Quand une femme porte deux fœtus simultanément, on parle de grossesse gémellaire. Cet événement unique peut résulter de différents mécanismes de fécondation et de développement embryonnaire. Cet article vise à explorer en détail la définition de la grossesse gémellaire, ses différents types, les risques associés, et la prise en charge médicale nécessaire.
Définition et Types de Grossesse Gémellaire
Une grossesse gémellaire se définit par le développement simultané de deux fœtus dans l'utérus. On distingue principalement deux types de grossesses gémellaires : monozygotes et dizygotes.
Grossesse Gémellaire Monozygote (Vrais Jumeaux)
Les jumeaux monozygotes, communément appelés "vrais jumeaux", proviennent de la fécondation d'un seul ovule par un seul spermatozoïde. L'œuf ainsi formé (zygote) se divise ensuite en deux embryons distincts. Puisque les deux embryons sont issus du même zygote, ils partagent un patrimoine génétique identique.
La division de l'œuf peut se produire à différents moments après la fécondation, ce qui influence la formation des membranes entourant les jumeaux :
- Monozygotes bichorioniques biamniotiques : La division a lieu très tôt (jusqu'à 3 jours après la fécondation). Chaque embryon possède son propre placenta (chorion) et sa propre poche amniotique.
- Monozygotes monochorioniques biamniotiques : La division se produit entre 4 et 8 jours après la fécondation. Les jumeaux partagent le même placenta (chorion unique) mais ont chacun leur propre poche amniotique. Cette configuration représente environ 70 % des grossesses gémellaires monozygotes.
- Monozygotes monochorioniques monoamniotiques : La division a lieu entre 8 et 13 jours après la fécondation. Les jumeaux partagent le même placenta (chorion unique) et la même poche amniotique. Cette configuration est la plus rare.
- Jumeaux conjoints : Si la séparation des embryons a lieu après 13 jours, elle peut être incomplète, résultant en des jumeaux conjoints. La théorie la plus récente suggère que les jumeaux conjoints surviennent par la fusion secondaire et partielle de deux disques embryonnaires monozygotes déjà séparés. La grossesse mono-amniotique mono-choriale avec des jumeaux conjoints représente 1 cas pour 30 000 à 100 000 naissances.
Grossesse Gémellaire Dizygote (Faux Jumeaux)
Les jumeaux dizygotes, souvent appelés "faux jumeaux", résultent de la fécondation de deux ovules distincts par deux spermatozoïdes différents. Ce phénomène se produit lorsqu'une femme libère deux ovules lors de l'ovulation (polyovulation) et que les deux ovules sont fécondés.
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Puisque les jumeaux dizygotes sont issus de deux ovules et de deux spermatozoïdes différents, ils partagent autant de similitudes génétiques que des frères et sœurs nés de grossesses différentes. Ils peuvent être de sexes différents ou du même sexe. Chaque jumeau se développe dans sa propre cavité amniotique, avec son propre placenta et son propre chorion (grossesse bi-choriale biamniotique).
Il est même possible, bien que très rare, que les deux spermatozoïdes proviennent de deux hommes différents si les rapports sexuels ont lieu de manière rapprochée autour de l'ovulation (superfécondation hétéropaternelle).
Grossesse Gémellaire Combinée
Il existe des cas extrêmement rares de grossesse combinée, où un œuf fécondé (zygote) s'implante dans l'utérus (grossesse intra-utérine) tandis qu'un autre œuf fécondé s'implante à l'extérieur de l'utérus (grossesse extra-utérine). La grossesse extra-utérine peut également être gémellaire ou multiple. Des cas de grossesse quadruple (gémellaire intra-utérine et gémellaire ectopique) ont été rapportés. La définition exclut les grossesses extra-utérines bilatérales.
Superfécondation
La superfétation est l'implantation d'une nouvelle grossesse dans un utérus qui contient déjà une grossesse en développement. C'est la fécondation de deux ovules à peu près en même temps (dans le même cycle menstruel) par des spermatozoïdes provenant de deux mâles différents. Dans ce cas, les faux jumeaux ont deux pères différents.
Facteurs Favorisant les Grossesses Gémellaires
Plusieurs facteurs peuvent augmenter la probabilité d'une grossesse gémellaire :
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- Âge maternel : Les femmes plus âgées ont une plus grande probabilité de polyovulation.
- Antécédents familiaux : Les femmes ayant des antécédents de jumeaux dizygotes dans leur famille ont plus de chances d'en concevoir elles-mêmes.
- Procréation médicalement assistée (PMA) : Les techniques de PMA, telles que la stimulation ovarienne et la fécondation in vitro (FIV), augmentent considérablement les chances de grossesses multiples.
Risques et Complications Associés aux Grossesses Gémellaires
Les grossesses gémellaires sont considérées comme des grossesses à haut risque en raison de la probabilité accrue de complications pour la mère et les fœtus.
Risques pour la Mère
- Accouchement prématuré : C'est l'une des complications les plus fréquentes. Une grossesse gémellaire nécessite souvent de faire naître les bébés plus tôt. Dans le cas d’une grossesse gémellaire bichoriale biamniotique, il est recommandé de déclencher l’accouchement entre 37 et 38 SA, parfois un peu au-delà de 38 si tout va bien.
- Fausse couche : Le risque de fausse couche est plus élevé dans les grossesses gémellaires.
- Pré-éclampsie : Cette complication, caractérisée par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans l'urine, est plus fréquente et plus sévère dans les grossesses gémellaires.
- Diabète gestationnel : Le risque de développer un diabète pendant la grossesse est accru.
- Cholestase gravidique : Cette affection hépatique, qui provoque des démangeaisons intenses, est plus fréquente dans les grossesses gémellaires.
- Complications vasculaires : Les risques de thrombose et d'autres problèmes vasculaires sont augmentés.
- Anémie : Les femmes enceintes de jumeaux ont un risque plus élevé d'anémie en raison des besoins accrus en fer.
- Hémorragie du post-partum : Le risque de saignement excessif après l'accouchement est plus élevé en raison de la distension utérine.
Risques pour les Fœtus
- Syndrome transfuseur-transfusé (STT) : Cette complication survient dans les grossesses monochoriales biamniotiques, où les fœtus partagent le même placenta. Des connexions vasculaires anormales dans le placenta entraînent un déséquilibre du flux sanguin entre les fœtus. Un fœtus (le transfuseur) reçoit trop peu de sang, tandis que l'autre (le transfusé) en reçoit trop. Cela peut entraîner de graves problèmes cardiaques et rénaux pour les deux fœtus. Il existe notamment le risque de syndrome transfuseur-transfusé qui correspond à une inégalité d’échanges sanguins entre les fœtus, une anémie polycythémie (TAPS syndrome), mais aussi un risque de RCIU sélectif.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) sélectif : Un des jumeaux peut ne pas croître aussi bien que l'autre, ce qui peut entraîner des complications.
- Malformations congénitales : Le risque de malformations congénitales est légèrement plus élevé dans les grossesses gémellaires.
- Décès in utero : Le risque de décès d'un ou des deux fœtus avant la naissance est plus élevé.
- Paralysie cérébrale : Les bébés nés de grossesses gémellaires ont un risque légèrement accru de paralysie cérébrale.
Surveillance et Prise en Charge Médicale
En raison des risques accrus, les grossesses gémellaires nécessitent une surveillance médicale étroite.
- Consultations prénatales plus fréquentes : Sur le plan obstétrical, les futures mamans ont toujours une consultation par mois mais la surveillance va être renforcée sur le plan échographique.
- Échographies régulières : Des échographies plus fréquentes sont nécessaires pour surveiller la croissance des fœtus, détecter d'éventuelles anomalies et évaluer le flux sanguin dans le placenta. Une grossesse gémellaire nécessite, en effet, de faire naître les bébés plus tôt.
- Surveillance du col de l'utérus : La longueur du col de l'utérus peut être mesurée régulièrement pour évaluer le risque d'accouchement prématuré.
- Dépistage du diabète gestationnel : Un test de dépistage du diabète gestationnel est généralement effectué plus tôt que dans une grossesse unique.
- Surveillance de la tension artérielle : La tension artérielle est surveillée de près pour détecter les signes de pré-éclampsie.
Accouchement
La gestion de l'accouchement dépend de plusieurs facteurs, notamment le type de grossesse gémellaire, la présentation des fœtus et l'état de santé de la mère et des bébés.
- Voie basse vs. césarienne : L’accouchement d’une grossesse gémellaire est variable d’une maternité à l’autre. En général, que le premier soit en tête ou en siège, la voie basse est autorisée. La péridurale est recommandée, en raison du risque plus élevé de césarienne et de « manœuvres » obstétricales.
- Présentation du deuxième jumeau : Une fois que le premier jumeau est né, l’obstétricien va réexaminer la patiente pour observer la présentation du deuxième bébé. Le second bébé se présente souvent la tête en bas.
- S’il se présente la tête en bas et que celle-ci est déjà bien descendue et engagée dans le bassin, il rompt la poche des eaux et fait reprendre les efforts expulsifs à la mère.
- Lorsque la tête est trop haute pour rompre la poche des eaux et espérer que la tête s’engage dans le bassin, l’obstétricien va faire une version par manœuvre interne, c’est-à-dire qu’il va aller chercher les pieds du bébé pour les tirer vers la vulve, tout en demandant à la patiente de faire des efforts expulsifs, ce qui revient à un accouchement par le siège.
- Si le bébé ne se présente pas par la tête mais par le dos, par les pieds ou par les fesses, l’obstétricien va aller chercher les pieds et cela revient encore à un accouchement par le siège.
- Autre cas, plus rare, mais qui peut arriver : la tête est haute, l’obstétricien ne parvient pas à attraper les pieds ni à faire tourner le bébé, son cœur est en difficulté : une césarienne sur le deuxième bébé s’impose.
- Équipe médicale : La naissance du second jumeau suit très vite celle du premier ; ils sont tous deux accueillis par une équipe étoffée - obstétricien, sages-femmes et pédiatres.
Congé de Maternité
Le congé maternité, fixé par la loi, prend en compte les situations familiales et particulières des grossesses. Ainsi, en cas de grossesse multiple, votre congé maternité débutera 12 semaines avant votre date d’accouchement prévu (contre 6 pour un premier ou un second enfant) et se prolongera 22 semaines après votre accouchement, contre 10 semaines pour un enfant unique.
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