La macrosomie fœtale, définie comme un poids de naissance estimé à 4 kg ou plus, est une condition qui suscite de nombreuses interrogations chez les futurs parents. Bien que cette situation concerne environ 5 % des naissances, il est essentiel de comprendre les causes, les risques potentiels et les options de prise en charge pour assurer un accouchement sécurisé et serein.
Qu'est-ce que la macrosomie fœtale ?
On parle de macrosomie fœtale lorsque le poids à terme de votre bébé est estimé à 4 kilos ou plus. Certains spécialistes utilisent le seuil de 4,5 kilos. Le 90e percentile pour l’âge gestationnel constitue également un critère de référence. La macrosomie fœtale est le fait que le fœtus, dans le ventre de la mère, ait un poids anormalement élevé. Lors des mesures de croissance fœtale de l'enfant, au cours des différentes échographies, les médecins vont se baser sur les percentiles, des indicateurs de mesures du poids et de la taille de l'enfant. Par exemple, un bébé qui est au 50ème percentile pour le poids à un instant T de la grossesse, cela signifie que 50 % des autres bébés ont un poids supérieur ou égal à celui du bébé mesuré et que les autres 50 % ont un poids inférieur ou égal. On considère qu'un fœtus est macrosome lorsque son poids va se retrouver au dessus du 90ème percentile.
Le dépistage s’effectue lors des consultations prénatales. Pendant cet examen clinique, la sage-femme contrôle le poids de la maman, sa tension, mesure la hauteur utérine ou encore le périmètre abdominal. La macrosomie fœtale concerne 1 bébé à naître sur 20 environ. Un examen de l'utérus de la femme enceinte est indispensable afin de dépister une macrosomie fœtale. En effet, durent l'examen périnatal, votre gynécologue ou votre sage-femme regarde la hauteur utérine : si elle est trop haute, on peut suspecter que l'enfant à naître sera macrosome.
Causes de la macrosomie fœtale
Les causes de la macrosomie fœtale sont multiples. La plus fréquente néanmoins est un diabète gestationnel, voire pré-gestationnel, soit déjà présent avant que la femme ne tombe enceinte. Dans le cas d'un diabète gestationnel, la mère diabétique souffre d'hyperglycémie. C'est-à-dire que le taux de sucre dans son sang sera trop élevé, explique la sage-femme. Le fœtus va alors se retrouver dans la même situation et générer un taux d'insuline élevé.
Plusieurs facteurs peuvent être en cause : l’hérédité : vous étiez, vous ou votre chéri, un gros bébé ; vous avez pris beaucoup de poids pendant la grossesse ; une raison médicale : vous souffrez peut-être de diabète gestationnel. Un test de glycémie à jeun vous sera prescrit. Le diabète gestationnel est un phénomène fréquent chez la femme enceinte. En effet, avec le dérèglement des hormones, le taux de sécrétion d'insuline augmente. Ce type de diabète disparaît dans la plupart des cas après l'accouchement. Les femmes atteintes de surpoids et d'obésité ou dont les membres de la famille souffrent d'un diabète ont un facteur de risque plus important.
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Outre le diabète gestationnel, d'autres causes peuvent engendrer une macrosomie fœtale : les raisons de ce phénomène peuvent aussi être génétiques. Des parents qui ont tous les deux un fort gabarit ont plus de chances d'avoir un bébé macrosome. Les femmes ayant déjà au moins un enfant ont aussi une probabilité plus forte d'être touchées par ce phénomène.
Le diabète chez la femme enceinte, de type 1 ou 2 préexistant à la grossesse ou le diabète gestationnel (apparu pendant la grossesse), est la première cause de macrosomie fœtale. Le diabète gestationnel apparait soit à cause d'une mauvaise alimentation, soit à cause de changements hormonaux. En effet, le placenta produit des hormones qui nuisent aux effets de l'insuline (hormone qui contrôle le taux de sucre dans le sang). Mais d'autres facteurs de risque sont également identifiés : l'obésité de la future mère, une prise de poids importante pendant la grossesse, être âgée de plus de 40 ans, le fait d'avoir accouché plus de 4 fois.
Diabète gestationnel : c’est la première cause de macrosomie fœtale. Le diabète gestationnel est un dérèglement des hormones entraînant une hyperglycémie. Grossesse tardive : à partir de 35 ans, on considère la grossesse à risque. Les futures mamans présentant un diabète gestationnel sont plus spécifiquement suivies par leurs médecins.
Ces dernières années, on observe une augmentation du nombre de bébés macrosomes : ils représentaient 5,3 % des naissances en 2016, contre 8,7 % en 2021 (chiffres français). Deux facteurs principaux expliquent cette tendance : d’une part, l’augmentation de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) chez les femmes enceintes et, d’autre part, l’âge moyen de la première grossesse qui tend à augmenter.
Risques et complications potentiels
La macrosomie fœtale peut entraîner des complications pendant l’accouchement pour la maman comme pour bébé. On vient de vous annoncer que vous attendiez un fœtus macrosome ? On va surveiller de près votre accouchement en conséquence. Il existe quelques risques qu’il ne faut pas ignorer. Cependant, rassurez-vous, la plupart se déroulent bien.
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La macrosomie fœtale, définie par un poids de naissance élevé (supérieur à 4 ou 4,5 kilos selon les études), peut entraîner des risques pour la mère et pour le bébé. Le principal risque lié à la macrosomie est la dystocie des épaules. Cette complication se produit lorsque les épaules du bébé se coincent après la sortie de la tête. Chez le bébé, la dystocie des épaules peut entraîner des fractures (clavicule, humérus) ou, plus rares, des lésions du plexus brachial (réseau de nerfs situé à la base du cou).
Pour la femme, le risque le plus important est le déroulé de l'accouchement, selon Anh-Chi Ton : « Lorsque l'on accouche d'un bébé macrosome, il faut bien veiller à ce que la dilatation soit optimale. L'accouchement en cas de macrosomie fœtale ne se fera pas par voie basse, mais plutôt par césarienne, épisiotomie ou encore aux forceps. On réalise alors de plus une échographie supplémentaire à 36 semaines d'aménorrhée. Pour bébé, les risques sont multiples, le principal étant une dystocie des épaules : la tête du nourrisson est sortie mais ses épaules, elles, restent bloquées dans le bassin de la mère. La dystocie des épaules peut entraîner des séquelles, notamment des lésions nerveuses du plexus brachial. Le deuxième risque le plus fréquent est une hypoglycémie néonatale. En effet, si la macrosomie est liée à un diabète gestationnel, le bébé reçoit un afflux de sucre important pendant la grossesse, qui s'interrompt net dès le clampage du cordon. Un phénomène de détresse respiratoire peut aussi se produire dans le cadre d'une macrosomie fœtale liée au diabète. Lors de la grossesse, les poumons du fœtus génèrent habituellement du surfactant, une substance qui permet de développer la maturité pulmonaire.
Les complications les plus courantes sont une hémorragie de la délivrance, les infections du post-partum, les ruptures utérines et les lésions cervico-vaginales. La complication la plus fréquente chez les bébés mocrosomes est la dystocie des épaules. Lors de l’accouchement, les épaules de bébé restent ainsi bloquées au niveau du bassin de la maman.
Les déchirures périnéales. En cas d’accouchement par voie basse, elles surviennent principalement au cours des manœuvres en cas de dystocie des épaules ou d’extraction instrumentale. Cependant, il a été démontré qu’en cas d’extraction instrumentale, pratiquer une épisiotomie ne permettait pas de prévenir les risques de déchirures plus importantes. L’hémorragie post-partum. Cela représente la principale cause de mortalité maternelle en France. Heureusement, l’utilisation préventive d’ocytocine synthétique, telle que recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS), contribue à diminuer de manière significative ce risque. Rupture utérine. Obésité infantile.
La macrosomie fœtale dans un contexte de diabète de type 1 ou de diabète gestationnel expose le bébé à des hypoglycémies néonatales. Le fœtus est habitué à un afflux de sucre in utero, explique le Pr. Huissoud. Celui-ci va donc secréter de l’insuline pour réguler son taux de sucre. Enfin, un syndrome de détresse respiratoire - c’est-à-dire une difficulté respiratoire chez le bébé - peut également se produire à la naissance. Afin qu’un nouveau-né puisse respirer facilement, les alvéoles pulmonaires doivent rester ouvertes et se remplir d’air.
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Options de prise en charge et d'accouchement
Les futures mamans présentant un diabète gestationnel sont plus spécifiquement suivies par leurs médecins. Nutritionniste, diabétologue, gynécologue… différents spécialistes interviennent et les suivent de façon plus régulière que pour une grossesse normale. L’équipe médicale surveille étroitement la croissance du fœtus. Les consultations deviennent plus fréquentes pour contrôler les risques de complications. Cette prise en charge renforcée vise à prévenir l’hypoglycémie néonatale chez le bébé. Les professionnels adaptent l’alimentation par voie orale de la mère si nécessaire. Le suivi s’intensifie particulièrement en fin de grossesse. L’objectif reste d’assurer un accouchement sécurisé à long terme.
Il n'y a pas de remède miracle à la macrosomie fœtale, mais on peut réduire les risques, assure la sage-femme : « Il faut que, durant sa grossesse, la femme enceinte fasse vraiment attention à avoir une alimentation équilibrée, surtout dans le cas où un diabète gestationnel a été diagnostiqué. La future mère présentant un diabète gestationnel ou préexistant à la grossesse bénéficient d'un accompagnement particulier par un diététicien/nutritionniste ou un diabétologue/endocrinologue (suivi d'un régime, recommandation d'une activité physique…).
Si bébé est trop gros, un accouchement peut être programmé avant le terme afin d’éviter tout risque de complication, particulièrement s’il atteint les 4 kg et que vous n’êtes pas à terme. Néanmoins, la césarienne n’est pas une obligation. Encore une fois, la macrosomie n’est pas avérée mais suspectée. La césarienne n’est, la plupart du temps, pas programmée sauf si vous souffrez effectivement de diabète gestationnel. Le jour de l’accouchement en revanche, l’équipe présente saura qu’une césarienne sera peut-être nécessaire : le travail sera suivi de près et le personnel prêt à réagir en cas de besoin. Le mieux est donc de vous préparer à cette intervention sans toutefois localiser dessus.
Afin qu’un nouveau-né puisse respirer facilement, les alvéoles pulmonaires doivent rester ouvertes et se remplir d’air. Chez les femmes diabétiques, le risque de mort fœtale in utero étant majoré en fin de grossesse, des monitorings réguliers sont effectués au dernier trimestre afin de vérifier le rythme cardiaque du bébé et un déclenchement peut être décidé par l’équipe médicale à la 38ème semaine d’aménorrhée. Si la voie basse reste le mode d’accouchement le plus fréquent en cas de macrosomie fœtale, il arrive que l’équipe médicale choisisse de programmer une césarienne si le poids estimé du fœtus est supérieur à 4,5 kg.
Le déclenchement s’envisage généralement entre 38 et 40 semaines d’aménorrhée. Cette décision dépend du poids estimé du bébé et des facteurs de risque maternels. L’équipe médicale évalue chaque cas individuellement. La césarienne n’est pas systématique en cas de macrosomie fœtale. Elle devient recommandée si le poids dépasse 4,5 kg chez les diabétiques ou 5 kg chez les non-diabétiques. L’accouchement par voie basse reste possible avec surveillance renforcée. La prévention passe par le contrôle glycémique chez les femmes diabétiques. Une alimentation équilibrée et une activité physique adaptée limitent la prise de poids excessive. Le dépistage précoce du diabète gestationnel permet une prise en charge rapide.
S’il est bien contrôlé et qu’il n’y a pas de signes de complications additionnelles, l’approche peut être similaire à celle d’une grossesse normale (poids du bébé estimé à moins de 5 kilos). En cas de choix de la voie basse, la gestion de l’accouchement s’inspire des protocoles pour un accouchement en siège, incluant une préparation attentive et la disponibilité des professionnels de santé nécessaires pour intervenir en cas de complications. Si le poids foetal est estimé à 5 kilos ou plus, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande de programmer une césarienne (HAS, Indications de la césarienne programmée à terme, janvier 2012). En cas de suspicion de macrosomie, la décision du mode d’accouchement est une démarche complexe qui prend en compte de multiples facteurs, y compris les antécédents médicaux de chacune.
Déclenchement de l'accouchement : avantages et inconvénients
On fait de plus en plus de déclenchements aux alentours de 38 semaines ou 39 semaines parce que des études ont montré que, quand le bébé semble trop gros, si on déclenche l’accouchement entre 38 et 39 semaines, il y a moins de complications mécaniques. Inversement, on le déclenche quasi systématiquement dans les quelques jours qui suivent les 41 semaines pour ne pas laisser la grossesse aller jusqu’à 42 semaines.
En cas de diabète avec poids foetal estimé supérieur à 4250 ou 4500 grammes (selon les études et en rappelant l'imprécision des estimations de poids foetal), une césarienne avant travail est recommandée (NP3). L'idée de déclencher l'accouchement quelques semaines avant terme est souvent évoquée, afin d'accoucher d'un bébé de poids « normal ». Globalement, en dehors du diabète, les études se prononcent en défaveur du déclenchement car le taux de césarienne dû aux déclenchement augmente sans pour autant réduire la mortalité et la morbidité périnatale. Les taux de dystocies et les scores d'Apgar sont similaires entre le groupe des mères déclenchées avant terme et le groupe des mères pour lesquelles le travail spontané a été attendu. En revanche, le taux de césarienne était quasiment doublé dans le groupe des déclenchements [7]. Le déclenchement du travail est associé à un risque accru de césariennes (x 2.7) sans pour autant réduire les dystocies des épaules [8]. Le déclenchement ne présente pas d'intérêt en termes de taux de césarienne ni en termes de morbidité néonatale, un poids estimé entre 4 000 et 4 500 grammes ne devrait pas être considéré comme une indication de déclenchement de travail [9]. [11] montre une tendance à un plus grand nombre de césariennes, sans pour autant réduire la morbidité néonatale, par rapport aux accouchements de bébés dont on ignorait la macrosomie.
Les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de la Haute Autorité de Santé (HAS) sont explicites : le déclenchement pour seule raison de suspicion de macrosomie n’apporte aucun bénéfice ni pour la mère ni pour le bébé. Si la seule complication que vous présentez est une suspicion de bébé macrosome, alors le déclenchement pourra être discuté, voire refusé si les arguments ne semblent pas justifiés.
Importance de l'information et du dialogue
En cas de macrosomie suspectée, l'information et le dialogue mère / soignant sont particulièrement importants. D'une part, ce dialogue peut permettre à la mère de se préparer à l'idée d'une césarienne, puisque, statistiquement, elle fait partie d'un groupe à risque. D'autre part, la mère et l'équipe soignante pourront ainsi préparer ensemble un accouchement utilisant des postures adaptées : encourager la mobilité de la mère en cours de travail est particulièrement utile dans le cas des bébés macrosomes. D’aucune manière on ne peut leur imposer le déclenchement du travail. Que ce soit pour indication médicale ou pour convenance, ce déclenchement doit d’abord être expliqué, être consenti et accompagné. Il ne s’agit pas pour les femmes de le subir. Aujourd’hui, c’est une proposition qu’on fait aux futures mamans ? En 2018, une première étude sur une population de patientes à bas risque enceintes pour la première fois a montré l’effet positif du déclenchement. Aujourd’hui, dans la pratique, soit le déclenchement s’impose et on explique pourquoi, soit il ne s’impose pas et on ne doit pas l’imposer mais le proposer, expliquer pourquoi on le propose et accompagner les patientes dans la décision. Mais on peut désormais considérer qu’il est normal de proposer à une patiente d’être déclenchée à 39 semaines.
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