Introduction
La greffe de membrane amniotique (GMA) est une technique chirurgicale de plus en plus répandue en ophtalmologie. Elle est pratiquée depuis 20 ans et a pris une place importante dans l’arsenal thérapeutique du traitement des affections oculaires, notamment les inflammations cornéennes chroniques. Cette technique consiste à utiliser la membrane amniotique, la partie interne du placenta, pour ses propriétés biologiques uniques afin de traiter diverses pathologies de la surface oculaire.
Définition et Propriétés de la Membrane Amniotique
La membrane amniotique est la face interne du placenta. Elle est intéressante du fait de son absence d’immunogénicité grâce à une faible expression de gènes d’histocompatibilité, le risque de rejet est donc extrêmement faible. Elle est également très résistante. De plus, elle promeut la réépithélialisation et possède des propriétés anti-fibrotique, anti-inflammatoire, antiangiogénique et antimicrobienne, grâce à la présence de nombreux facteurs de croissance tels que l’EGF (epidermal growth factor), le TGFβ (transforming growth factor beta) ou le FGF (fibroblast growth factor) et de cytokines.
Principales Différences Entre les Membranes Lyophilisées et Cryoconservées
Les membranes amniotiques peuvent être conservées de deux manières principales : par lyophilisation ou par cryoconservation. Les membranes amniotiques cryoconservées ont l’inconvénient de devoir être stockées en banque de tissus à -80 °C. Le procédé Visio Amtrix, breveté par TBF Tissue Engineering, inclut un procédé chimique pour la viro-inactivation, la lyophilisation proprement dite et une gamma-irradiation pour assurer la stérilisation des tissus.
Techniques Chirurgicales
Suivant les indications, la membrane amniotique est utilisée en greffe ou en patch. Dans le premier cas, la membrane amniotique sert de substrat à la repousse épithéliale déficiente et le chirurgien vise l’intégration de la membrane amniotique. Sa membrane basale permet en effet de renforcer l’adhésion et la différentiation des cellules épithéliales de la cornée, de faciliter leur migration et de prévenir leur apoptose. Dans le deuxième cas (patch), la membrane amniotique est suturée épithélium vers le bas de façon à délivrer les facteurs biologiques dont elle est imprégnée en concentration maximale : elle recouvre la cornée pathologique en jouant à la fois un rôle de pansement biologique et également un rôle antalgique.
La membrane peut être posée selon différentes techniques, appelées in-lay ou over-lay, en fonction de son orientation et du nombre de couches utilisées, adaptées à la situation clinique.
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En pratique, l’intervention est réalisée sous anesthésie locale ou générale, selon l’indication et l’état du patient. La membrane est soit collée à l’aide d’une colle biologique, soit suturée à la cornée ou à la conjonctive. Une lentille pansement peut être mise en place temporairement afin de protéger l’œil et de maintenir la membrane en position pendant les premiers jours.
Indications Ophtalmologiques
Les indications de la greffe de membrane amniotique sont nombreuses et variées, touchant à la fois la cornée et la conjonctive.
Indications cornéennes
La greffe de membrane amniotique (GMA) est une technique chirurgicale largement utilisée en ophtalmologie, principalement pour le traitement de pathologies de la cornée. Elle peut être utilisée en urgence, notamment lors d’abcès sévères de la cornée résistants aux traitements médicaux. Elle est également indiquée en cas de retard de cicatrisation, comme dans les ulcères neurotrophiques ou herpétiques.
Les meilleures indications des greffes de membrane amniotique sont les brûlures chimiques au stade aigu et les ulcères cornéens trophiques réfractaires à tout traitement médical. Lorsque ces derniers sont perforants ou préperforants, la greffe amniotique est réalisée au mieux en multicouches de façon à permettre la restauration d’une certaine épaisseur cornéenne.
Une étude a évalué prospectivement l'efficacité de cette technique en fonction de ses indications. Sur 31 yeux de 30 patients, les résultats ont montré que :
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- Les ulcères trophiques de petite taille (Groupe A) ont tous cicatrisé en moins de 15 jours.
- Le succès est de 50 % dans le groupe B (ulcère trophique de grande taille ou associé à un déficit limbique important), la greffe n'ayant pas empêché un vaste ulcère neuroparalytique d'évoluer vers la perforation et ayant favorisé la néovascularisation totale de la cornée dans un cas d'ulcère métaherpétique.
- Dans le groupe C (ulcère chronique après brûlure chimique), la greffe a permis une bonne cicatrisation de l'ulcère dans 44 % des cas, la cornée évoluant vers une néovascularisation totale dans les autres cas.
- Un taux important d'élimination de la membrane a été rapporté dans le groupe D (dystrophie endothéliale douloureuse) avec seulement 37,5 % de succès.
Indications conjonctivales
La GMA peut avoir un rôle reconstructeur, aussi bien au niveau de la conjonctive ou du limbe, par exemple après l’ablation d’un ptérygion, que de la cornée lorsqu’il existe une perte de substance. Elle peut également être proposée pour reconstruire la conjonctive lors de la chirurgie d’exérèse des symblépharons ou des tumeurs conjonctivales. Son utilisation isolée n’est alors limitée qu’aux pathologies peu inflammatoires et sans fibrose extensive.
Dans le groupe E de l'étude (symblépharon), 75 % des yeux ont été améliorés par la greffe amniotique.
Pathologies Coréennes Traitées par la Greffe de Cornée
La cornée est la surface transparente située à l’avant de l’œil. Elle joue un rôle majeur dans la qualité de la vision et dans le confort oculaire. Lorsqu’elle est atteinte par une maladie, une déformation ou une perte de transparence, une prise en charge chirurgicale spécialisée peut être nécessaire. La greffe de cornée est indiquée lorsque la cornée devient opaque, déformée ou dysfonctionnelle, notamment après un traumatisme, une infection profonde, une maladie génétique ou dégénérative, ou une déformation évoluée comme le kératocône.
Greffes de Cornée Transfixiantes et Lamellaires
On distingue deux grandes catégories de greffes:
- La greffe de cornée transfixiante consiste à remplacer toute l’épaisseur de la cornée centrale. Elle est réservée aux atteintes profondes ou diffuses de la cornée, aux situations complexes ou aux échecs de greffes partielles.
- Les greffes de cornée lamellaires permettent de ne remplacer que la partie malade de la cornée, en conservant les couches saines. Elles comprennent les greffes lamellaires antérieures (DALK), notamment indiquées dans le kératocône, et les greffes lamellaires postérieures ou greffes endothéliales (DSAEK, DMEK), destinées aux atteintes de la couche interne de la cornée.
Cornée Guttata (Dystrophie Endothéliale de Fuchs)
La cornée guttata, également appelée dystrophie endothéliale de Fuchs, est une maladie qui touche la face interne de la cornée. Elle est liée à une perte progressive des cellules endothéliales, indispensables au maintien de la transparence cornéenne. Le traitement est uniquement chirurgical et consiste en une greffe de cornée lamellaire postérieure (DMEK ou DSAEK).
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Kératocône
Le kératocône est une maladie de la cornée qui apparaît le plus souvent chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Sous l’effet de frottements oculaires répétés, la cornée s’amincit progressivement et se déforme, prenant une forme de cône, le plus souvent dans sa partie inférieure. Dans les formes les plus sévères, une greffe de cornée peut être nécessaire.
Pinguécula et Ptérygion
La pinguécula correspond à un épaississement bénin de la conjonctive, le plus souvent situé du côté nasal, parfois temporal. Le ptérygion, en revanche, correspond à une progression anormale de la conjonctive sur la cornée. Lorsque la chirurgie est indiquée, elle consiste en une exérèse complète du ptérygion, réalisée sous anesthésie locale.
Avantages et Inconvénients
Avantages
La greffe de membrane amniotique est une technique chirurgicale simple et facile d'accès. Elle permet efficacement le traitement des pathologies oculaires de surface lorsque la destruction du limbe est limitée. De plus, les GMA ont une place importante dans l’arsenal thérapeutique du traitement des inflammations cornéennes chroniques.
Risques
Les risques de la GMA sont le plus souvent liés à la pathologie initiale. Le principal risque est une efficacité incomplète, avec une cicatrisation insuffisante malgré la greffe, ce qui peut nécessiter plusieurs interventions, notamment dans les ulcères neurotrophiques sévères. Le risque de rejet, plus faible que pour d’autres organes, est estimé entre 5 et 20 % à cinq ans selon la technique.
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