Grossesse Extra-Utérine : Comprendre le Rôle Crucial du Taux de Bêta-hCG dans le Diagnostic

Introduction

La grossesse extra-utérine (GEU) est une complication potentiellement grave de la grossesse qui survient lorsque l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Dans la majorité des cas (95%), l'implantation a lieu dans une trompe de Fallope. Cette condition représente environ 2 % des grossesses et peut avoir des conséquences importantes sur la santé et la fertilité de la femme. Le diagnostic précoce est crucial pour minimiser les risques et préserver les options de traitement. Le dosage de l'hormone bêta-HCG (hormone Chorionique Gonadotrope) et l'échographie endovaginale jouent un rôle essentiel dans ce processus diagnostique.

Le rôle de la Bêta-HCG dans le diagnostic de la grossesse

La hCG, ou hormone Chorionique Gonadotrope, est une hormone sécrétée par les cellules du placenta, plus précisément par des cellules appelées cellules trophoblastiques, dès le 6e jour après la conception. Son dosage effectué à partir d’une prise de sang permet de faire le diagnostic de grossesse. Le dosage effectué lors d’un test de grossesse est le dosage de la béta-HCG. Ce dosage est réalisé au laboratoire à partir d’une prise de sang. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour faire l’examen.

Taux normaux et interprétation

Le taux est positif à partir du 1er jour de retard des règles (environ 3 semaines après la date de vos dernières règles), puis augmente régulièrement au cours du 1er trimestre de grossesse. Il double ainsi environ toutes les 36 à 48 heures jusqu’à la 10e semaine d’aménorrhée, mais une augmentation moindre peut être observée. Un taux inférieur à 5 UI/L permet le plus souvent d’exclure une grossesse, sauf s’il a été réalisé trop précocement. Le dosage de béta-hCG ne permet pas de dater le début de la grossesse, car des taux très différents peuvent être observés d’une femme à l’autre. Le test de grossesse Beta-HCG est disponible avec ou sans ordonnance, sans RDV et vous dira si vous êtes enceinte ou non, dès le premier jour de retard de vos règles, avant qu’un test urinaire ne puisse le faire. Sans ordonnance, il sera à votre charge.

Grossesse Extra-Utérine (GEU) : Définition et facteurs de risque

Une grossesse extra-utérine (GEU) est provoquée par l'implantation et le développement de l'œuf en dehors de l'utérus. Cette grossesse ne se déroule donc pas dans la cavité utérine comme elle le devrait. Dans la majorité des cas (95%), l'œuf s'implante dans la trompe de Fallope. "D'autres localisations sont plus rares. Il arrive par exemple que l'œuf se fixe dans la cavité abdominale", précise le Dr Philippe Mironneau, gynécologue et obstétricien à Dijon. En temps normal, la fécondation de l’ovule a lieu dans une trompe de Fallope, avant que l’embryon ne migre vers l’utérus pour s’implanter dans l’endomètre. L’une des principales causes est une obstruction ou une altération des trompes, empêchant l’embryon d’atteindre l’utérus.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de grossesse extra-utérine (GEU) sont les lésions tubaires, la contraception par dispositif intra-utérin et les antécédents infectieux pelviens. Deux causes sont aujourd'hui reconnues : les lésions liées à Chlamydia trachomatis et les lésions liées à l'inhalation de fumée de cigarette. L'efficacité du dépistage des Chlamydias a été démontrée en Suède. Il semble concluant que le fait d’être fumeur, d’avoir des antécédents d’infertilité, d’être âgé ou de prendre un type d’antidépresseur (benzodiazépines) avant la grossesse augmente le risque de souffrir de cette affection. Les traitements pour la procréation médicalement assistée : Ils sont responsables d’environ 5 % des GEU. L’induction de l’ovulation par des gonadotrophines humaines ou un anti-œstrogène (clomifène®) altère le transport ciliaire et multiplie le risque de GEU par 4 ou 5. La consommation de tabac entraîne une GEU sur 5. Une endométriose ou une maladie inflammatoire pelvienne. Par conséquent, afin d’éviter de telles circonstances, il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace.

Lire aussi: Risques de la GEU

Localisations atypiques

Anormalement, ce développement peut se produire vers la cavité péritonéale ou dans des endroits proches de la cavité endométriale. Grossesse tubaire extra-utérine : Parfois, ce mouvement embryonnaire stagne simplement au même site où la fécondation a eu lieu, provoquant une grossesse dans la trompe de Fallope (Tubal Ectopic Pregnancy). Ainsi, la grossesse extra-utérine tubaire est la plus fréquente de ce type de grossesse, représentant 90% d’entre elles. Cependant, si la migration de l’embryon se produit anormalement dans la cavité endométriale, il peut s’implanter aussi dans la zone où l’utérus et le tube se rencontrent.: Grossesse extra-utérine interstitielle ou cornique.Dans le myomètre, qui est la zone entourant la cavité: grossesse extra-utérine myométriale. Dans une césarienne ou une cicatrice utérine due à d’autres circonstances. Il peut également s’implanter dans le canal cervical: grossesse extra-utérine cervicale.De la même manière, si l’exode de l’embryon se produit dans la cavité péritonéale, il peut nicher dans l’ovaire, provoquant une grossesse ectopique ovarienne, cette localisation étant la deuxième plus fréquente, avec environ 3% d’occurrence. En outre, une implantation dans toute la cavité abdominale a également été rapportée, à la fois dans la paroi abdominale, comme le foie ou la rate: ectopique abdominale.Enfin, bien que très rare et pratiquement anecdotique, il y a grossesse hétérotopique. Ce type de grossesse survient lorsqu’il y a une implantation d’embryon normale dans la cavité endométriale et une autre implantation ectopique.

Diagnostic de la GEU : L'Importance du suivi du taux de Bêta-HCG

Le diagnostic clinique de GEU est difficile et doit être suspecté chez toute femme en âge de procréer qui présente des douleurs abdominales ou des saignements. Il repose sur le couple beta-human chorionic gonadotrophin (β-hCG)/échographie endovaginale. La mesure du taux HCG dans le sang est une étape essentielle pour diagnostiquer une grossesse extra-utérine (GEU).

Évolution du taux de Bêta-HCG en cas de GEU

En cas de GEU, l’évolution du taux HCG peut être inhabituelle : son augmentation est plus lente qu’en cas de grossesse intra-utérine normale. Normalement, en cas de grossesse intra utérine évolutive, ce taux double en 48 heures. S’il n’a pas doublé comme il le devrait, c’est le signe qu’il y a un problème. Il peut s’agir d’une GEU ou d’une fausse couche.Lorsque le taux de béta-hCG est plus bas qu’au cours d’une grossesse normale et qu’il n’augmente pas sur deux prélèvements successifs, il peut être suspecté une grossesse extra-utérine.

Seuil de discrimination et cinétique de la Bêta-HCG

Au-delà du seuil de discrimination, le diagnostic est aisé et la cœlioscopie n'est pas indispensable au diagnostic. En deçà du seuil (1 500 UI/l), la cinétique des β-hCG à 48 heures a un intérêt capital. Il est établi, par les données de la littérature que la valeur de béta-hCG la plus faible au-delà de laquelle un sac endo-utérin peut toujours être visualisé en échographie endo-vaginale est de 1 500 UI/L. Au-dessus de ce seuil, le diagnostic de GEU est porté s’il n’y a pas de sac gestationnel visible dans l’utérus. Dans les services d'urgence, la diffusion des algorithmes diagnostiques permet d'optimiser le dépistage des GEU.

L'échographie : un outil complémentaire

Cet examen permet de localiser l’implantation de l’embryon. En revanche, si le taux HCG est positif, mais qu’aucun sac gestationnel n’est visible dans l’utérus, le médecin suspectera une GEU. L’examen échographique réalisé au niveau vaginal est le premier outil de détection. Quand l'échographie le permet, le médecin ne voit pas d'œuf dans l'utérus ; parfois il peut le voir dans la trompe ou voir du sang dans le ventre. En plus des examens “classiques”, une laparoscopie permet d’observer directement une GEU et d’évaluer l’état des structures concernées, notamment les trompes de Fallope. L’échographie endo-vaginale doit toujours être réalisée en première intention. Elle permet de localiser une grossesse précoce dans 90% des cas et une GEU dans 74% des cas. La GEU apparait comme une masse annexielle anormale située près de l’ovaire. Le signe indirect est la vacuité utérine. L’épanchement péritonéal témoigne du saignement lié soit à l’avortement tubo-abdominal, soit à la rupture tubaire. La sensibilité de l’échographie varie de 20% à 84%. Sa spécificité varie de 98,9% à 100% selon les signes. L’intérêt est évident si les béta-hCG sont supérieurs au seuil de discrimination.

Diagnostic différentiel et le concept de PUL (Pregnancy of Unknown Location)

Le diagnostic précoce d'une grossesse extra-utérine n'est pas simple à poser. Au tout début de la grossesse, quand apparaissent les premiers symptômes d'une GEU, l'échographie ne permet pas toujours de la repérer en raison de la précocité de la grossesse. Mesures d’hCG avec une échographie non concluante. le concept de gestation de localisation inconnue ou PUL. (pregnancy unknown location). L’association béta-hCG et échographie endo-vaginale permet le diagnostic avec une sensibilité de 97 % et une spécificité de 95 % évitant fréquemment le recours à la cœlioscopie.

Traitement de la GEU

Une grossesse extra-utérine ne peut être menée à terme. La prise en charge de la grossesse extra-utérine dépendra à la fois de sa localisation et de son évolution.

Traitement médical

Le traitement médical fait appel à une molécule, le methotrexate, injecté en intramusculaire. Ce produit interrompt le développement de l'œuf. Le dosage d'HCG est effectué jusqu'à ce qu'il devienne négatif. L’alternative à la chirurgie est l’injection intramusculaire de méthotrexate, un antimitotique (généralement utilisé contre le cancer), administré ici à des doses minimes. S’attaquant aux cellules à renouvellement rapide, il a pour effet de nécroser l’œuf, qui sera résorbé naturellement par la trompe, après un certain temps. Cette technique a l’avantage de ne comporter aucun danger pour la trompe. Un traitement médical : parmi les agents cytotoxiques, la molécule la plus fréquemment utilisée est le Méthotrexate®, essentiellement en injection intramusculaire. La posologie est de l’ordre de 1 mg/kg ou 50 mg/m2. Le taux de succès est compris entre 90 et 94 %. La surveillance nécessite des dosages des bêta-HCG plasmatiques au deuxième, cinquième et dixième jour, puis tous les 7 à 10 jours jusqu’au retour à la normale du taux des bêta-HCG.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est envisagé lorsque la grossesse est plus avancée ou lorsqu'il existe des risques d'hémorragie interne. Dans ce cas, une cœlioscopie est pratiquée si la trompe en cause n'est pas abimée. Elle est ouverte chirurgicalement et l'œuf est enlevé. La trompe n'est pas systématiquement enlevée. "La décision dépend du contexte, de l'âge de la patiente. La plupart du temps, nous essayons de conserver la trompe. La décision est personnalisée", souligne le Dr Mironneau. Cette opération d’une grossesse extra-utérine est indiquée lorsque le traitement médicamenteux au méthotrexate est contre-indiqué ou inefficace. En cas de grossesse extra-utérine avancée ou de rupture de la trompe de Fallope, une salpingectomie (ablation complète de la trompe) peut être nécessaire. Si la trompe est en bon état, le chirurgien fait une simple incision dans la trompe pour aspirer l’œuf et le sang. Si la trompe est endommagée ou qu’elle s’est rompue, il faut malheureusement l’enlever. Lors de l’opération, les médecins doivent regarder l’état de la deuxième trompe. Le traitement de la GEU rompue est chirurgical et peut, dans les équipes entraînées, sous réserve de l'accord des anesthésistes, être coelioscopique. Le traitement de la GEU non rompue n'est plus exclusivement chirurgical.

Abstention thérapeutique

Environ 20 % des GEU régressent spontanément. Cette conduite est préconisée lorsque le taux des bêta-HCG est inférieur à 1000 mUI/ml chez des patientes présentant une stabilité hémodynamique et de l’hématocrite, et dont l’échographie montre une absence d’hémopéritoine et de sac ovulaire.

Conséquences sur la fertilité et prévention

Tomber de nouveau enceinte après une grossesse extra-utérine n'est pas impossible. Mais il est indispensable de connaître la cause de cette GEU et de la traiter avant d'envisager une autre grossesse. Une étude menée en 2013 a révélé que 70 % des femmes parviennent à avoir une nouvelle grossesse dans les 2 ans après une GEU. Les caractéristiques de la GEU (taille, localisation, notion de rupture tubaire ou volume initial de l’hémopéritoïne) n’ont pas d’impact sur le pronostic de fertilité. Ce taux de fertilité est abaissé à 45 % en cas de salpingectomie. L’évaluation de l’état des trompes et, par conséquent le risque de récidive, peut être réalisée par une hystérosalpingograhie, environ trois mois après le traitement. Si au-moins l’une des trompes est encore en bon état, une grossesse extra-utérine n’a pas de conséquences sur les chances de réussite d’une nouvelle grossesse. Mais le risque de faire une nouvelle GEU passe de 2.5 à 11% environ. En cas d’antécédent de GEU, il faut donc être vigilante. Grâce aux avancées médicales, une grossesse extra-utérine (GEU) ne signifie pas nécessairement une infertilité. Si une trompe de Fallope a été retirée (salpingectomie) ou endommagée, la fertilité peut être réduite, mais l’autre trompe peut permettre une conception naturelle. Le fonctionnement des ovaires reste généralement intact, mais des troubles hormonaux ou des infections associées peuvent perturber l’ovulation. Il n’est pas possible d’éliminer totalement le risque de grossesse extra-utérine (GEU), mais certains moyens de contraception peuvent le réduire. Le stérilet, en particulier hormonal, baisse également le risque de grossesse en rendant l’utérus moins propice à la nidation.

Symptômes et diagnostic différentiel

La grossesse extra-utérine peut être asymptomatique, bien qu’elle provoque généralement des saignements vaginaux au cours des premières semaines de grossesse. De telle sorte que cela peut aller de saignements abondants à des saignements très légers. De même, la douleur abdominale qui l’accompagne n’est pas très pertinente et ne diffère généralement pas de la douleur qui peut être ressentie au cours du premier trimestre d’une grossesse normale. Les premiers signes qui doivent alerter sont des saignements et/ou des douleurs pelviennes en début de grossesse "Au début d'une grossesse normale il n'y a pas de saignements ou de douleurs abdominales. Il faut absolument consulter votre médecin" rappelle le CNGOF. Ces saignements sont plutôt foncés et peu abondants en comparaison aux métrorragies rouges et abondantes de la fausse couche. La douleur est généralement unilatérale et localisée dans le bas-ventre, d’abord sourde puis plus intense.

Cas clinique illustratif

Dre. Le 10 janvier, une femme âgée de 25 ans, mère d’une enfant de 4 ans, sans activité professionnelle, évoque à l’occasion d’une consultation chez son médecin traitant pour son fils, une suspicion de grossesse. Elle présente une maladie de Crohn, diagnostiquée lorsqu’elle avait 19 ans, suite à un bilan d’une perte de poids associée à des troubles digestifs. A l’issue du bilan réalisé en milieu hospitalier, un traitement par Imurel® lui avait été prescrit mais elle n’a pris qu’un mois ce traitement. Elle n’a pas fait de nouvelle poussée et depuis ne prend aucun traitement. Elle ne fume plus depuis 5 ans. En 2009, désirant, sans succès depuis un an pour une nouvelle grossesse, elle avait consulté, pour ce motif, son généraliste. Elle n’a pas d’antécédent d’infections pelviennes et en particulier pas d’antécédent de salpingite.L’année suivante, l’hystérosalpingographie prescrite par le médecin traitant concluait à « une perméabilité tubaire avec stagnation du produit de contraste, en particulier à droite. Trompes fines et perméables ». A l’issue de cet examen, son médecin lui avait recommandé de consulter en gynécologie au centre hospitalier. En septembre 2010, elle a bénéficié d’une cœlioscopie pour bilan d’infertilité. Cette cœlioscopie a mis en évidence « deux trompes paraissant légèrement inflammatoires mais qui restent souples avec des pavillons bien épanouis. Présence de quelques adhérences lâches au niveau du Douglas. Adhésiolyse. Pas de signe d’endométriose. Epreuve au bleu : passage bilatéral ». Elle est rassurée par les médecins sur sa fertilité et aucune prise en charge en PMA ne lui est proposée. Le 4 février, le résultat des béta-hCG est récupéré par la patiente. Le dosage est à 13 754 mUI/ml. Le 7 février, munie des résultats, elle se rend chez son médecin traitant. Elle dit qu’elle a fait état de douleurs dans la poitrine et de métrorragies qui lui faisaient évoquer la survenue de règles. Elle n’avait pas de nausées. Son médecin lui remet une ordonnance d’échographie de datation de grossesse ainsi rédigée : « date des dernières règles : début janvier. Béta-hCG + » Il l’informe également sur les modalités de réalisation d’une IVG, éventualité évoquée par sa patiente et lui remet le fascicule édité par le Ministère de la Santé concernant l’IVG. Le lendemain, la patiente se présente au cabinet du radiologue avec cette ordonnance. Elle ne lui dit pas qu’elle a des saignements, qu’elle pense être des règles mais seulement que son dosage hormonal est positif, sans présenter le résultat qui ne lui est pas demandé. Le compte rendu de l’échographie indique : « Test de grossesse positif, pas de retard de règles, DDR le 14 janvier. Echographie dans les limites de la normale. Pas d’argument pour une grossesse intra ou extra-utérine. Il y a lieu de répéter cet examen dans une semaine ». Le 10 février, la patiente téléphone à son médecin traitant et lui dit que le radiologue « ne voit rien », (pas de grossesse dans ou à l’extérieur de l’utérus). Le radiologue aurait évoqué, semble-t-il, une grossesse plus précoce et non visible en échographie, ce qui aurait rassuré la patiente. La patiente dit qu’elle n’est pas revenue voir son médecin traitant car c’était le radiologue « qui suivait l’affaire ». Son généraliste lui conseille de refaire des dosages de béta-hCG immédiatement puis à 48 heures et lui demande de venir chercher l’ordonnance qu’il lui prépare. Elle est ainsi libellée : « recherche de béta-hCG quantitatifs à renouveler dans 48 heures. Faxer les résultats ». Le dosage de béta-hCG, dans la matinée, édité et récupéré par la patiente le même jour dans l’après-midi donne un taux à 9 165 mUI/ml.Le prélèvement suivant n’est fait que le 16 février vers 8 heures du matin. Puis elle se rend immédiatement à son rendez-vous d’échographie : elle dit avoir eu mal au ventre ce matin-là mais n’avait pas constaté de saignement. Le compte rendu décrit : « une cavité endométriale virtuelle, un endomètre fin, régulier sans caillot, des ovaires sans particularité ».Elle téléphone à son médecin généraliste, en fin de matinée, du fait de la persistance des douleurs et celui-ci lui aurait conseillé de consulter si elles ne cédaient pas. Elle prend du paracétamol et s’endort. A son réveil, elle n’a plus mal. Elle va chercher le résultat de son dosage de béta hCG du matin : le taux est à 5 525 mUI/ml et va s’occuper d’un membre de sa famille. Le soir, vers 20 heures, les douleurs pelviennes recommencent et s’intensifient, malgré la prise d’une nouvelle dose de paracétamol. Elle fait un malaise et appelle les pompiers. A 23 heures, elle est amenée en urgence par le SAMU au service de gynécologie hospitalier. A l’admission son état hémodynamique est stable. A l’examen par l’interne de garde, l’abdomen est douloureux en FID avec une petite défense, douloureux également en FIG et à l’hypogastre. Le toucher vaginal montre une douleur à la mobilisation utérine et un cul de sac droit douloureux. Au spéculum, il n’y a pas de sang. Une première échographie montre une vacuité utérine et un épanchement dans le Douglas. Le senior de garde décrit une défense pelvienne et un bombement douloureux du cul de sac de Douglas. Une deuxième échographie est réalisée et montre une volumineuse masse latéro-utérine gauche hétérogène avec un épanchement dans le Douglas. Le diagnostic de GEU est posé et la patiente informée de la nécessité d’une intervention en urgence et de la possibilité d’une salpingectomie. Après aspiration de 500 cc de sang, il est mis en évidence une volumineuse GEU non rompue dans la trompe gauche. Une salpingectomie est effectuée. Le 21 février le taux de béta HCG est à 412 m UI/ml. Elle ne reprend pas de contraception. Dix mois plus tard, la survenue de douleurs pelviennes importantes lui fait évoquer celles de cette GEU et elle est conduite par les pompiers dans un établissement où le diagnostic de GEU droite rompue est posé. L’intervention évacue un hémopéritoine et traite par salpingotomie cette GEU isthmique. Depuis cette date, elle prend une contraception orale. Elle désire une nouvelle grossesse et envisage le recours aux techniques de PMA.

Analyse du cas clinique

L’expert, gynécologue obstétricien, confirme que cette femme a présenté une GEU qui a saigné sans se rompre et qu’a existé un retard diagnostique. Il rappelle que la symptomatologie de la GEU est très hétérogène : les douleurs sont présentes dans 90 % des cas ; l’aménorrhée n’est parfois pas reconnue du fait des métrorragies, classiquement peu abondantes et récidivantes, présentes dans 70 % des cas et qui peuvent simuler des règles. Le couple béta-hCG et échographie endo-vaginale reste indispensable en cas de suspicion de GEU et ces deux examens doivent être interprétés ensembles. Le dosage de la béta-hCG ne renseigne ni sur le siège ni sur le terme de la grossesse. La cinétique des béta-hCG peut avoir un intérêt diagnostique mais peut également mimer la cinétique d’une grossesse intra-utérine (doublement du taux toutes les 48 heures). La confrontation entre la cinétique des béta-hCG et de l’échographie est primordiale. Il est établi, par les données de la littérature que la valeur de béta-hCG la plus faible au-delà de laquelle un sac endo-utérin peut toujours être visualisé en échographie endo-vaginale est de 1 500 UI/L. Au-dessus de ce seuil, le diagnostic de GEU est porté s’il n’y a pas de sac gestationnel visible dans l’utérus. L’échographie endo-vaginale doit toujours être réalisée en première intention. Elle permet de localiser une grossesse précoce dans 90% des cas et une GEU dans 74% des cas. La GEU apparait comme une masse annexielle anormale située près de l’ovaire. Le signe indirect est la vacuité utérine. L’épanchement péritonéal témoigne du saignement lié soit à l’avortement tubo-abdominal, soit à la rupture tubaire.

Responsabilité médicale et importance de la communication

Dans cette observation, La confrontation Béta HCG et échographie n’a pas été faite initialement le 10 février. En effet, la patiente a téléphoné au médecin généraliste en lui relatant les conclusions du radiologue et sa proposition de contrôle à 8 jours. Une prescription téléphonique de dosage des HCG a été réalisée par le généraliste. Si le généraliste avait confronté, lors d’une rencontre avec sa patiente, le résultat de l’échographie (utérus vide) et le dosage des bétahCG supérieur à 1 500 UI, le diagnostic aurait dû être fait. La patiente aurait dû être dirigée vers une équipe en vue d’une cœlioscopie. La décroissance du taux de béta-hCG a trompé la patiente et ses médecins en faisant croire à une fausse couche. Le radiologue ne disposait pas des éléments suffisants pour poser le diagnostic : l’ordonnance du médecin n’indiquait que le critère positif du dosage des béta-hCG, sans en préciser le taux. La patiente confirme ne pas lui avoir montré les résultats du bilan sanguin.La confrontation entre le dosage de béta-hCG et l’échographie aurait permis d’évoquer le diagnostic : le 3 février, six jours avant l’échographie, le dosage était de 13 754 mUI/ml. Le généraliste disposait des éléments nécessaires mais le défaut de communication (échange téléphonique) a contribué à l’absence du diagnostic. La patiente a été rassurée par la surveillance radiologique proposée et la décroissance du taux de béta-hCG a contribué à lui faire envisager une fausse couche et ne l’a pas amené à reconsulter son généraliste entre le 10 et le 16 février. Les bonnes pratiques médicales auraient voulu que : - La patiente aille consulter son médecin traitant avec les résultats de l’échographie. - Le radiologue confronte le résultat de son échographie avec le dosage hormonal. - Le généraliste confronte en consultation le résultat du dosage hormonal et de l’échographie et fasse la synthèse du dossier dès l’instant où il est le prescripteur de la surveillance hormonale. - Si le diagnostic avait été porté plus tôt, la patiente aurait peut-être pu bénéficier d’un traitement médical de cette grossesse, ce qui aurait peut-être permis de conserver la trompe.

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Grossesse Extra-Utérine et Taux de Bêta-hCG : Diagnostic et Implications