la FIV avec micro-injection (FIV ICSI).
FIV Classique
Les étapes de la FIV classique sont les suivantes :
- Stimulation hormonale : La femme reçoit une stimulation hormonale pour déclencher l'ovulation de plusieurs ovocytes. Le but est de délivrer le traitement de stimulation ovarienne et d'en expliquer le fonctionnement.
- Prélèvement des ovocytes : Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale. La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique.
- Recueil du sperme : Le médecin récupère le sperme de l'homme ou d'un donneur. Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire de PMA.
- Fécondation in vitro : Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire, et les médecins déposent plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte pour permettre une fécondation spontanée. C’est également lui qui va réaliser les manipulations de laboratoire les plus cruciales : la mise en présence in vitro des ovocytes et du sperme.
- Transfert d'embryons : Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l'utérus par voie vaginale. Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. -le choix du nombre d’embryons à transférer est discuter entre l’équipe clinico-biologique et le couple.
FIV avec Micro-Injection (ICSI)
La FIV avec micro-injection (ICSI) est particulièrement utile en cas de problèmes de fertilité masculine. Les étapes sont similaires à celles de la FIV classique, mais avec une étape supplémentaire :
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- Sélection des spermatozoïdes : Le médecin sélectionne les spermatozoïdes les plus vigoureux.
- Micro-injection : Le biologiste injecte un spermatozoïde directement dans chaque ovule grâce à une pipette. C’est également lui qui va réaliser les manipulations de laboratoire les plus cruciales : la mise en présence in vitro des ovocytes et du sperme, et l’injection d’un spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. dans un ovocyte si l’on a recours à une ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…..
Après la fécondation, les étapes de transfert d'embryons et de conservation des embryons non transférés sont identiques à celles de la FIV classique. Les embryons qui ne sont pas transférés dans l’utérus sont congelés pour être conservés. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d’en faire don à un couple anonyme (accueil d’embryon) ou de les détruire.
L'Insémination Artificielle
L'insémination artificielle est une technique plus simple qui consiste à injecter directement les spermatozoïdes dans l'utérus de la femme au moment de l'ovulation. L’insémination intra-utérine consiste à placer les spermatozoïdes au niveau de la cavité utérine au moment de l’ovulation. Le sperme inséminé peut être celui du conjoint (IAC) ou bien celui d’un donneur (IAD). Les étapes incluent :
- Stimulation ovarienne (parfois) : L'ovulation de la femme peut être stimulée avec des injections pour produire plusieurs ovocytes, bien que cela ne soit pas toujours systématique. Le traitement hormonal par stimulation ovarienne a pour but d’obtenir une ovulation régulière, l’objectif étant de mener à maturation en général 1 ovocyte aafin d’optimiser les chances d’avoir une grossesse naturelle en cas de cycles irréguliers.
- Recueil du sperme : Le sperme du conjoint ou d'un donneur est recueilli. Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire de PMA. Le sperme est alors préparé (lavage, sélection, capacitation des spermatozoïdes). La préparation de sperme est remise à la conjointe qui emmène celle-ci au cabinet du gynécologue.
- Insémination : Les spermatozoïdes sont injectés dans l'utérus au moment précis de l'ovulation. L'insémination est réalisée au moyen d'un cathéter souple à usage unique, relié à une seringue contenant le sperme préparé au cabinet du gynécologue. Un spéculum est posé puis le cathéter est introduit dans la cavité utérine. Le sperme est déposé au fond de l'utérus. Ensuite, la patiente doit simplement rester allongée quelques minutes. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte mature. Ainsi, la fécondation se déroule selon un processus naturel puisqu'elle se passe à l'intérieur du corps de la femme.
L'insémination artificielle représentait 37 % des PMA en 2015.
L'Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon est envisagé lorsque les deux membres d'un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique. Un embryon congelé, issu d'un autre couple ayant consenti à un don, est transféré dans l'utérus de la femme. Quand les deux personnes d’un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, elles peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé. Il est issu d’un autre couple qui a accepté de donner son embryon. Le don d’embryon est anonyme et gratuit. En 2015, 27 bébés sont nés en France d’un accueil d’embryon.
Modalités d'Accès à la PMA
En France, l'accès à la PMA est encadré par des lois et des critères spécifiques. Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. La loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation encadrent strictement la pratique de l'AMP.
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Critères d'Éligibilité
La PMA s'adresse aux :
- Couples hétérosexuels infertiles.
- Couples lesbiens.
- Femmes seules cisgenres.
Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
Centres de PMA
La PMA se déroule dans un centre spécialisé, qu'il soit public (associé à un hôpital) ou privé (clinique). Une équipe multidisciplinaire intervient, comprenant un obstétricien, un médecin biologiste, un psychiatre ou un psychologue, un assistant social, et bien sûr, un gynécologue. Vous pouvez vous adresser à un des centres clinico-biologiques d’Assistance Médicale à la Procréation proche de chez vous.
Le Rôle Central du Gynécologue
Le gynécologue joue un rôle pivot tout au long du processus de PMA. Il est souvent le premier interlocuteur pour les couples ou les femmes envisageant une PMA. Le médecin traitant ou le gynécologue de ville qui vous suit habituellement est généralement votre premier interlocuteur. Il réalise et interprète certains examens de laboratoire demandés par le gynécologue. Le Dr Krief, spécialiste en Fertilité, vous accompagne tout au long des diverses étapes d’une PMA. Durant des consultations dédiées, votre praticien est à l’écoute de votre demande et vous conseille en fonction de votre diagnostic et des spécificités de votre cas.
Consultations Initiales et Évaluation
Lors des consultations initiales, le gynécologue évalue la fertilité du couple ou de la femme, en recherchant les causes possibles de l'infertilité. Au cours de cette première consultation d’infertilité, votre gynécologue interrogera les deux conjoints sur la durée d'infertilité, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents familiaux. Il peut prescrire des examens spécifiques pour évaluer la qualité et la quantité des gamètes. Votre médecin ou votre sage-femme vous a peut-être déjà prescrit des examens. D’autres examens plus spécifiques peuvent être proposés en fonction de votre histoire médicale. Si l’orientation est d’entrer dans un protocole de PMA, le gynécologue vous exposera de manière claire et détaillée vos chances de réussite ainsi que le parcours en PMA. Info plus : dans certains cas, il sera nécessaire d’étendre le bilan médical.
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Déclenchement de l'Ovulation
Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I.
La Ponction Ovocytaire
Le gynécologue réalise la ponction ovocytaire, une étape cruciale de la FIV. La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique.
Suivi et Transfert d'Embryons
Le gynécologue assure le suivi de la patiente après la ponction ovocytaire et réalise le transfert d'embryons dans l'utérus. Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse.
Soutien et Information
En plus des aspects médicaux, le gynécologue joue un rôle de soutien et d'information auprès des patients. Les modalités et étapes de chaque technique de PMA vous sont expliquées et toutes les informations nécessaires vous sont communiquées.
Importance de l'Équipe Pluridisciplinaire
La PMA est un processus complexe qui nécessite une approche coordonnée de plusieurs professionnels de santé. Chaque semaine l’ensemble de l’équipe se réunit pour discuter de tous les dossiers AMP en cours de traitement ainsi que les dossiers en attente de traitement. En plus de la réunion hebdomadaire, plusieurs réunions mensuelles ont lieu dédiées spécifiquement à l’endométriose, aux problèmes endocrinologiques, aux pathologies de l’infertilité masculine. La réunion de concertation pluridisciplinaire réunit les équipes clinique et biologique. A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Lisez le bien pour préparer vos questions. Une fois que le feu vert a été donné par la réunion pluridisciplinaire pour démarrer une tentative (insémination intra-utérine, fécondation in vitro ou préservation de la fertilité), il vous sera demandé de prendre les « 3 rendez-vous », c’est-à-dire les 3 consultations nécessaires pour démarrer la tentative. Tant que possible nos secrétaires vous proposerons de réaliser ces 3 consultations le même jour. La consultation sage-femme sera dédiée à l’explication de votre traitement, apprendre à faire les injections nécessaires et bien vous expliquer le déroulement de votre tentative d’insémination, de fécondation in vitro ou de préservation des ovocytes. La consultation anesthésie est essentielle et a pour objectif de vous préparer à l’acte opératoire et de vous informer des différentes techniques d’anesthésie. La consultation avec le biologiste arrive en dernier lieu. Elle permet de synthétiser tout ce qui a été vu avec les autres praticiens. Le biologiste valide la technique d’AMP choisit par la réunion pluridisciplinaire et vous explique le déroulé de celle-ci. L’ensemble du personnel répondra à toutes vos questions et se tiendra disponible en cas de besoin d’informations complémentaires.
Autres Professionnels
- Le biologiste réalise les manipulations de laboratoire, comme la fécondation in vitro et l'injection de spermatozoïdes.
- Le psychologue ou psychiatre offre un soutien émotionnel aux patients confrontés aux défis de la PMA. Une prise de contact vous sera proposée avec le psychologue ou le psychiatre du centre. Libre à vous de l’accepter ou non. Son rôle : vous aider à formuler et faire face à vos doutes et inquiétudes. Cet accompagnement peut être ponctuel, à un moment où vous sentez que vous avez besoin de faire le point sur votre parcours. Conseil : ne négligez pas cette main tendue. Au moment où l’on vous présente cette possibilité, il est possible que vous n’en ressentiez pas le besoin, mais il se peut qu’à un autre stade du parcours vous soyez très déstabilisé et souhaitiez une aide. S’il n’y a pas de psychologue dans votre centre d’AMP (tous n’en disposent pas), le psychologue de ville est un recours à connaître.
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