L'utilisation de gels de prostaglandine est une méthode pharmacologique courante pour induire le travail. Cet article explore en détail les indications, les contre-indications et les considérations importantes liées à l'utilisation de ces gels dans le contexte de l'accouchement.
Introduction au Déclenchement du Travail
Lorsque le terme de la grossesse approche, le corps se prépare naturellement à l'accouchement. Le col utérin subit des modifications essentielles : il se raccourcit, se ramollit, change de position et s'ouvre. Cependant, dans certaines situations, ce processus ne se déclenche pas spontanément, rendant nécessaire une induction du travail. Le choix de la méthode d'induction dépend de l'état du col utérin. Si le col n'est pas encore mature, des méthodes de maturation cervicale sont utilisées, incluant des dispositifs mécaniques ou pharmacologiques comme le ballonnet ou le tampon, visant à provoquer des contractions, ramollir et ouvrir le col.
Le terme "déclenchement" est un terme générique, le terme médicalement exact étant plutôt "induction à l’accouchement", un processus global qui implique à la fois la maturation du col et le déclenchement.
Qu'est-ce que le Gel de Prostaglandine?
Le gel de prostaglandine est une option pharmacologique pour la maturation cervicale. Le tampon PropessⓇ, par exemple, est un dispositif intra-vaginal contenant des prostaglandines, des hormones qui stimulent les contractions en aidant le muscle utérin à se contracter. Elles agissent également localement sur le col, le ramollissant et favorisant son ouverture. Ce type de tampon est utilisé à partir de 37 semaines d'aménorrhée et est inséré au fond du vagin pour une durée maximale de 24 heures par un professionnel de santé.
La dinoprostone gel est contenue dans une seringue, accompagnée d'un cathéter : son administration doit se faire en intracervical strict.
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Alternatives aux Gels de Prostaglandine
Plusieurs alternatives existent pour la maturation cervicale, incluant :
- Misoprostol par voie orale: Un médicament contenant également de la prostaglandine.
- Ballonnet: Un dispositif mécanique inséré au-dessus du col, gonflé avec de l'eau pour exercer une pression douce.
- Décollement des membranes: Une méthode manuelle consistant à séparer les membranes de la poche des eaux du col pour libérer des hormones favorisant les contractions.
Indications du Gel de Prostaglandine
L'utilisation du gel de prostaglandine est envisagée dans plusieurs situations :
- Dépassement du terme: Lorsque la grossesse dépasse 41 semaines d'aménorrhée et que le col est favorable.
- Rupture prématurée des membranes: Si la poche des eaux se rompt avant le début du travail et que le col n'est pas favorable. Dans ce cas, le gel intravaginal PROSTINE E2 1 mg ou 2 mg peut être utilisé lorsque les caractéristiques du col utérin sont défavorables.
- Indications médicales maternelles ou fœtales: Lorsqu'il existe un risque pour la mère ou le fœtus justifiant un accouchement anticipé.
- Antécédent d’accouchement rapide: Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable.
- Demande maternelle: À partir de 39 semaines, si le col est favorable et après information complète sur les modalités et les risques.
La dinoprostone ne doit être utilisée que lorsque l'induction du travail est cliniquement indiquée.
Contre-indications du Gel de Prostaglandine
Bien que les gels de prostaglandine soient efficaces, certaines contre-indications doivent être prises en compte :
- Antécédents de césarienne: Les prostaglandines peuvent augmenter le risque de rupture utérine et sont généralement déconseillées.
- Contre-indications générales: Antécédents cardiovasculaires, glaucome, pression intra-oculaire élevée, asthme, troubles rénaux ou hépatiques graves.
- Fragilité utérine: Due à un utérus cicatriciel, une grande multiparité, des antécédents de travail difficile ou d'accouchement traumatique.
- Grossesse multiple: PROPESS doit être utilisé avec précaution en cas de grossesse multiple.
- Hypertonie utérine: Risque d'hypertonie utérine durable, pouvant aller jusqu'à la rupture.
- Allergie connue à la dinoprostone ou à l'un des excipients.
- Présentation non céphalique.
- Souffrance fœtale avant l'administration du médicament.
- Placenta praevia ou saignement vaginal inexpliqué pendant la grossesse.
- Infections génitales basses actives (par exemple, herpès).
- Maladies inflammatoires pelviennes aiguës.
Procédure et Surveillance
L'administration du gel de prostaglandine nécessite une surveillance rigoureuse :
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- Monitorage continu: Surveillance électronique de l'activité utérine et de la fréquence cardiaque fœtale. En cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures.
- Évaluation de l'activité utérine: Surveillance de la contractilité utérine pour détecter toute anomalie (hypertonie ou hypercontractilité).
- Surveillance maternelle: Contrôle des fonctions cardiaques, respiratoires, circulatoires et de la température maternelle.
- Examen du col: Évaluation régulière de l'état du col utérin.
Effets Secondaires Potentiels
Comme tout médicament, le gel de prostaglandine peut entraîner des effets secondaires :
- Pour la mère: Contractions utérines excessives, nausées, vomissements, diarrhées, fièvre, chute de la pression artérielle. Des accidents cardio-vasculaires graves, potentiellement mortels, (infarctus du myocarde et/ou fibrillation ventriculaire) ont été rapportés avec des prostaglandines et analogues de prostaglandines injectables.
- Pour le fœtus: Anomalies du rythme cardiaque fœtal, souffrance fœtale, risque de césarienne en urgence. Des cas de mort fœtale, mortinatalité, mort néonatale ont été rapportés après application de la dinoprostone, en particulier suite à la survenue d'événements graves tels qu'une rupture utérine (voir rubriques 4.2, 4.3 et 4.4).
Interactions Médicamenteuses
Il est crucial de considérer les interactions médicamenteuses potentielles :
- Ocytocine: Les prostaglandines potentialisent les effets de l'ocytocine. L'utilisation concomitante est déconseillée, et l'administration séquentielle doit être prudente, avec un intervalle d'au moins 6 heures entre les deux.
- Autres agents ocytociques: L'utilisation concomitante avec d'autres agents ocytociques n'est pas recommandée.
Utilisation en Cas de Rupture Prématurée des Membranes
En cas de rupture prématurée des membranes, le gel intravaginal PROSTINE E2 1 mg ou 2 mg peut être utilisé lorsque les caractéristiques du col utérin sont défavorables. Cependant, l'utilisation de PROPESS doit être prudente dans ce cas, car les données sont limitées.
Facteurs de Risque et Précautions Supplémentaires
Certaines patientes présentent un risque accru de complications :
- Femmes âgées de 35 ans ou plus.
- Femmes ayant des complications durant leur grossesse (diabète gestationnel, hypertension artérielle, hypothyroïdie).
- Grossesses dépassant 40 semaines.
Ces femmes ont un risque plus élevé de développer une Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD). Une attention particulière doit être portée aux signes de CIVD (fibrinolyse).
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Gestion des Effets Indésirables
En cas d'effets indésirables, des mesures doivent être prises :
- Hypertonie utérine: Retrait du tampon ou du gel, administration de tocolytiques si nécessaire.
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal: Prise en charge pour assurer le bien-être du fœtus et de la mère.
- Il est conseillé dans ce cas d'évacuer le gel du cul sac vaginal postérieur et de mettre la patiente en position latérale semi-assise.
Efficacité du Gel de Prostaglandine
Dans la majorité des cas, le gel de prostaglandine est efficace pour provoquer des contractions et préparer le col. Une patiente sur deux entre en travail dans les 24 heures suivant la pose du tampon. Cependant, l'efficacité peut varier en fonction de la réactivité individuelle aux hormones.
Les différentes études montrent que les trois méthodes de maturation du col, à savoir, le tampon, le ballonnet et l’administration de misoprostol par voie orale, enregistrent une efficacité quasi similaire. Ce qui va jouer sur le choix d’une méthode ou d’une autre c’est la contre-indication de l’une d’entre elles pour des raisons médicales.
Que Faire en Cas d'Inefficacité?
Si le gel de prostaglandine est inefficace, d'autres méthodes de maturation ou d'induction peuvent être envisagées, en tenant compte des contre-indications et de l'état de la patiente.
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