La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui a révolutionné le traitement de l'infertilité. Elle permet la fécondation des ovules par les spermatozoïdes en dehors du corps de la femme, offrant ainsi une solution pour de nombreux couples confrontés à des difficultés de conception. Cet article explore en détail le fonctionnement de la FIV, ses différentes étapes, les traitements associés, et les informations importantes à connaître pour les couples envisageant cette option.
Introduction à la Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une procédure complexe qui implique plusieurs étapes, allant de la stimulation ovarienne à la culture embryonnaire en laboratoire, en passant par le transfert d'embryon dans l'utérus de la femme. Elle est souvent utilisée lorsque d'autres traitements de fertilité ont échoué ou en présence de certaines conditions médicales affectant la fertilité masculine ou féminine.
Étude Personnalisée de la Fertilité
À l'Instituto Bernabeu, une étude de fertilité est réalisée de manière personnalisée afin d'individualiser le traitement et d'optimiser ainsi son résultat. Chaque patiente est unique, c’est pour cela qu’à l’Instituto Bernabeu chaque traitement est individualisé. L’intention est de déterminer l’origine de la stérilité dans le couple et concevoir le traitement le plus approprié. Chez la femme, on explore le col utérin, l’endomètre, les altérations des trompes de Fallope et le patron des cycles menstruels. Le but final est de déterminer que la FIV est le procédé de choix pour traiter le problème de la stérilité et que le couple se trouve physiquement et psychologiquement prêt pour le commencer. Dans le cas contraire, les patients sont orientés vers d’autres traitements plus appropriés.
Évaluation du Couple
Une étude du couple est effectuée, incluant une évaluation de la qualité du sperme de l’homme.
Étapes Clés de la FIV
1. Stimulation Ovarienne
Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée). La stimulation ovarienne est une étape cruciale de la FIV. Elle vise à obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation.
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Procédure : La stimulation est réalisée par un traitement hormonal administré par injection, généralement de FSH (hormone folliculo-stimulante), parfois associée à de la LH (hormone lutéinisante). Ces injections sont sous-cutanées et doivent être renouvelées toutes les 24 heures environ. La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments du dossier de la patiente.
Médicaments Utilisés : Les injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, peuvent être administrées par une infirmière à domicile ou par la patiente elle-même. Une injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) peut également être utilisée.
Monitorage : La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux. Le monitorage permet de surveiller les effets du traitement hormonal sur les ovaires. Cet examen est indolore et dure environ dix minutes. Il est réalisé vessie vide, sans nécessité d’être à jeun.
Protocoles de Stimulation : Plusieurs protocoles peuvent être utilisés pour empêcher l’ovulation prématurée :
- Protocole « long agoniste » : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles du mois d’inscription, avec début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection.
- Protocole « court agoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent le mois d’inscription, avec début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
- Protocole « antagoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
2. Ponction Ovarienne (Prélèvement des Ovocytes)
Quand les ovocytes sont mûrs et ils ont obtenu le moment optimal, ils sont récoltés par une échographie vaginal, avec de la anesthésie locale et de la sédation douce ; c’est à dire, d’une façon totalement indolore. Pour récupérer les ovocytes, contenus dans les follicules matures, une intervention chirurgicale est nécessaire. Elle est réalisée dans un bloc opératoire, par guidage échographique par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale.
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Procédure : La ponction est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, sous anesthésie générale ou locale. Une aiguille est utilisée pour aspirer le liquide folliculaire contenant les ovocytes. La procédure dure quelques minutes et la plupart des femmes ne remarquent pas grand-chose, bien que cela puisse être un peu inconfortable.
Après la Ponction : Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation. La patiente restera à la clinique jusqu’à une heure après la procédure pour s’assurer qu’elle est à l’aise. Des douleurs et des saignements peuvent survenir le premier jour, mais cela devrait s’atténuer rapidement. En règle générale, la femme peut reprendre son activité le jour suivant l’extraction des ovules ou le transfert.
3. Recueil et Préparation du Sperme
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés.
4. Fécondation des Ovocytes
La fécondation in vitro (FIV) est une aide médicale à la procréation qui reproduit la fécondation en laboratoire. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
FIV Conventionnelle : Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C.
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ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
5. Culture Embryonnaire
Après leur fécondation, ils démarrent leur développement dans des couveuses avec un milieu de culture qui leur apporte tout ce qui est nécessaire pour leur développement. Leur croissance est évaluée de manière périodique car chez les êtres humains, tous les embryons n’atteignent pas le stade de blastocyte. Il faut tenir compte que tous les ovocytes fécondés n’évolueront pas en embryons viables.
Évaluation du Développement Embryonnaire : Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Culture Prolongée (Blastocyste) : Dans certaines situations, il peut être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction.
6. Transfert Embryonnaire
Une fois le stade de blastocyte atteint, on réalise le transfert embryonnaire, un point essentiel du traitement. Nous déposerons le milieu de culture qui contient l’embryon à l’intérieur de l’utérus. C’est un processus indolore et rapide.
Procédure : Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert. Il n’est pas indiqué de rester alité après le transfert embryon.
Nombre d’Embryons Transférés : Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec le médecin au préalable, ce choix est validé avec la patiente au moment du transfert. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons.
7. Congélation des Embryons (Cryoconservation)
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés.
- Procédure : Les embryons qui n’ont pas été transférés et que nous souhaitons garder, après leur vitrification, sont conservés. Après leur identification, ils sont placés exclusivement dans les réservoirs cryogéniques des laboratoires. Pour une sécurité totale, cet emplacement n’est pas partagé avec d’autres échantillons, ni avec d’autres patients, afin de les protéger d’une éventuelle contamination croisée ou d’altérations.
8. Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables.
9. Suivi Post-Transfert et Test de Grossesse
Après le transfert embryonnaire, il est indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. Après une FIV, un transfert d’embryon congelé ou une insémination intra utérine, il est possible de réaliser un test de grossesse sanguin (dosage de béta HCG) 15 jours après le geste.
Test de Grossesse Positif : Si le test de grossesse est positif, il faut continuer de prendre les médicaments prescrits et convenir d’un rendez-vous 14 jours après le résultat du test pour une échographie. Il est important de communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
Test de Grossesse Négatif : Si la grossesse n’est pas obtenue, l’équipe médicale évalue les causes et décide des étapes à suivre.
Variantes de la FIV
La FIV est un procédé extrêmement versatile. Les ovules employés peuvent provenir de la même patiente ou d’une donneuse d’ovules. De la même manière, le sperme peut provenir du partenaire ou d’un donateur de sperme. La technique a fait possible la gestation chez des femmes sans partenaire ou avec un partenaire du même sexe (ROPA).
FIV avec Don d'Ovocytes
Si les donneuses d’ovocytes doivent suivre un traitement pour stimuler la maturation et la production des œufs, les receveuses ont également un traitement hormonal à réaliser afin d’être prêtes à accueillir l’embryon au moment du transfert. Si la receveuse a besoin de suivre un traitement, c’est pour être en phase avec la donneuse. L’endomètre de la receveuse doit en effet être prêt à recevoir l’embryon qui se sera formé en laboratoire à partir des ovocytes de la donneuse et du sperme du conjoint (ou d’un donneur en cas de double don de gamètes).
- Traitement de la Receveuse : Le traitement est relativement simple. S’il est adapté à chaque femme par le médecin, notamment en matière de dosage, il est essentiellement à base d’œstradiol et souvent ingéré par voie orale. En amont, un anovulant permet aux femmes menstruées de bloquer leurs règles afin de se caler sur le cycle de la donneuse : il s’agit tout simplement d’une pilule contraceptive, renforcée par de la buséréline. Le traitement hormonal de la receveuse prend fin lorsque le test de grossesse est négatif.
FIV Douce (SOFT-FIV)
La FIV douce présente une alternative à la stimulation ovarienne conventionnelle. Le but est limiter le nombre d’ovules à obtenir et, de cette manière, réduire la charge du traitement chez la patiente et sans compromettre les options accumulées de gestation. Le SOFT-FIV précise beaucoup moins de médication et -contrairement à la stimulation classique-, presque toute elle n’est pas injectable. Le SOFT-FIV naît de l’inquiétude pour offrir des protocoles plus simples et sûrs.
Cycle Substitué ou Artificiel (Cryotransfert)
Habituellement, le transfert des embryons résultant du processus de fécondation in vitro a été effectué dans le même cycle de stimulation après le développement de l’embryon. Par conséquent, chez certaines patientes, il peut être indiqué de congeler les embryons et de reporter leur transfert à un cycle ultérieur (cryotransfert), une fois l’endomètre rétabli. Le cycle substitué ou « artificiel » consiste à réaliser le cryotransfert une fois que la réceptivité de l’endomètre a été optimisée par l’administration d’œstrogènes et de progestérone. Il est indiqué chez les patientes anovulatoires, avec des cycles irréguliers ou sans fonction ovarienne, bien qu’elle puisse également être appropriée chez certains patients normoovulatoires.
Risques et Effets Secondaires
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Hyperstimulation Ovarienne : Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Complications Chirurgicales : Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications telles qu’une infection ou une hémorragie.
Facteurs Influant sur le Succès de la FIV
Les statistiques indiquent des données globales qui ne peuvent pas être extrapolées à un cas concret, et il faut donc toujours penser au besoin d’individualiser le pronostic.
Âge de la Femme : Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge.
Qualité du Sperme et des Ovocytes : Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons existe.
Hygiène de Vie : La consommation de tabac dans le couple diminue le taux de réussite des traitements d’AMP mais entraîne également des échecs d’implantation et majore le risque de fausse couche. Il est donc important d’arrêter de fumer dès que possible. Le surpoids ou l’obésité diminuent les chances de réponse aux traitements et les chances de grossesse. Ils entrainent une augmentation du risque de fausses couches et d’autres complications durant la grossesse.
Aspects Financiers et Prise en Charge
Pour la FIV, les transferts d’embryons congelés (TEC), les inséminations intra-utérines (IIU), la préservation de la fertilité, la prise en charge est fixée à 100% par l’Assurance Maladie. Les traitements de stimulation d’AMP sont possibles jusqu’aux 43 ans de la femme (jour anniversaire). L’Assurance Maladie prend en charge 4 tentatives de fécondation in vitro quand elles sont indiquées par le centre d’AMP. L’assurance Maladie prend en charge 6 inséminations intra utérines quand elles sont indiquées par le centre d’AMP.
Conseils et Recommandations
Avant la Première FIV : Vous devez prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation.
Hygiène de Vie : Il est recommandé d’avoir une hygiène de vie la plus saine possible. Votre alimentation doit être équilibrée et vous devez pratiquer une activité physique régulière.
Prise d’Acide Folique : La prise d’acide folique est à poursuivre tout le long de la prise en charge et jusqu’à la fin du premier trimestre de grossesse.
Voyages : Il n’est pas contre-indiqué de voyager pendant un traitement de stimulation de l’ovulation sauf si l’équipe médicale vous signifie le contraire. Cependant, les vols longs courriers ne sont pas recommandés en raison du risque de phlébite. Les vols long-courriers (6 heures et plus) sont contre-indiqués dans les 4 semaines qui suivent la FIV.
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