Les forceps sont des instruments obstétriques métalliques en forme de pinces utilisés pour faciliter l'expulsion du fœtus lors d'un accouchement par voie basse. Cet article vise à fournir une information complète sur les forceps, leur historique, leur utilisation, les indications et les risques associés.
Historique et Définition des Forceps
Le terme "forceps" vient du latin et signifie "pinces". Les premiers forceps ont été développés au XVIIe siècle par les frères Chamberlen, avec l'objectif d'aider le fœtus à naître. Cependant, à cette époque, l'utilisation de pinces métalliques était souvent incompatible avec la survie du bébé.
Depuis la fin du XVIIIe siècle, de nombreuses améliorations ont été apportées aux forceps, notamment :
- La courbure pelvienne, ajoutée par Levret et reprise par Smellie.
- L'addition d'un tracteur, notamment par Tarnier.
- L'évolution du forceps croisé en forceps avec branches parallèles.
- Des branches convergentes.
- Des manches de longueur variable.
Il existe aujourd'hui plusieurs types de forceps, notamment les forceps à branches croisées et les forceps à branches convergentes. Ces instruments permettent de saisir la tête du fœtus pour faciliter l'expulsion, sans la comprimer. Les deux branches sont introduites séparément, puis articulées pour exercer une traction adéquate afin d'aider la progression et l'expulsion du bébé.
Utilisation des Forceps
En France, les instruments d'extraction (forceps, ventouse, spatules) sont utilisés dans environ 12,3 % des accouchements, un chiffre supérieur à la médiane européenne de 6,1 %. Bien qu'ils aient été initialement utilisés dans les accouchements difficiles, ils servent aujourd'hui à faciliter le dégagement de la tête et l'expulsion du bébé.
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Quand Utilise-t-on les Forceps ?
Les forceps sont utilisés en fin d'accouchement pour écarter les parois vaginales et accélérer la naissance. L'indication principale est liée aux difficultés de l'enfant à sortir, lorsqu'il est déjà bien engagé dans le bassin de la mère. Les situations typiques incluent :
- Un accouchement qui prend plus de temps que prévu avec des efforts expulsifs inefficaces.
- Des contractions devenues inefficaces au moment de l'expulsion.
- Certaines naissances prématurées.
- Une fatigue maternelle ou du bébé avec anomalies du rythme cardiaque fœtal et/ou suspicion de souffrance fœtale.
- Une pathologie maternelle nécessitant d'abréger la période des efforts expulsifs.
Conditions Nécessaires et Contre-Indications
Pour utiliser les forceps, certaines conditions doivent être réunies :
- Rupture de la poche des eaux.
- Dilatation complète à 10 cm.
- Engagement de la tête du bébé dans le bassin.
Les contre-indications incluent :
- Absence de contractions.
- Examen radiologique du bassin de la mère défavorable à un accouchement par voie basse.
Technique d'Utilisation des Forceps
L'utilisation des forceps est effectuée par un médecin obstétricien sous anesthésie, généralement péridurale. Chaque cuillère est lubrifiée puis introduite dans le vagin et positionnée symétriquement de chaque côté de la tête du bébé. Les deux cuillères sont ensuite reliées pour former une pince. Le médecin exerce alors des mouvements de traction synchronisés avec les contractions et les poussées maternelles. Une fois la tête suffisamment descendue, les forceps sont retirés et l'accouchement se poursuit normalement. L'épisiotomie, bien que souvent pratiquée, n'est pas systématique.
Complications Possibles
Bien que l'utilisation des forceps ne soit généralement pas douloureuse et ne présente pas de risques particuliers, des complications peuvent survenir en cas de mauvaise utilisation.
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Complications pour la Mère
Les complications possibles pour la mère incluent :
- Déchirures vaginales.
- Déchirures cervicales (rares).
- Déchirures vulvo-périnéales.
- Déchirures utérines (exceptionnelles).
- Déchirures tissulaires des espaces péri-génitaux.
- Apparition d'hématomes (pouvant être différée).
- Incontinence urinaire et/ou anale (complications secondaires, tardives).
Une étude a montré que chez les primipares ayant besoin d'une assistance instrumentale, l'épisiotomie peut constituer un facteur protecteur contre le risque de déchirure du périnée et d'incontinence.
Complications pour l'Enfant
Les complications possibles pour l'enfant incluent :
- Hématome du cuir chevelu ou facial (disparaissant en quelques jours).
- Blessures cutanées.
- Lésions neurologiques intracérébrales.
- Lésions osseuses du crâne.
- Paralysie des nerfs crâniens.
- Atteinte de l'œil.
Il est crucial que l'opérateur glisse les cuillères le long du crâne fœtal avec précision pour éviter les lésions de la tête et du visage de l'enfant.
Indications Spécifiques des Forceps
Les forceps sont indiqués dans plusieurs situations nécessitant une extraction fœtale en urgence. Ces indications peuvent être classées en raisons fœtales et raisons maternelles.
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Raisons Fœtales
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal : Détection d'anomalies par cardiotocographie suggérant une hypoxie fœtale ou des signaux électrocardiographiques indiquant une acidose.
- Procidence du cordon : Présence du cordon devant la tête engagée, avec une extraction instrumentale semblant facilement réalisable.
Dans ces cas, l'objectif est de terminer rapidement l'accouchement pour préserver le pronostic vital de l'enfant, en optant pour une extraction par voie basse instrumentale jugée plus rapide et facile qu'une césarienne.
Raisons Maternelles
- Non-progression de la présentation : Absence de descente de la tête fœtale après 30 minutes d'efforts expulsifs réguliers et bien menés.
- Fatigue maternelle intense : Épuisement de la mère avec efforts expulsifs insuffisants.
- Contre-indication aux efforts expulsifs maternels : Situations médicales interdisant les poussées.
- Rétention de tête dernière : Difficultés à extraire la tête lors d'un accouchement en siège.
- Difficultés d'extraction fœtale lors d'une césarienne : Situations où l'extraction est compliquée par une hypertonie utérine ou une rétention de tête dernière au niveau de l'hystérotomie.
- Utérus cicatriciel : Nécessité d'éviter des contractions expulsives trop prolongées et/ou intenses en raison d'interventions chirurgicales antérieures.
- Maladies maternelles : Cardiopathies, pneumopathies, ou autres conditions nécessitant d'abréger les efforts expulsifs.
Dans ces situations, l'utilisation des forceps vise à soulager la mère et à minimiser les risques associés à la poursuite de l'accouchement par voie naturelle sans assistance.
Alternatives aux Forceps : Ventouse et Spatules
Outre les forceps, d'autres instruments peuvent être utilisés pour assister l'accouchement, notamment la ventouse et les spatules.
Ventouse Obstétricale
La ventouse est un instrument qui se fixe sur le sommet de la tête du bébé par succion, aidant ainsi à l'extraction. Elle est souvent privilégiée car considérée comme moins traumatique que les forceps, réduisant le risque de blessures faciales chez l'enfant. La ventouse est choisie lorsque le gynécologue doit réaliser une traction douce et doit être positionnée au sommet du crâne du bébé.
Spatules
Les spatules, également appelées "cuillères", sont des instruments de propulsion utilisés pour aider le bébé à progresser dans le vagin. Elles sont employées principalement pour faciliter la descente du bébé sans exercer de traction directe.
Le choix entre forceps, ventouse et spatules dépend de l'indication spécifique, des habitudes du médecin et de la nécessité d'effectuer une traction ou d'orienter la tête du bébé.
Proportion Actuelle des Accouchements avec Forceps
Le taux de césariennes dépasse 15 à 20 % des naissances dans les pays industrialisés. La ventouse a vu son utilisation augmenter, en particulier dans les pays anglo-saxons, en raison de sa facilité d'utilisation et de son moindre risque de lésions des voies génitales maternelles. En France, les accouchements instrumentaux représentent environ 12,4 % des accouchements, la ventouse étant l'instrument le plus utilisé depuis 2010.
Accouchement Dystocique et Assistance Instrumentale
Un accouchement est dit "dystocique" lorsque des complications surviennent, nécessitant une intervention médicale. L'assistance instrumentale est envisagée lorsque la mère est trop fatiguée pour pousser, ou lorsque l'enfant traverse difficilement le pelvis et le canal vaginal.
L'utilisation de la ventouse ou des forceps permet souvent d'éviter une césarienne, tout en assurant une naissance rapide et sécurisée.
Anesthésie et Analgésie
L'extraction instrumentale est généralement réalisée sous analgésie péridurale. En cas d'urgence ou d'absence de péridurale, elle peut être pratiquée sous anesthésie locale (bloc nerveux honteux) ou avec du MEOPA (mélange d'oxygène et de protoxyde d'azote).
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