Introduction
La fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) après une péridurale est une complication rare mais potentiellement invalidante. Elle survient lorsque l'aiguille utilisée pour l'administration de l'anesthésie perfore la dure-mère, la membrane protectrice entourant la moelle épinière et contenant le LCR. Cette perforation entraîne une fuite de LCR, diminuant la pression intracrânienne et provoquant divers symptômes, dont le plus fréquent est la céphalée posturale. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de cette condition, en abordant ses causes, ses symptômes, son diagnostic et ses options de traitement.
Causes de la fuite de LCR post-péridurale
Toute brèche méningée peut entraîner une fuite de LCR, mais toutes les brèches méningées ne sont pas responsables d’un syndrome post-ponction. La cause la plus fréquente de fuite de LCR après une péridurale est la perforation accidentelle de la dure-mère lors de l'insertion de l'aiguille. Le risque de brèche méningée suite à une péridurale est inférieur à 2 %. Cette perforation peut survenir en raison de plusieurs facteurs :
- Expérience du praticien: Les anesthésistes moins expérimentés peuvent être plus susceptibles de perforer la dure-mère.
- Anatomie du patient: Certaines patientes peuvent avoir une dure-mère plus fine ou une anatomie spinale plus complexe, augmentant le risque de perforation.
- Type d'aiguille: L'utilisation d'aiguilles à pointe coupante (traumatiques) augmente le risque de perforation par rapport aux aiguilles à pointe atraumatique.
Il est important de noter que des fuites de LCR peuvent également survenir après une ponction lombaire.
Symptômes de la fuite de LCR post-péridurale
Le symptôme le plus caractéristique d'une fuite de LCR après une péridurale est la céphalée posturale, également appelée céphalée post-ponction durale (CPPD) ou CsBM. La CsBM est posturale ou positionnelle. La céphalée apyrétique, inexistante, calmée ou améliorée par le décubitus dorsal, est déclenchée ou exacerbée lors du passage en orthostatisme (position assise ou debout). Le délai d’apparition ou d’aggravation de la céphalée lors du changement de position est variable, immédiat avec une céphalée explosive, lentement progressive sur plusieurs minutes ou quelques heures, atteignant son paroxysme dans quelques cas en fin de journée. L’absence de caractère postural ou sa disparition doivent faire discuter une autre étiologie, sans pour autant éliminer celui de céphalée par hypotension du LCR.
Cette céphalée est généralement décrite comme :
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- Positionnelle: Aggravée en position assise ou debout et soulagée en position couchée. Privilégier la position horizontale permet un écoulement plus faible du liquide céphalo-rachidien et donc limite la douleur.
- Sévère: Souvent intense et invalidante.
- Localisation: Frontale, occipitale ou généralisée. La céphalée irradie du front à l’arrière de la tête, jusque dans le haut du dos en passant par la nuque.
Outre la céphalée, d'autres symptômes peuvent accompagner une fuite de LCR, notamment :
- Nausées et vomissements: Fréquents en raison de la diminution de la pression intracrânienne.
- Raideur de la nuque: Peut être confondue avec une méningite.
- Acouphènes: Sifflements ou bourdonnements dans les oreilles.
- Troubles auditifs: Hypoacousie uni- ou bilatérale, hypercacousie, distorsion des sons.
- Vertiges: Sensation de rotation ou de déséquilibre.
- Troubles visuels: Flou visuel, diplopie (vision double), photophobie (sensibilité à la lumière).
- Douleur lombaire: Au site de la ponction.
- Douleur radiculaire: Douleur irradiant dans les jambes.
- Paralysie des nerfs crâniens: Atteinte du VI (n.abducens) la plus fréquente après celle de l’audition, se traduisant par une diplopie horizontale avec strabisme. L’atteinte du III (n.oculomoteur commun) et du IV (n.pathétique) est possible de façon isolée ou combinée.
Il est important de noter que tous les patients ne présentent pas tous ces symptômes, et la gravité des symptômes peut varier considérablement.
Diagnostic de la fuite de LCR post-péridurale
Le diagnostic de la fuite de LCR post-péridurale repose principalement sur l'histoire clinique et l'examen physique du patient. Si les symptômes suggèrent une fuite de LCR, plusieurs examens complémentaires peuvent être réalisés pour confirmer le diagnostic et localiser la fuite :
- Ponction lombaire: Mesure de la pression du LCR, qui est généralement basse en cas de fuite.
- IRM cérébrale et médullaire: Recherche de signes indirects de fuite de LCR, tels que des collections liquidiennes sous-durales, un engorgement des structures veineuses, un rehaussement des méninges à l’injection de gadolinium et un déplacement du parenchyme cérébral vers le bas. L’IRM vertébro-médullaire doit explorer l’ensemble du rachis en utilisant des séquences T2 hautes résolutions, et des séquences 3D.
- Myélographie: Injection de produit de contraste dans l'espace subarachnoïdien suivie d'une radiographie ou d'un scanner pour visualiser la fuite. La réalisation d’une myélographie, que ce soit une myélographie dynamique conventionnelle, une myélographie digitale en soustraction, ou mieux un myéloscanner dynamique permet d’identifier le site de la fistule après injection intrathécale de produit de contraste iodé combiné à une position adaptée du patient : position ventrale pour les fistules de type 1, latérale pour les fistules de type 2. Le scanner post-myélographie permet de déterminer les causes disco-vertébrales et parfois d’identifier le niveau de la fuite. Pour identifier les fistules de type 3, la myélographie digitale de soustraction est l’examen dédié. L’acquisition des images durant l’inspiration en augmente leur visibilité.
- Myéloscanner dynamique: Technique plus récente et plus sensible que la myélographie conventionnelle pour localiser les fuites.
Traitement de la fuite de LCR post-péridurale
Le traitement de la fuite de LCR post-péridurale dépend de la gravité des symptômes et de la présence ou non d'une fuite active.
Traitement conservateur
Dans de nombreux cas, la fuite de LCR se résout spontanément en quelques jours ou quelques semaines. Pour soulager les symptômes, on conseille aux patientes de privilégier la position allongée, de bien s’hydrater (au moins deux litres par jour) et de prendre des antalgiques, comme le paracétamol ou l'ibuprofène. La codéine, adjuvant au paracétamol, est peu conseillée car ses effets secondaires (nausées, vomissements) majorent le malaise du patient et compliquent le diagnostic. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont efficaces comme antalgiques, sans aucune efficacité sur la cause.
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Blood patch
Si les symptômes persistent malgré le traitement conservateur, un blood patch est généralement recommandé. Le blood-patch est le seul traitement causal de la fuite de LCR. Le blood-patch est indiqué dans le traitement des céphalées secondaires à une hypotension du LCR traumatique ou spontanée. Il s'agit d'une procédure consistant à injecter le propre sang du patient dans l'espace épidural, au niveau de la ponction lombaire ou de la péridurale.
Le blood-patch agit par deux mécanismes différents, complémentaires et décalés dans le temps. L’injection de sang autologue dans l’espace péridural entraîne une augmentation de pression péridurale lombaire, supérieure à 80 cmH2O pour un volume de 20 ml. Cette augmentation de pression lombaire entraîne le déplacement céphalique d’un certain volume de LCR, qui tend à normaliser le volume et la pression du LCR intracrânien et ventriculaire. Cet effet est persistant après injection de sang autologue, puisque 15 minutes après un blood-patch de 15 ml, le gain de pression est encore 70 % des valeurs maximales enregistrées. L’augmentation de la pression péridurale lombaire réduit ou arrête la fuite de LCR. Ces modifications des pressions entraînent des modifications immédiates de l’hémodynamique intracrânienne, comme montré chez l’animal, et mesurable sur l’hémodynamique de la veine ophtalmique et sur le diamètre de la gaine du nerf optique chez l’homme.
Le blood-patch est réalisé au bloc opératoire, dans les mêmes conditions qu’une anesthésie péridurale. A partir d’une étude en IRM sur 5 brèches traumatiques montrant que l’extension du sang à partir du point de ponction lombaire est plus céphalique que caudale, il est proposé de pratiquer le blood-patch au même niveau, voire un niveau en dessous de la brèche. Chez les patients souffrant d’hypotension spontanée, une IRM peut mettre en évidence la fuite de LCR ou un méningocèle. Si la brèche n’est pas localisée, le blood-patch lombaire est recommandé en première intention. soit injecter un volume prédéterminé, 20ml habituellement, soit privilégier un critère précis, comme l’apparition d’une tension ou douleur lombaire, par exemple.
Après les résultats des premières publications rapportant des taux de succès entre 95 et 98%, les études actuelles montrent des taux de succès plus faibles, de 65 à 90 %. Une série de 504 blood-patchs, essentiellement des parturientes, rapporte 388 succès complets et 100 succès partiels, pour 36 échecs (7%). Une série de 186 blood-patchs pour des ponctionslombaires médicales, rapporte 90 % de succès définitif, 8,5 % de succès partiels et 1,5 % d’échecs.
Un décubitus dorsal strict de 2 heures améliore l'efficacité du blood-patch.
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Chirurgie
Dans de rares cas, lorsque le blood patch échoue ou que la fuite est importante et localisée, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour réparer la brèche méningée.
Prévention de la fuite de LCR post-péridurale
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir une fuite de LCR après une péridurale, certaines mesures peuvent contribuer à réduire le risque :
- Utilisation d'aiguilles atraumatiques: Ces aiguilles réduisent le risque de perforation de la dure-mère.
- Technique d'insertion méticuleuse: Une insertion lente et précise de l'aiguille peut minimiser le risque de perforation.
- Hydratation adéquate: Une bonne hydratation avant et après la péridurale peut aider à maintenir la pression du LCR.
Hydrocéphalie : Une complication potentielle (Information supplémentaire)
Il est important de noter que, bien que rare, une fuite de LCR non traitée peut potentiellement conduire à une hydrocéphalie. L’hydrocéphalie est une accumulation de liquide céphalo-rachidien (LCR) dans la boîte crânienne, à l’intérieur du cerveau. Cette accumulation augmente dans la majorité des cas la pression intracrânienne et peut entrainer différents symptômes. Plusieurs signes peuvent s’observer selon les différentes causes d’hydrocéphalie (troubles de la marche, troubles sphinctériens, troubles cognitifs, céphalées…). Le traitement est choisi selon le type d’hydrocéphalie et des symptômes révélateurs. La ponction lombaire pour traiter l’hydrocéphalie permet d’enlever du LCR pour réduire la pression dans l'espace situé autour de la moelle épinière. L'intervention complète dure entre 15 à 30 minutes, elle peut être réalisée sous anesthésie locale si l’examen angoisse le patient. Le patient est couché sur le côté, les genoux repliés sur le thorax et le menton rentré vers l'intérieur. Cette position permet d’élargir l’espace pour insérer plus facilement l’aiguille à ponction. Après 4h de repos, le patient peut retourner à son domicile. Cette intervention est destinée à éliminer le surplus de LCR de façon durable. Le chirurgien introduit un petit cathéter dit « proximal » dans le ventricule cérébral. Celui-ci est attaché à un « corps de valve » qui contrôle le flux de LCR dans la dérivation.
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