L'infertilité féminine peut avoir diverses origines, et les causes tubaires représentent une part importante, environ 25%, souvent dues à des infections. Lorsque les trompes de Fallope sont altérées ou obstruées, la rencontre entre les spermatozoïdes et l'ovocyte est compromise. La fécondation in vitro (FIV) est une solution de choix pour de nombreuses femmes confrontées à ce problème. Cet article explore en détail les causes, les diagnostics et les traitements de l'infertilité liée aux trompes bouchées, en mettant l'accent sur la FIV.
Rôle Essentiel des Trompes de Fallope
Les trompes de Fallope sont des conduits reliant l'utérus aux ovaires. Après un rapport sexuel, les spermatozoïdes migrent vers l'utérus puis dans les trompes pour rencontrer l'ovocyte. La fécondation a lieu dans l'extrémité distale de la trompe. Le revêtement interne des trompes est recouvert de cils qui aident l'embryon à redescendre dans la cavité utérine en 5 à 7 jours, préparant ainsi l'utérus à l'implantation. Si une trompe est endommagée et ne permet qu'un passage étroit, la fécondation peut se produire, mais le risque que l'embryon reste bloqué dans la trompe est élevé, augmentant le risque de grossesse extra-utérine.
Causes des Trompes Bouchées
Plusieurs facteurs peuvent entraîner une obstruction des trompes de Fallope, entravant ainsi la fertilité féminine.
Infections Sexuellement Transmissibles (IST)
L'infertilité tubaire d'origine infectieuse est souvent liée aux IST. Les infections les plus fréquemment impliquées sont le chlamydia (80% des cas), le mycoplasme et le gonocoque. Les salpingites, en particulier celles causées par le chlamydia, sont fréquentes et peuvent être asymptomatiques, entraînant une infertilité tubaire.
Endométriose
L'endométriose peut affecter les trompes et les obstruer par un mécanisme endo-tubaire. L'endométriose survient lorsque le tissu endométrial, qui se trouve normalement à l'intérieur de l'utérus, se développe à l'extérieur de l'utérus, généralement dans le bassin, mais parfois aussi dans d'autres parties du corps. Ces plaques de tissu endométrial réagissent aux hormones et produisent donc chaque mois un petit saignement partout où se trouvent les cellules endométriales. Les adhérences créées dans le bassin peuvent obstruer les trompes de l’extérieur ou provoquer une obstruction à l’intérieur des trompes de Fallope car les deux côtés son collés.
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Maladie Inflammatoire Pelvienne (MIP)
La maladie inflammatoire pelvienne (MIP) est une infection bactérienne de transmission sexuelle qui n'est pas traitée correctement. Elle peut provoquer des douleurs menstruelles ou pendant les rapports sexuels, un flux vaginal abondant avec une odeur désagréable, et une sensation de brûlure lors de la miction.
Fibromes Utérins
Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes de la paroi de l'utérus qui, lorsqu'elles se développent près de la sortie de la trompe, peuvent provoquer son obstruction complète ou partielle.
Chirurgies Abdominales
Les chirurgies abdominales, qu'elles aient lieu sur la trompe ou au niveau de zones adjacentes (en raison d'adhérences), peuvent endommager les trompes de Fallope.
Autres Causes
Un blocage peut survenir après une fausse couche, une interruption de grossesse ou une césarienne.
Diagnostic des Trompes Bouchées
Plusieurs examens permettent de diagnostiquer une obstruction des trompes de Fallope.
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Échographie
La première étape consiste souvent en une échographie pour évaluer l'état général des organes reproducteurs.
Hystérosalpingographie (HSG)
L'hystérosalpingographie consiste à injecter un produit de contraste au niveau du col utérin. Ce produit suit le trajet des spermatozoïdes et permet de visualiser la cavité utérine et les trompes. Cela permet de détecter des anomalies de la cavité utérine (malformations, polypes, synéchies) et de la perméabilité tubaire (hydrosalpinx, obstruction proximale).
Cœlioscopie
La cœlioscopie est une intervention chirurgicale qui permet de diagnostiquer avec précision la nature des altérations des trompes et, dans certains cas, de les réparer. Elle est à la fois diagnostique et thérapeutique. Lors d’une cœlioscopie diagnostique, le chirurgien injecte un produit de couleur bleue par les voies naturelles, dans l’utérus.
Salpingographie Sélective
Cet examen consiste à introduire par le col utérin un cathéter très fin et de le placer au niveau de l’orifice de la trompe ; on injecte ainsi le liquide de contraste directement dans la trompe. Si l’obstacle se confirme, il est possible de tenter une désobstruction en poussant doucement le cathéter dans la trompe. L’expérience montre que la ou les trompes apparemment bouchées ne le sont pas dans la majorité des cas.
Traitements des Trompes Bouchées
Le traitement des trompes bouchées dépend de la nature et de la localisation de l'obstruction.
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Chirurgie Réparatrice
Lorsque l'atteinte de la trompe est distale, il est possible de la réparer par salpingoplastie et d'enlever les adhérences autour des trompes (adhésiolyse). En cas d'atteinte proximale, le traitement chirurgical est parfois impossible.
Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV est l'indication de choix dans le traitement des infertilités tubaires et représente environ 25% des FIV en France. Elle permet de contourner les trompes obstruées en réalisant la fécondation en laboratoire.
Processus de la FIV
- Stimulation Ovarienne : La femme reçoit un traitement hormonal par injection pour stimuler le développement simultané de plusieurs follicules et permettre le prélèvement d'ovocytes avant l'ovulation. Ce traitement est surveillé par échographies et dosages hormonaux.
- Ponction Ovarienne : Lorsque les follicules sont matures, le déclenchement de l'ovulation est réalisé. La ponction ovarienne, effectuée par voie vaginale sous contrôle échographique et sous anesthésie ou analgésie, permet de recueillir les liquides folliculaires contenant les ovocytes.
- Recueil et Préparation du Sperme : Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire et préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés peuvent être utilisés.
- Fécondation In Vitro : Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37°C. Un seul spermatozoïde fécondera l'ovocyte. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes), où un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
- Culture Embryonnaire : Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux (pronuclei). Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
- Transfert Embryonnaire : Les embryons sont transférés dans l'utérus deux à trois jours après la ponction. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore réalisé au moyen d'un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l'utérus.
- Congélation des Embryons Surnuméraires : Si le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons non transférés, dits « surnuméraires », peuvent être congelés pour une utilisation ultérieure.
Taux de Grossesse
Les taux de grossesse par FIV sont de 25% à 30% par tentative.
Complications Possibles
Malgré toutes les précautions mises en place, des complications peuvent survenir en cours de traitement. Des effets indésirables peuvent inclure un poids de naissance inférieur à la normale et des naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. La ponction ovarienne peut entraîner des complications telles que des saignements ou des infections. L'hyperstimulation ovarienne peut se manifester par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et une diarrhée. Exceptionnellement, elle peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Alternatives à la Chirurgie et à la FIV
Salpingographie Sélective et Cathétérisme Tubaire
La salpingographie sélective et le cathétérisme tubaire peuvent rétablir la perméabilité tubaire dans de nombreux cas. Des études montrent que la salpingographie sélective rétablit une perméabilité tubaire bilatérale chez 75% et unilatérale chez 87,5% des femmes ayant les deux trompes bouchées, et une perméabilité bilatérale chez 88% de celles qui montraient une obstruction unilatérale.
Importance d'un Diagnostic Précis
Il est crucial de poser un diagnostic précis de l'obstruction tubaire, car il oriente vers des procédures relativement lourdes et invasives comme la cœlioscopie ou la FIV. L'hystérographie peut parfois donner de faux positifs, indiquant une obstruction alors que la trompe n'est pas réellement bouchée. Un spasme de la trompe, un encombrement de sécrétions ou une pression de liquide insuffisante peuvent fausser les résultats.
Facteurs à Considérer Avant de Choisir un Traitement
Plusieurs facteurs doivent être pris en compte avant de choisir un traitement pour les trompes bouchées.
Cause de l'Obstruction
La cause de l'obstruction peut affecter le pronostic. Par exemple, l'endométriose peut obstruer une trompe mais aussi affecter la qualité des ovocytes, tandis qu'un fibrome n'affectera pas la qualité des ovocytes. Une infection peut réduire les chances d'implantation de l'embryon.
Âge de la Patiente
L'âge de la patiente est un facteur important. Une patiente à la fin de la trentaine ou au début de la quarantaine ne voudra peut-être pas retarder le traitement de fertilité pour une chirurgie.
Chances de Succès du Traitement
Les chances de succès de chaque traitement doivent être évaluées. Par exemple, la microchirurgie des trompes de Fallope peut retirer une obstruction, mais les cils à l'intérieur de la trompe peuvent ne plus fonctionner correctement.
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