La drépanocytose, une maladie génétique répandue affectant l’hémoglobine des globules rouges, se manifeste par une anémie, des crises douloureuses et un risque accru d’infections. Bien que les traitements actuels aient augmenté l’espérance de vie des patients, ils restent limités, stimulant ainsi la recherche de solutions améliorées, voire d’un traitement à la source de la maladie, là où les globules rouges sont produits.
Comprendre la Drépanocytose
La drépanocytose est caractérisée par une anomalie de l’hémoglobine, la protéine principale des globules rouges, qui transporte l’oxygène des poumons vers les tissus et participe à l’élimination du dioxyde de carbone. Cette anomalie entraîne des déformations des globules rouges, les rendant fragiles et rigides, ce qui favorise l’anémie, des crises vaso-occlusives douloureuses et un risque accru d’infections.
L’origine de la drépanocytose provient de la modification d’un seul acide aminé, ce qui entraîne une perte d’élasticité membranaire et produit des hémolyses.
La drépanocytose est une maladie génétique très répandue, avec environ 300 000 naissances affectées par an dans le monde. Elle est apparue en Afrique et en Inde, et est maintenant très présente en Amérique, notamment aux Antilles et au Brésil, ainsi qu’en Europe de l’Ouest en raison des mouvements de populations. En France, les derniers chiffres indiquent 466 enfants drépanocytaires nés en 2015, soit une prévalence d’un enfant atteint pour 1 736 naissances, ce qui en fait la maladie génétique la plus fréquente. Cette prévalence est plus importante dans les départements d’outre-mer (1/499) et en région parisienne (1/765), où se concentrent les populations à risque.
L’Hémoglobine et la Drépanocytose
L’hémoglobine est un complexe protéique constitué de quatre protéines : deux sous-unités d’alpha-globine et deux de bêta-globine. La drépanocytose est due à une mutation unique dans l’ADN du gène codant pour la bêta-globine, situé sur le chromosome 11. Cette mutation confère à l’hémoglobine une structure modifiée qui lui permet de former des chaînes (polymères) lorsque la concentration d’oxygène dans le sang est faible (hypoxie). Ces polymères forment de grandes fibres qui déforment les hématies et leur donnent une forme de faucille. L’hémoglobine des sujets drépanocytaires est dite « hémoglobine S », pour Sickle (faucille en anglais).
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La forme la plus fréquente et la plus grave est associée à la présence de deux copies du gène codant pour l’hémoglobine S, une sur chaque chromosome 11 (forme homozygote SS). Dans d’autres formes, les patients ne sont porteurs que d’une seule copie du gène codant pour l’hémoglobine S, la seconde copie portant une mutation différente. La drépanocytose est une maladie génétique héréditaire à transmission autosomique récessive : chaque parent doit transmettre le gène muté pour que la maladie se déclare chez l’enfant. Si un seul allèle muté est reçu, l’individu est porteur sain. Lorsque les deux parents sont porteurs sains, le risque de concevoir un enfant atteint est de un sur quatre. Lorsqu’un couple comporte un porteur sain et un malade, le risque est de un sur deux.
Symptômes et Complications de la Drépanocytose
Les symptômes de la maladie sont variables et dépendent de l’âge et de la sévérité de la drépanocytose. Durant les premiers mois, les nourrissons sont généralement asymptomatiques grâce à la présence d’hémoglobine fœtale, la forme produite in utero, qui n’est pas mutée. Cependant, cette hémoglobine disparaît ensuite au profit de l’hémoglobine S. Les patients ont un risque accru de développer une anémie ou des infections parfois graves (pneumonies, méningites ou septicémies). Avec l’âge, ces risques persistent et d’autres complications apparaissent, liées à l’évolution à long terme de la maladie.
L’Anémie
L’anémie est souvent le premier signe de la maladie, se traduisant par une pâleur, une fatigue chronique et parfois une jaunisse (ictère). Elle est causée par les polymères d’hémoglobine S qui fragilisent les globules rouges et favorisent leur destruction précoce (hémolyse). La durée de vie moyenne des hématies passe de 120 jours à environ 20 jours chez les personnes atteintes de drépanocytose. L’anémie peut s’aggraver brutalement en cas de suractivité de la rate dans la destruction des globules rouges anormaux, un phénomène appelé séquestration splénique aiguë.
L’infection par le parvovirus B19 peut provoquer un arrêt transitoire de la production des globules rouges, aggravant l’anémie de manière importante. On parle alors de crises aplasiques. Malgré ces complications, l’anémie chronique est généralement bien tolérée par les patients drépanocytaires.
Les Crises Vaso-Occlusives
Les crises vaso-occlusives sont déclenchées par les globules rouges rigidifiés par les polymères d’hémoglobine S, qui obstruent la circulation sanguine dans les petits vaisseaux sanguins. Ces crises entraînent des douleurs aiguës, souvent extrêmement violentes, affectant particulièrement les os, les articulations des bras et des jambes, le dos ou la poitrine. Chez les jeunes enfants, la crise se manifeste généralement par un gonflement douloureux des mains et des pieds (syndrome pied-main).
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Les occlusions vasculaires associées à la drépanocytose peuvent entraîner des complications majeures. Le syndrome thoracique aigu est une complication fréquente suivant une crise vaso-occlusive et constitue la première cause de décès chez les patients atteints de drépanocytose. Dans ce cas, la vaso-occlusion affecte le poumon et compromet l’oxygénation de l’organisme, se traduisant par des difficultés respiratoires et des douleurs dans la poitrine, parfois accompagnées de fièvre.
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont également communs chez les drépanocytaires, surtout chez les enfants. Ces AVC se manifestent de façon variable (paralysie, maux de tête, aphasie, trouble de l’équilibre…) et sont généralement transitoires, mais peuvent laisser de graves séquelles intellectuelles et/ou motrices. La répétition des vaso-occlusions peut aboutir à la nécrose de certains tissus comme l’os (ostéonécrose de la tête fémorale) ou d’organes. La rate, très sollicitée pour assurer l’hémolyse des hématies falciformes, est précocement lésée par les vaso-occlusions, ce qui peut favoriser la survenue d’infections bactériennes.
La Sensibilité aux Infections
Les infections exacerbent les autres manifestations de la drépanocytose comme l’anémie et les occlusions vasculaires. Elles représentent un risque de mortalité, notamment chez les enfants aux mécanismes de défense affaiblis.
Complications à Long Terme
Au fil des ans, les manifestations de la maladie mettent l’organisme à rude épreuve. Les patients ont souvent un retard de croissance et une puberté plus tardive, et diverses complications chroniques peuvent se déclarer à l’âge adulte, touchant presque tous les organes, notamment le rein (insuffisance rénale), le système ostéo-articulaire (arthrose, ostéoporose), l’œil (hémorragies intraoculaires), le foie, les poumons (hypertension artérielle pulmonaire) ou encore la vésicule biliaire (calculs).
Diagnostic et Dépistage
Un diagnostic précoce est essentiel pour améliorer le pronostic des patients. Le diagnostic est réalisé à partir d’un échantillon de sang analysé par des méthodes (électrophorèse, isoélectrofocalisation ou chromatographie) permettant de distinguer l’hémoglobine S de l’hémoglobine normale et des autres variants de l’hémoglobine. Des tests rapides sont disponibles pour un diagnostic en moins de 30 minutes. Des tests génétiques révélant la présence du gène muté sont utilisés pour résoudre certains cas complexes ou lorsqu’un couple de porteurs souhaite un diagnostic prénatal.
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Le Dépistage Néonatal
La France déploie un dépistage néonatal systématique chez tous les enfants nés de parents issus des populations les plus concernées par la maladie. Il est réalisé à la maternité à la 72ème heure de vie du nourrisson, à partir d’un échantillon sanguin prélevé au niveau du talon du nouveau-né.
Le Diagnostic Prénatal
Chez un couple à risque, le dépistage prénatal est proposé dans le cadre d’un conseil génétique. Il consiste à rechercher la mutation responsable de la maladie dès la 12e semaine de grossesse à partir d’un prélèvement placentaire, ou dans le liquide amniotique obtenu par amniocentèse vers la 16e semaine. Il existe un faible risque de fausse couche inhérent à la pratique de l’amniocentèse. Des travaux récents ont permis de développer une approche de diagnostic prénatal non invasif à partir d’une simple prise de sang, permettant de rechercher la mutation dans l’ADN fœtal circulant dans le sang de la mère. Ce test devrait être bientôt disponible à partir de la 8e semaine de grossesse.
Le Diagnostic Préimplantatoire
Le diagnostic préimplantatoire (DPI), mené dans le cadre d’une fécondation in vitro, est envisagé pour les couples présentant une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique grave et incurable. Des embryons sont produits in vitro à partir des cellules reproductrices des deux parents, puis l’ADN de ces embryons est analysé pour sélectionner ceux exempts de la mutation. Ils seront ensuite implantés chez la mère.
En l’absence de diagnostic périnatal, la maladie est souvent découverte dans l’enfance, rarement au-delà, sauf pour les patients présentant des formes peu symptomatiques ou pour des personnes provenant de pays médicalement moins équipés.
Prévention et Traitements
La prise en charge de la drépanocytose s’articule autour de la prévention des complications et d’un suivi médical régulier. Plus cette prévention est précoce, plus elle permet de retarder la survenue et de réduire la fréquence des événements de santé délétères.
Prévention des Complications
La prophylaxie du risque infectieux consiste à administrer préventivement des antibiotiques et à renforcer le programme vaccinal, notamment chez les nourrissons et les jeunes enfants. Un supplément en acide folique et en fer est prescrit pour renforcer la production des globules rouges et prévenir l’anémie. Une bonne hygiène de vie et une alimentation équilibrée sont essentielles. Pour diminuer le risque de crises douloureuses, une bonne hydratation est nécessaire, et il faut éviter l’exposition à des températures extrêmes ou à des variations importantes de température. Les efforts trop intenses liés à la pratique de sports extrêmes et d’endurance sont à proscrire. Pour assurer un apport suffisant en oxygène, il est recommandé aux patients d’éviter les pièces mal aérées et les séjours à plus de 1 500 mètres d’altitude. Les drépanocytaires doivent en outre porter des vêtements amples ne coupant pas la circulation sanguine.
Un suivi médical régulier permet d’évaluer l’évolution de la maladie et les dégâts qu’elle cause sur les organes. Les fonctions rénale et respiratoire sont particulièrement suivies ainsi que l’état de l’œil. Une échographie cérébrale (Doppler transcrânien) est régulièrement réalisée pour suivre les flux sanguins dans les artères du cerveau. Des flux trop rapides indiquent un risque d’AVC et entraînent la mise en place d’un programme transfusionnel de prévention.
Les Transfusions Sanguines
La transfusion sanguine est un outil important dans la prise en charge des patients drépanocytaires. Elle consiste à transfuser le malade avec le sang d’un donneur sain compatible, permettant ainsi de rétablir un taux acceptable de globules rouges en cas d’anémie aggravée et de « diluer » les globules rouges falciformes avec des globules rouges normaux. En cas de complications graves, des échanges transfusionnels, aussi appelés échanges érythrocytaires, peuvent être mis en place : le sang du malade est partiellement « remplacé » par celui d’un donneur sain. Ces transfusions réduisent notamment le risque d’AVC. Cependant, les transfusions répétées peuvent entraîner une alloimmunisation érythrocytaire : le système immunitaire du malade se met à réagir contre….
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